Распределение атеросклероза по отдельным областям артериальной системы. Анатомическое изменение артерий при атеросклерозе.

Макроскопические изменения артерий, свойственные атеросклерозу, проявляются в наиболее резкой и характерной форме в крупных артериях, особенно в аорте (рис. 153, 154).

Здесь при резко развитом атеросклерозе находят многочисленные, довольно хорошо отграниченные плотные, несколько уплощенные узловые утолщения разнообразной величины и формы, лучше всего характеризуемые термином «бляшка» (рис. 155).

Края атеросклеротических бляшек довольно ровные, то более крутые, то пологие; цвет бляшек то беловатый, то желтоватый. Очень часто на серовато-белой бляшке видны мутноватые желтоватого цвета пятнышки и полоски. Многие из них помещаются несколько в глубине бляшки и как бы просвечивают сквозь ее поверхностный слой. При разрезе таких бляшек внутри их находят желтоватое гнездо мутного вида, нередко превращенное в кашицеобразную жировую массу (атерома). Местами (особенно часто в брюшной аорте) на поверхности бляшек расположены язвы разнообразной величины и формы, прикрытые кое-где тромбами и содержащие атероматозную массу (рис. 156).

В поверхностных частях бляшек, иногда в краях атероматозных язв, наряду с желтоватыми пятнышками и полосками, часто имеются плотные известковые пластинчатые отложения. Желтоватые пятна и полоски то плоские, то несколько возвышенные, бывают заметны при атеросклерозе также во многих местах внутренней поверхности артерий, где не имеется бляшек. Эти пятна и полоски вполне соответствуют аналогичным образованиям, характерным для отложения липоидов в неутолщенной внутренней оболочке (стр. Отложение липоидов в стенках артерий). Между липоидными отложениями и атеросклеротическими бляшками можно — нередко в одной и той же аорте — найти всевозможные переходные формы. Наряду с плоскими липоидными пятнами можно видеть такие же пятна, но более возвышенные, затем как бы заплывающие или замещающиеся плотной беловатой тканью, причем желтоватая масса липоидов как бы оттесняется в глубину развивающейся бляшки.

Уже макроскопически удается заметить, что атеросклеротические бляшки представляют собой отграниченные утолщения внутренней оболочки артерий. Бляшки, так же как и липоидные пятна, первоначально образуются около устий артерий, отходящих от какого-либо крупного ствола, например, в аорте — около устий артерий, отходящих от дуги, межреберных артерий и т. д. При резком развитии атеросклероза количество бляшек становится очень большим, они частью сливаются друг с другом и придают внутренней поверхности пораженных артерий на большом протяжении грубо бугристый вид, причем плотные утолщения беспорядочно усеяны очагами липоидных отложений, атероматозными язвами, известковыми пластинками и отложениями тромботических масс (рис. 157).

При макроскопическом изучении атеросклеротических изменений легко заметить, что они значительно вариируют в различных случаях. Это особенно хорошо видно при исследовании изменений в аорте. У одних субъектов в аорте на первый план выступают плотные беловатые фиброзные бляшки, рассеянные по внутренней поверхности сосуда, причем желтоватых очажков липоидных отложений очень мало; если имеются атероматозные фокусы, то их немного, они небольших размеров и расположены в глубине бляшек. В других случаях, наоборот, наряду с бляшками, резко выражены липоидные отложения, имеются также в более или менее значительном количестве атероматозные очаги и язвы. Между этими двумя крайними разновидностями атеросклеротических изменений артерий существуют разнообразные переходные формы.

Несмотря на значительную пестроту атеросклеротических изменений, все же в системах отдельных артерий они имеют одинаковые основные морфологические признаки и распространяются весьма сходным образом. Чтобы составить правильное представление о развитии и распространении атеросклероза, весьма важно исследовать изменения именно целых систем артерий от главных стволов до мелких разветвлений и при этом пользоваться материалом от всех последовательных возрастных групп.

При таком исследовании выясняется, что атеросклеротические изменения впервые возникают всегда в аорте и в некоторых из ее главных ветвей. Изменения всюду распространяются по направлению от проксимальных (более близко расположенных к сердцу) отделов исследуемой системы артерий к ее периферическим разветвлениям. Первые изменения в виде липоидных пятен и бляшек появляются всегда в главном стволе на местах отхождения боковых ветвей. В дальнейшем обычно в главном артериальном стволе видны развитые фиброзные атеросклеротические бляшки, а в его ветвях — только липоидные пятна или образующиеся из них бляшки в разных стадиях развития.

