О регуляции кроветворения, часть первая

О регуляции кроветворения, часть вторая

Вряд ли можно оспаривать твердо установленный факт стимулирующего влияния продуктов распада эритроцитов на эритропоэтическую функцию костного мозга. Если железо оказывает свое влияние путем раздражения рецепторного аппарата, то можно полагать, что повышение его содержания в крови, раздражая рецепторы, должно при всех обстоятельствах вызвать усиление эритропоэза. Вместе с тем добиться сколько-нибудь значительного усиления эритропоэза назначением железа и некоторым повышением его содержания в плазме крови у здоровых ни нам, ни, по-видимому, другим исследователям не удавалось.

Считаем возможным объяснить этот факт тем, что в условиях физиологии элементы, участвующие в эритропоэзе, предельно насыщены железом и, несмотря на его избыток в крови, больше его не поглощают. Только при дефиците железа происходит задержка процессов, определяющих готовность эритробласта к делению и созреванию. Устранение дефицита вводимым железом восстанавливает регенерацию. Представление о таком механизме непосредственного влияния железа на эритропоэз не исключает роли центральной нервной системы в обмене железа.

Не подлежит сомнению, что при усилении кроворазрушения, какова бы ни была его причина (например, при прямом действии гемолитического яда на эритроциты), продукты распада поведут при этом, конечно* при нормальном функциональном состоянии костного мозга, к усилению эритропоэтической деятельности последнего. Само собой разумеется, что то же произойдет и при усилении гемолиза в результате денервации каротидного синуса. Таким образом, в первом случае усиление кроветворения произойдет при отсутствии влияния на этот процесс нервной системы, во втором случае влияние нервной системы очевидно и велико, правда, не непосредственно, но через гуморальное звено. В регуляции кроветворения придают особое значение гемопоэтическому фактору. Общепризнанный гуморальный его механизм утверждается еще больше тем, что в него входит ряд витаминов группы «В». В последнее время В. Н. Черниговский и его сотрудники высказали мнение, что образование внутреннего антианемического фактора находится под постоянным контролем нервной системы, который осуществляется через блуждающие нервы.

Основанием для такого мнения послужило развитие гиперхромной (по нашему мнению — нормохромной) макроцитарной анемии у собак после образования у них желудочка по Клеменцевич — Гейденгейну, при котором выключаются блуждающие нервы. Выключение блуждающих нервов, по мнению В. Н. Черниговского, приводит к нарушению образования гемопоэтического фактора, вследствие чего нарушается эритропоэтическая функция костного мозга, что реализуется в развитии гиперхромной, макроцитарной анемии.

В то же время Д. И. Гольдберг и В. А. Сорокина подвергают сомнению возможность непосредственного' влияния фактора. В ряде опытов с введением крысам желудочного сока в зону новокаиновой анестезии и в состоянии наркоза они констатируют отсутствие ретикулоцитарной реакции и на этом основании приходят к заключению о рефлекторном действии антианемического фактора на кроветворение. Таким образом, влияние гемопоэтического фактора рассматривается ими не как проявление гуморальной регуляции кроветворения, а как действие только гуморального звена в нервной регуляции. По сути против допущения постоянного контроля нервной системой выработки внутреннего антианемического фактора, и тем самым нейрогуморалыюй регуляции кроветворения, не следовало бы возражать, если бы это допущение не сопровождалось обобщающим выводом, что регуляция костномозгового кроветворения находится в конечном счете в зависимости от нервной системы, исключающим какое либо самостоятельное значение гуморальных влияний. Действительно, если бы приведенные мнения были подкреплены более доказательными фактами, то они может быть и могли бы послужить достаточно веским аргументом против допущения возможности гуморальной регуляции гемопоэза.

