Холера — острая кишечная инфекция, сопровождающаяся поражением желудочно-кишечного тракта, интоксикацией, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием и расстройством сердечно-сосудистой деятельности. Холера относится к группе особо опасных инфекций.
Возбудитель холеры (Vibrio cholerae asiaticae) был открыт Робертом Кохом во время эпидемии холеры в Египте в 1883 г. В 1906 г. Готшлих выделил вибрион Эль-Тор, сходный с вибрионом Коха. Этиологическую роль его при холере долгое время подвергали сомнению, и лишь в 1962 г. по решению XV Ассамблеи ВОЗ вибрион Эль-Тор был также признан возбудителем холеры.
Холерные вибрионы относятся к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. Помимо холерных, этот род включает большое количество вибрионов, широко распространенных в природе. Они встречаются в воде рек, кишечнике человека, теплокровных и холоднокровных животных, близки к холерному вибриону по ряду морфологических, культуральных и биохимических свойств. Некоторые из них способны вызывать различные патологические процессы. Особое место занимают так называемые НАГ-вибрионы (неагглютинирующиеся), являющиеся причиной холероподобных и диарейных заболеваний человека. Вопрос об определении их систематического положения остается открытым. Существует мнение, что они могут трансформироваться в холерные вибрионы — классический и Эль-Тор.
Морфология и биологические свойства. Холерный вибрион представляет собой грамотрицательную слегка изогнутую палочку размером в среднем 0,3x3 мкм, с одним жгутиком на конце благодаря которому он отличается большой подвижностью. Характеризуется значительным полиморфизмом: может иметь форму нитей, кокков, палочек. В исследуемом материале, вибрионы часто располагаются в виде стайки рыб.
Холерный вибрион нетребователен к питательным средам, щелочелюбив, оптимальный рН 7,6—8,0, однако хороший рост отмечается и при рН 9,2. Строгий аэроб. Растет при температуре от 16 до 40°С (оптимум 37°С). В щелочных средах быстро размножается, опережая рост других микробов. На 1% пептонной воде уже через 6— 8 ч отмечается обильный рост в виде нежной голубовато-серой пленки; остальная часть среды лишь слегка диффузно мутнеет. На чашках со щелочным агаром через 10—12 ч вырастают гладкие, плоские, полупрозрачные, колонии с голубоватым оттенком.
Холерные вибрионы обладают широким спектром биохимической активности в отличие от других вибрионов, которые менее активны (см. табл. 8). Благодаря наличию протеолитических ферментов они образуют индол. При посеве в столбик мясо-пептонного желатина через 48 ч наблюдается воронкообразное разжижение среды по ходу укола. Расщепляют до кислоты ряд углеводов, в том числе маннозу, сахарозу, не ферментируют арабинозу, их относят к I группе Хейберга (табл. 7), что помогает дифференцировать их от других вибрионов. Для дифференциации биотипов холерных вибрионов используют способность вибриона Эль-Тор расти на среде с антибиотиком полимиксином и вызывать гемагглютинацию куриных эритроцитов, отсутствую, дую у классического биотипа холерного вибриона (табл. 8).
Токсинообразование. Длительное время после открытия возбудителя считали, что холерный вибрион содержит эндотоксин, обусловливающий основные клинические проявления болезни. Лишь в последние годы получены новые сведения о природе токсинов холерного вибриона. Установлено, что он образует три типа токсинов:
1) токсин I типа представляет собой белковое вещество с полисахаридным компонентом, термостабилен, освобождается при разрушении клетки. Он получил название фактора, летального для мышей и куриных эмбрионов;
2) токсин II типа состоит из двух фракций.
Первая — холероген; инъекция его кроликам сопровождается развитием у них холероподобного синдрома.
Вторая фракция — цитотоксин — оказывает цитопатическое действие на культуры тканей;
3) токсин ІП типа выделяется из микробной клетки во внешнюю среду, термостабилен. Подавляет активный транспорт натрия через эпителий кишечника. Основная роль в патогенезе инфекции принадлежит холерогенной субстанции.