Места наиболее раннего появления атеросклеротических изменений не всегда совпадают с участками их наиболее сильного развития в позднейшие возрастные периоды. В некоторых отделах (начальная часть аорты, особенно восходящая аорта, легочная артерия, артерии плеча) изменения появляются очень рано, однако в общем они не достигают сильного развития даже в позднем возрасте.

Частота появления атеросклеротических изменений в отдельных областях артериальной системы не совпадает со степенью их развития в тех же областях. Например, изменения в начальной части аорты, а также в аа. carotis, pulmonalis и brachialis наблюдаются очень часто, но развиваются они относительно медленно и в большинстве случаев не достигают резкой степени развития. Наоборот, в других артериях атеросклеротические изменения появляются сравнительно поздно, а если и наблюдаются в молодом возрасте, то выражены слабо, однако, начиная с определенного возраста (в пятом-шестом десятилетии), они начинают быстро прогрессировать и в пожилом возрасте бывают выражены очень резко (брюшная часть аорты, а. lienalis, а. renalis, а. mesenterica superior, а. femoralis). Наконец, в других артериях атеросклеротические изменения развиваются довольно равномерно и достигают особенно резкой степени в шестом-седьмом десятилетии (венечные артерии сердца, мозговые артерии).

Теперь мы остановимся на особенностях распространения атеросклероза в разных отделах артериальной системы.

а) Аорта

Сведения о появлении и распространении липоидных отложений в стенках аорты в детском возрасте приведены ранее (стр. Отложение липоидов в стенках артерий). Соединительнотканные утолщения (бляшки) возникают впервые в начале второго десятилетия жизни в начальной части (bulbus) и в дуге аорты; вслед затем в более слабой степени они обнаруживаются в грудной и в брюшной аорте. Места развития бляшек примерно соответствуют локализации липоидных пятен в детском возрасте (о связи между липоидными отложениями и развитием атеросклеротических бляшек см. стр. Микроскопическая картина и морфогенез атеросклеротических изменений артерий). В третьем и четвертом десятилетиях наблюдается в ряде случаев постепенное нарастание изменений, наиболее отчетливо проявляющееся в брюшной части аорты. В пятом десятилетии происходит особенно резкое развитие атеросклеротических изменений, главным образом в брюшной части аорты. По степени поражения брюшная аорта уже в этом возрасте иногда занимает первое место по сравнению с другими отделами того же сосуда. В последующие периоды жизни имеет место лишь сравнительно слабое нарастание атеросклеротических изменений в начальной и восходящей частях, более резкое — в дуге и особенно в брюшной части аорты. В старческом возрасте атеросклеротические изменения в аорте распределяются обычно таким образом:  наиболее тяжелые изменения — в брюшной части, менее тяжелые в дуге и в грудной части, еще более слабые — в начальной части (bulbus) и наименее выраженные — в восходящей части дуги.

б) Венечные артерии сердца

В венечных артериях атеросклеротические изменения в виде липоидных пятен впервые появляются уже во втором и даже в конце первого десятилетия жизни. Раньше всего поражаются всегда главные стволы (левый раньше правого) и начальная часть нисходящей ветви левой артерии. Здесь появляются в третьем десятилетии также первые склеротические бляшки. Вскоре захватывается и ramus circumflexus левой артерии. В этих частях и в более поздних возрастах обнаруживаются наиболее резкие изменения. Весь процесс постепенно распространяется отсюда в дистальном направлении и захватывает уже в шестом десятилетии более мелкие ветви (подробное описание см. у Волковой).

Особенно резкое усиление коронарного склероза наблюдается, по некоторым данным, в возрасте 50—60 лет. Однако как в этом, так и в еще более позднем возрасте венечные артерии нередко остаются не пораженными атеросклерозом и в них обнаруживаются лишь незначительные начальные изменения (липоидные пятна).