Однако из опытов, представленных для доказательства роли и механизма влияния гемопоэтического вещества, не вытекает, что в них изучался именно гемопоэтический фактор. Значительное уменьшение содержания последнего у человека вызывает совершенно определенную и хорошо изученную патологию кроветворения — возникновение мегало- бластического кроветворения вместо нормального. При том, что в процессе кроветворения у человека и высших животных нет принципиальной разницы, в опытах со снижением гемопоэтина у последних должен был бы также развиться мегалобластический тип кроветворения. Не наблюдается в этих опытах и усиления процессов кроворазрушения, столь характерных в клинической картине дефицита гемопоэтического вещества. Макроцитоз при невыраженной и преходящей гиперхромии может наблюдаться и при совершенно достаточно-м содержании гемопоэтического вещества и не является основным выражением дефицита последнего. Нет уверенности также и в том, что крысоретикулоцитарная реакция обусловлена именно гемопоэтическим фактором. В настоящее время в связи с выяснением роли в кроветворении витамина В₁₂ и фолиевой кислоты и значения гастромукопротеина, который идентифицируют с внутренним фактором Касла, предположение о действии именно внутреннего фактора в прежнем понимании при крысоретикулоцитарной реакции становится еще более сомнительным. Не говоря о возможности, таким образом, действия при парэнтеральном введении желудочного сока крысам другого фактора, никогда не следует забывать, что реактивность кроветворных органов у крыс и мышей совершенно иная, чем у человека. Сказанное хорошо иллюстрируется противоречивостью результатов в опытах Сорокиной и Гольдберг. В то время как в опытах Сорокиной предварительная новокаиновая анестезия области введения камполона исключала ретикулоцитарную реакцию, в наблюдениях Гольдберг при введении камполона в зону массивной новокаиновой инфильтрации (20 мл новокаина) больным пернициозной анемией, ретикулоцитарный криз наступал как обычно на четвертый день, восстанавливался нормальный тип кроветворения, только несколько замедлялась регенерация.

Противоречивость данных в этих опытах авторы объясняют тем, что в. одних влияние гемопоэтического фактора испытывалось у нормальных животных, а в других — у больных с выраженным расстройством кроветворения.

Такое объяснение ничего не дает, и опыты доказывают только различное происхождение ретикулоцитоза — с рефлекторным механизмом ретикулоцитарной реакции у крыс и другим, гуморальным, по-видимому, механизмом ретикулодитарной реакции у человека при пернициозной анемии. Клинические наблюдения также отчетливо свидетельствуют об этом. Даже при систематическом ежедневном введении 4 мл камполона не удается повысить ретикулоцитоз более того уровня, который соответствует обычным суточным колебаниям. Даже в случаях выраженных анемий различного происхождения, кроме мегалоцитарной, камполон не оказывает заметного влияния на регенерацию (М. А. Чепелева). Известно также, что и при лечении камполоном пернициозной анемии регенерация достигает предела, близкого к нормальному содержанию эритроцитов и гемоглобина, и дальнейшее влияние камполона прекращается. Эти клинические наблюдения с полной очевидностью свидетельствуют о том, что сущность влияния камполона вовсе не заключается в ускорении созревания эритробластов, вопреки мнению вышеуказанных авторов, которые в основу своих рассуждений о влиянии гемопоэтического фактора кладут именно влияние последнего на процесс созревания.

Таким образом, приведенные здесь специальные исследования сами по себе и в совокупности с исследованиями, касающимися роли центральных отделов вегетативной нервной системы, приведенными выше, позволяют сомневаться в существовании специальных центров кроветворения и кроверазрушения.

Остается, наконец, изложить наиболее существенные данные о роли коры головного мозга в регуляции кроветворения.

Факт эмоционально-психического (условно-рефлекторного) влияния на лейкоцитарный состав крови был отмечен уже давно. В этом отношении заслуживает внимания тот факт, что в наиболее раннем сообщении о возникновении изменений лейкоцитарного состава крови при одном подразнивание пищей Я. В. Плавинский (1913 г.) подчеркнул уже наличие обоих периодов — начального снижения и последующего увеличения количества лейкоцитов, как это наблюдается обычно при пищеварительной лейкоцитарной реакции, и перераспределительный характер этих изменений. Нет нужды останавливаться здесь на путанных рассуждениях и противоречивых выводах А. Воронова и И. Рискина об отношениях пищеварительного и привычного лейкоцитоза, но следует сказать, что из их тщательных исследований совершенно отчетливо вытекает существование условно-рефлекторных реакций, связанных с пищевым раздражителем, причем авторы склоняются в пользу перераспределительного характера. Условно-рефлекторные лейкоцитарные реакции были показаны также в опытах и наблюдениях Е. Батта, В. Г. Чижикова, Я. М. Лобача, А. А. Топильского, А. Ворочаниновой и Л. Назаровой, Б. Шабуневича и др.

Особое внимание условно-рефлекторным изменениям состава крови было уделено в последние годы. На некоторых из новых работ, посвященных этому вопросу, остановимся более подробно. Одной из первых заслуживает внимания целеустремленная работа Г. С. Беленького, проведенная в Институте экспериментальной медицины, руководимом К. М. Быковым. В опытах на собаках автору удалось показать возможность образования условного рефлекса на изменение количественного морфологического состава крови и в то же время на весь комплекс реакций, связанных со временем приема пищи при произвольном перемещении времени кормления. Условно-рефлекторные изменения количественного состава крови оказалось возможным получить в связи с мышечной работой, эмоциональным возбуждением и введением в качестве автоматического раздражителя 2 мл 5% раствора нуклеиново-кислого натрия. В клинических исследованиях Г. С. Беленький выявил у раненых с наличием болезненной гнойной раневой поверхности изменения крови в результате перевязки и аналогичные условно-рефлекторные изменения в связи только с назначением перевязки. Им же были показаны условно-рефлекторные изменения количественного состава крови на обстановку буксажа по Сперанскому у больных ревматическим полиартритом.