Холерный бактериофаг. Холерный фаг впервые описан в 1918 г. д'Эреллем. Известно несколько холерных фагов. Мукерджи разделил их на 4 группы. Однако фаготиды непостоянны и могут изменяться. В настоящее время для дифференциации классического холерного вибриона от биотипа Эль-Тор используют монофаги: IV тип Мукерджи (фаг С), который лизирует классический биотип, и фаг Эль-Тор 2, вызывающий лизис биотипа Эль-Тор.
Устойчивость. Выживаемость холерного вибриона во внешней среде невелика. Он быстро погибает при высушивании и действии света. При нагревании до 60°С погибает через 5 мин, а при кипячении — мгновенно. Низкие температуры этот микроб переносит довольно хорошо, во льду сохраняется в течение нескольких дней. При значительной резистентности к щелочной среде и к довольно высокой концентрации соли вибрион очень чувствителен к растворам кислот даже весьма слабой концентрации. Так, в растворе хлористоводородной и серной кислот 1:10000 холерный вибрион погибает в течение нескольких секунд. Дезинфицирующие вещества (3—5% карболовая кислота, хлорамин, сулема 1 :1000) убивают его в течение нескольких минут.
В пищевых продуктах, воде, почве, испражнениях холерный вибрион живет от нескольких суток до нескольких недель. По сравнению с классическим биотипом холерного вибриона биотип Эль-Тор более устойчив к действию различных внешних факторов.
Антигенная структура. Вибрионы содержат термолабильный Н-жгутиковый и термостабильный О-соматический антигены. Н-антиген у всех вибрионов общий. По О-антигену вибрионы разделены на 6 подгрупп (от I до VI). Вибрионы холерный классический и биотип Эль-Тор относятся к О—I подгруппе. В зависимости от содержания в холерных вибрионах тех или иных специфических компонентов О-антигена различают серологические типы Огава, Инаба и Гикошима (Огава содержит А- и В-компоненты, Инаба — А- и С-, промежуточный Гикошима— А-, В- и С-компоненты). Способность холерных вибрионов агглютинироваться О—I холернрй сывороткой и типоспецифическими сыворотками Огава или Инаба является основным тестом, помогающим дифференцировать их от других вибрионов.
Патогенность. Оба биотипа холерного вибриона патогенны только для человека. В естественных условиях животные не болеют холерой. Экспериментально удается заразить морских свинок, кроликов-сосунков, котят, обезьян введением культуры холерного вибриона в желудок с предварительной нейтрализацией желудочного сока раствором бикарбоната натрия. Однако клиническая картина болезни у них иная, чем у человека. Животные погибают в течение нескольких дней при явлениях энтерита.
Патогенез и клиника. Источник инфекции — больной человек и вибриононосители, выделяющие огромное количество вибрионов в окружающую среду. Заражение происходит при употреблении инфицированных холерным вибрионом воды и пищи, а также через загрязненные руки и предметы обихода. Кислая реакция желудочного сока губительна для возбудителя. Поэтому для дальнейшего развития инфекции играют роль кислотность желудочного сока в момент инфицирования и характер пищи, с которой вибрион попадает в желудок. Наличие ахилии, гипо- и анацидные гастриты, отсутствие кислоты натощак способствуют более легкому проникновению возбудителя в кишечник и развитию заболевания. Попав в тонкий кишечник, вибрионы интенсивно размножаются благодаря щелочной реакции среды и высокому содержанию основного продукта расщепления белков — пептона. Быстроту их размножения в тонком кишечнике сравнивают с ростом на щелочной пептонной воде.
Инкубационный период короткий: от нескольких часов до 5 сут. В течение его больные уже могут выделять возбудителя во внешнюю среду с испражнениями. Холерные вибрионы локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки тонкого кишечника и его просвете, где накапливается огромное количество микроорганизмов и токсических субстанций, образующихся в процессе роста и разрушения вибрионов. Общее действие холерных токсинов состоит в поражении центральной и вегетативной нервной системы и ряда паренхиматозных органов. Вместе с тем эти токсины оказывают прямое действие на эпителиальные клетки кишечника, проявляющееся резкой гиперемией, отеком слизистой оболочки, а затем некротизацией эпителиальных клеток. При этом нарушаются секреторная и всасывающая функции кишечника, ускоряется выделение воды и ионов калия из тканей в просвет кишки, что проявляется в виде профузного поноса.