Левая венечная артерия, по большинству авторов, поражается почти всегда резче и чаще правой, однако это различие в позднем возрасте при общем резком поражении коронарной системы атеросклерозом несколько сглаживается. Степень выраженности атеросклеротических изменений в венечных артериях сердца в большинстве случаев в общем такая же, как в аорте или несколько меньшая. Однако бывают отдельные случаи, когда венечные артерии поражены особенно сильно, а в аорте наблюдаются лишь небольшие атеросклеротические изменения. Особенно характерно расположение атеросклеротических бляшек в начальной части нисходящей ветви левой коронарной артерии. Иногда даже при слабо выраженном общем атеросклерозе здесь бывают резкие атеросклеротические изменения, ведущие к тромбозу и к смерти от паралича сердца.

в) Артерии головного мозга

Атеросклеротические изменения возникают в виде липоидных пятен в некоторых типичных местах (места отхождения передних мозговых артерий, угол, образуемый слиянием позвоночных артерий) лишь в третьем десятилетии; бляшки появляются впервые в четвертом десятилетии жизни (рис. 159).

Наибольшей резкости изменения достигают в а. cerebri media и а. basilaris, задняя и передняя мозговые артерии поражаются несколько слабее. Более тяжелые формы наблюдаются иногда уже с пятого десятилетия, но обычно значительно позже. Отчетливо выступает распространение изменений от крупных артерий в дистальном направлении (фиброзные бляшки в главных стволах, одновременно в ветвях — только липоидные пятна). Более мелкие ветви захватываются процессом, лишь начиная с шестого десятилетия. Обе половины мозга поражаются приблизительно в одинаковой степени. Вторичное отложение извести в атеросклеротических бляшках в мозговых артериях обычно выражено очень слабо. В общем артерии головного мозга поражаются атеросклерозом реже и слабее, чем, например, аорта или венечные артерии сердца, однако в отдельных случаях наблюдается исключительно сильное и сравнительно раннее поражение мозговых артерий (подробнее см. у Волковой).

г) Сонные артерии

В общей сонной артерии начальные стадии атеросклероза в виде липоидных пятен возникают уже в первом десятилетии жизни. Они часто помещаются на задней стенке артерии в виде длинной полоски, продолжающейся в ствол внутренней сонной артерии. В дальнейшем постепенно развиваются атеросклеротические бляшки, однако они выражены в общем гораздо слабее, чем в аорте, и не обнаруживают столь резкого нарастания в пятом десятилетии жизни, хотя встречаются очень часто. Особенно рано и в резкой степени атеросклеротические изменения бывают выражены на месте разделения общей сонной артерии. В развивающихся здесь атеросклеротических бляшках часто образуются атероматозные очаги с отложением извести, изъязвлением и отложением тромбов (Киари); последние иногда служат источником эмболии мозга (подробнее см.у Бенеке).

д)    Артерии брюшных внутренностей

Атеросклеротические изменения начинаются всегда в аа. coeliaca, mesenterica superior, mesenterica inferior и в a. lienalis уже во втором десятилетии жизни, всегда в главных стволах и имеют вид липоидных пятен. Атеросклеротические бляшки появляются лишь в четвертом десятилетии. Чаще и сильнее всего поражаются главные стволы; отсюда изменения постепенно распространяются на их ветви. Степень поражения артерий брюшных внутренностей обычно соответствует тяжести атеросклеротических изменений в брюшной аорте, но всегда бывает более слабой. В старости частота поражения брюшных артерий очень велика, но тяжелые формы наблюдаются лишь с шестого десятилетия. А. mesenterica inferior поражается всегда слабее других брюшных артерий. В селезеночной артерии до шестого десятилетия обнаруживаются лишь слабые изменения, но затем они быстро нарастают и часто достигают высокой степени. В пожилом возрасте селезеночная артерия бывает поражена сильнее всех других артерий брюшных внутренностей.

е)    Почечные артерии

Первые липоидные пятна появляются в стенке аорты на месте отхождения артерий и в самом начале их. В дальнейшем здесь появляются атеросклеротические бляшки, нередко суживающие устье артерий. На протяжении почечной артерии атеросклероз выражен менее сильно и появляется несколько позднее, чем в начальной части артерии. Пятна ожирения впервые развиваются у деления артерии на ветви, а при большем развитии процесса они видны всюду в дистальной трети артерии, где в дальнейшем образуются иногда значительной величины бляшки, вызывающие сужение просвета. В разветвлениях почечных артерий атеросклеротические изменения выражены слабо. В начальной части их встречаются, кроме липоидных пятен, также небольшие бляшки, а в более дистальных отделах и во внутри почечных артериях имеется только отложение липоидов во внутренние оболочки (подробнее см. у Захарьевской).

ж)    Артерии конечностей

Нижние конечности. В а. iliaca communis первые изменения (липоидные пятна) обнаруживаются уже во втором десятилетии жизни. Затем количество липоидных отложений нарастает, они становятся более выраженными, появляются атеросклеротические бляшки; в общем процесс развивается здесь слабее, чем в аорте, и лишь с пятого десятилетия происходит резкое его усиление, хотя все же не в той мере, как в аорте (подробнее изменения артерий таза и бедра описаны в работе Лоцман). Наружная подвздошная артерия поражается атеросклерозом в меньшей степени, чем общая подвздошная и бедренная. В бедренной артерии атеросклеротические изменения выражены слабее и начинаются позже, чем в общей подвздошной артерии; в позднем возрасте они распространяются далеко в направлении к периферии.

Артерии верхних конечностей поражаются атеросклерозом всегда слабее, чем артерии нижних. Первые изменения появляются в подключичной, подмышечной и плечевой артериях в виде липоидных пятен уже во втором десятилетии жизни (в подключичной артерии — даже в конце первого десятилетия), однако эти изменения развиваются очень медленно и обычно не достигают резкой степени. Здесь находят главным образом отложения липоидов, атеросклеротические бляшки выражены слабо. После 40 лет встречаются и более тяжелые поражения, но только в подключичной и подмышечной артериях и лишь до места перехода подмышечной артерии в плечевую. В последней обычно атеросклеротические изменения отсутствуют и даже в пожилом возрасте встречаются нечасто; они имеют вид рассеянных липоидных пятен и небольших утолщений внутренней оболочки. Также редко удается находить атеросклеротические изменения в лучевой и локтевой артериях, где они большей частью выражены очень слабо. В силу этого ощущение плотности лучевой артерии, получаемое при ощупывании, не может служить признаком общего атеросклероза, так как оно зависит главным образом от повышенного тонуса мышечной стенки артерии (Фишер и Шлайер, Паль).

з) Легочная артерия

Липоидные пятна появляются в ней еще в детском возрасте, однако процесс развивается очень медленно, и даже в пожилом возрасте обычно здесь находят лишь отложения липоидов в виде пятен, главным образом в ветвях легочной артерии. Однако в ряде случаев имеет место и более резкое поражение легочных артерий атеросклерозом, зависящее чаще всего от длительного повышения в них кровяного давления (Льюнгдаль, Штейнберг). Наиболее типичные и резко выраженные изменения развиваются в таких случаях при стенозе левого венозного устья, реже — при недостаточности митрального клапана, иногда — в более слабой степени — при заращении околосердечной сумки, миокардите. Атеросклеротические изменения легочных артерий встречаются также при врожденных пороках сердца, особенно при не заращении боталлова протока. Из заболеваний легких к развитию атеросклероза легочных артерий ведут те формы, которые вызывают затруднение кровообращения в малом кругу. Сюда относятся, например, эмфизема легких, продуктивные формы туберкулеза и пр.

Атеросклеротические изменения в системе легочной артерии встречаются преимущественно в главных стволах и в крупных ветвях, особенно на местах их устий. Помимо обычных липоидных пятен, здесь наблюдаются на внутренней поверхности артерий также и фиброзные бляшки, правда, большей частью не очень резко выраженные, довольно плоские, лишь изредка содержащие значительные липоидные отложения или атероматозные массы.

Атеросклеротические изменения легочных артерий развиваются во всех перечисленных случаях, несомненно, в связи с повышением кровяного давления в малом кругу, вследствие чего их обозначают иногда как вторичный атеросклероз. Такие случаи представляют очень большой интерес для понимания патогенеза атеросклероза (Штейнберг, Мошкович, Верткин). Наряду со вторичным атеросклерозом некоторые авторы выделяют еще первичную форму атеросклеротических поражений легочной артерии. По Штейнбергу, сюда относятся веете случаи, где отсутствуют какие-либо изменения сердца или легочной ткани, ведущие к возникновению препятствия для кровообращения в малом кругу. Однако такое препятствие все же, судя по описаниям, имеется и в случаях первичного атеросклероза легочных артерий в виде изменений со стороны мелких артерий в самой легочной ткани характера облитерирующего артериита.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...