В клинической картине различают три стадии. Первая стадия (холерный энтерит) характеризуется частым и обильным стулом, который приобретает вид жидкого рисового отвара. Во второй стадии (гастроэнтерит) к поносу присоединяется рвота.
Рвотные массы и испражнения содержат большое количество холерных вибрионов. Частые приступы рвоты и понос приводят к потере больным в течение 1 72—2 сут до 40 л жидкости, вместе с которой выводится большое количество белка и солей.
Это ведет к резким сдвигам в водном и солевом балансе организма. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Развивается третья стадия (алгидная): температура тела снижается, ткани вследствие обезвоживания теряют эластичность, кожа становится серо-синюшного оттенка, глаза западают, пульс и дыхание слабые, учащенные. При отсутствии лечения болезнь заканчивается смертью примерно в 60% случаев. Кроме типичной клинической картины холеры, встречаются различные формы заболевания, начиная с бессимптомных и кончая, в редких случаях, тяжелой формой «сухой» холеры, когда больной может умереть через несколько часов при явлениях тяжелой интоксикации. Заболевания, вызываемые вибрионом Эль-Тор, протекают значительно легче.
Иммунитет. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет, который носит характер антитоксического и антимикробного.
Микробиологическая диагностика. Микробиологический диагноз при холере имеет огромное значение и должен быть проведен в кратчайшие сроки. Цели исследования— подтверждение диагноза болезни, выявление вибриононосителей, обнаружение холерного вибриона во внешней среде для своевременной организации санитар- но-противоэпидемических мероприятий. В зависимости от этого в лабораторию направляют для микробиологического исследования испражнения и рвотные массы больного, кусочки органов трупа, воду, пищевые продукты, предметы обихода больного.
Взятие материала, его доставка в лабораторию и работа с ним должны осуществляться с соблюдением всех мер, обеспечивающих безопасность лиц, производящих эту работу, согласно Инструктивно-методическим указаниям по профилактике, лабораторной диагностике, лечению и борьбе с холерой от 1975 г.
При выделении холерного вибриона используют его способность быстро размножаться в щелочной среде, опережая рост других микробов, потребность в кислороде, подвижность.
Основным методом лабораторной диагностики холеры является бактериологический, дополнительными — серо-логический и выделение холерных бактериофагов.
Этапы исследования.
Первый этап. Микроскопия доставленного материала. Нередко холерные вибрионы обнаруживаются в мазках, окрашенных водным фуксином, где они расположены в виде стаек рыб. Производят посев на 1 % пептонную воду и на плотные среды (щелочной агар, TCBS и ее модификации).
Второй этап. Через 6—8 ч на 1% пептонной воде появляется рост в виде помутнения и нежной пленки. Из первой пептонной воды производят высев в пробирку со второй пептонной водой и на плотные среды.
Третий этап. Высев из второй пептонной воды на щелочной агар. Изучают колонии на чашках с посевом нативного материала. Из подозрительных колоний ставят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с холерной О-сывороткой, готовят мазки, исследуют подвижность. В случае положительной реакции агглютинации и достаточном количестве подозрительных колоний ставят ориентировочную реакцию агглютинации с типовыми сыворотками Огава и Инаба. Положительная ориентировочная реакция агглютинации с холерной О-сывороткой в сочетании с типичными морфологическими и культуральными свойствами является основанием для выдачи предварительного положительного ответа. Агглютинирующие колонии отсевают на полиуглеводные (лактозосахарозная, Ресселя и др.) и агаровые среды для окончательной идентификации. При отрицательной реакции агглютинации подозрительные колонии отсевают только на полиуглеводные среды.
Четвертый этап. Изучают посевы на полиуглеводных: средах, отбирают культуры, дающие изменения, характерные для холерных вибрионов. Определяют чистоту; культуры в мазках, окрашенных по Граму. Ставят ориентировочную реакцию агглютинации с видо- и типоспецифическими сыворотками и проводят окончательную идентификацию культуры: определяют чувствительность к диагностическим холерным фагам — классическому и Эль-Тор, к полимиксину, ставят реакцию агглютинации с куриными эритроцитами.
Пятый этап. Учитывают результаты идентификаций! культур, выделенных из посевов нативного материалам В положительных случаях дают ответ о выделении холерного вибриона. При отрицательном или сомнительном! результате исследование продолжают. Идентифицирую культуры, выделенные на элективных средах и в посевах из первой пептонной воды. Просматривают чашки с высевами из второй пептонной воды.
Шестой этап. Учитывают результат идентификации культур. При положительном результате анализ заканчивают, при отрицательном или сомнительном — продолжают. Идентифицируют культуры, выделенные в посевах из второй пептонной воды.
Седьмой этап. Учитывают результат идентификацией культур, выделенных в посевах из второй среды накопления. При положительных результатах дают ответ о выЯ делении холерного вибриона.
С целью ретроспективного выявления переболевших определения напряженности иммунного ответа у вакцинированных проводят серологические исследования: ставят реакцию агглютинации сыворотки больного с холерным диагностикумом, реакцию определения вибриоцидных антител в сыворотке крови и в испражнениях.
Косвенным показателем присутствия холерных вибрионов в испражнениях, воде является обнаружение холерных фагов. Методы выделения фагов также используют в лабораторной диагностике холеры.
Учитывая значение микробиологического исследоваЯ ния и его срочность, рекомендуют наряду с классические применять ускоренные методы диагностики холеры. Эти методы предусматривают ускоренное обнаружение возбудителя в исследуемом материале, ускоренную идентификацию возбудителя и выявление антител в сыворотке больных и переболевших.
1. Люминесдентно-серологический метод, основанный на характерном свечении холерных вибрионов при исследовании в люминесцентном микроскопе мазков из нативного материала, обработанных специальными люминесцирующими сыворотками. Метод дает возможность выявить возбудителя холеры при содержании его в исследуемом материале не менее чем 10б микробных тел в 1 мл.
2. Метод иммобилизации вибрионов под влиянием специфической холерной О-сыворотки или типовых холерных фагов в темном поле или фазово-контрастном микроскопе. Холерные вибрионы теряют подвижность, склеиваются, образуя кучки. Метод дает возможность поставить диагноз в течение нескольких минут при концентрации возбудителя не менее чем 4,3*106 клеток в 1 мл.
3. Реакция агглютинации в пептонной воде с холерной О-сывороткой в разведении до половины титра. Испражнения засевают в две пробирки: с 1% пептонной водой ив 1 % пептонную воду с агглютинирующей холерной сывороткой в разведении до половины ее титра. Посевы помещают в термостат при 37°С. Через 3—4 ч при наличии холерных вибрионов видна агглютинация.
Для ускоренного обнаружения антител в сыворотке используют метод фазово-контрастной микроскопии, определение вибриоцидных антител.
Профилактика и лечение. Основные принципы борьбы с холерой те же, что и при других кишечных инфекциях. Их регламентируют специальные инструкции, которые предусматривают:
1) раннее выявление больных, их немедленную изоляцию и госпитализацию, срочную информацию санитарно-эпидемиологической службы;
2) обследование контактных лиц, изоляцию вибриононосителей;
3) текущую и заключительную дезинфекцию в очаге инфекции;
4) санитарно-бактериологический контроль источников водоснабжения, предприятий общественного питания и др.
Для специфической профилактики используют убитую холерную вакцину. Делают две прививки в дозе 0,5 и 1 мл с интервалом 7—28 дней.
Для массовой иммунизации ограничиваются одной прививкой в дозе 1 мл. Иммунитет после прививок непродолжителен—до 6 мес.
Лечение холеры основано на своевременном введении жидкости, электролитов взамен теряемых с испражнениями. Наряду с этим применяют антибиотики тетрациклинового ряда.