В заключение автор пишет, что в нормальных условиях существования организма, на фоне более инертных процессов кроветворения и кроверазрушения (которых мы в нашем исследовании почти не касались), существует более подвижная, зависящая от быстро меняющихся условий внешней и внутренней среды, система кровоснабжения органов и систем — перераспределение крови из сосудистой области депонирования в сосудистую область тех органов и систем, в которых возникает временная повышенная потребность в клетках крови. Эти перемещения крови могут совершаться под влиянием безусловных раздражений соответствующих подкорковых центров или под влиянием коры головного мозга в связи с интеро- или экстерорецептивными раздражениями.

На протяжении всей работы, как и в заключении, автор подчеркивает перераспределительный характер изменений состава крови.

При исследовании условно-рефлекторного пищевого лейкоцитоза у людей С. К. Киселева показала, что изменения лейкоцитарной формулы сводились, как правило, к нарастанию сегментоядерных нейтрофилов. Так же как в опытах А. Я. Ярошевекого с интероцептивным рефлекторным лейкоцитозом у животных, в исследованиях С. К. Киселевой с условно-рефлекторным лейкоцитозом у людей не наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Тем самым характер лейкоцитоза и в тех и в других исследованиях нельзя расценить иначе, как перераспределительный.

Изучение роли изменений функционального состояния коры больших полушарий в регуляции состава крови было предпринято В. Н. Черниговским и А. Я. Ярошевским. В опытах на собаках исследовались изменения состава крови под влиянием выработки условного пищевого рефлекса в процессе выработки дифференцировочного торможения, отклонения в стереотипе опыта и различного рода сшибок, вызывающих невротическое состояние животного. После тщательно подготовленных исследований были произведены наблюдения над течением пищеварительной лейкоцитарной реакции при этих состояниях. Уже в первых опытах была отмечена зависимость пищеварительного лейкоцитоза от обстановки и затормаживание реакции в первые 1—2 дня в новых условиях и увеличение лейкоцитарной реакции по мере выработки и укрепления условного рефлекса. При этом не было закономерных изменений лейкоцитарной формулы, но отмечалось уменьшение эозинофилов и нарастание нейтрофилов.

Наиболее выраженные изменения были получены в период сшибки. Оказалось, что начиная уже с третьего дня, лейкоцитарная реакция на прием пищи исчезает и восстанавливается только через 28 дней. Указанные изменения представлены на рис. 19. Повторная сшибка вызвала исчезновение лейкоцитарной реакции на 12 дней (рис. 20).

Авторы считают, что «имевшее место в первые дни после сшибок усиление возбуждения в коре мозга привело к исчезновению увеличения числа лейкоцитов под влиянием еды». В. Н. Черниговский и А. Я. Ярошевский полагают, что особенного внимания заслуживают изменения «более постоянных» чем лейкоциты показателей крови, например, ретикулоцитов, поскольку, по их мнению, эти изменения свидетельствуют не только о кровораспределении, но и, по крайней мере, о нарушении выхода и поступления форменных элементов из костного мозга в периферическую кровь. Они отмечают то, что «с 4—5-го дня сшибки количество ретикулоцитов значительно уменьшилось, причем это снижение держалось в течение 4—5 дней; исходного значения количество ретикулоцитов достигало лишь во время переделки рефлексов, когда развивалось выраженное торможение в коре больших полушарий головного мозга.» Указанные изменения ретикулоцитов отчетливо представлены на рис. 21.

В представленной иллюстрации обращает на себя внимание тот факт, что, примерно, такие же колебания отмечаются и до сшибки (снижение с 0,6 до 0,25 и повышение до 0,4), повторная сшибка не оказала влияния на содержание ретикулоцитов и все отмеченные колебания происходили в пределах нормы. Последнее очевидно из подготовительных исследований подопытных собак (табл. 15).

Таким образом, если даже согласиться с тем, что ретикулоциты являются более, постоянной составной частью крови, чем лейкоциты, вряд ли можно на основании столь незначительных (в пределах нормальных) колебаний ретикулоцитов, делать выводы о нарушении «образования и выхода» в кровь форменных элементов, как это следует из замечания в статье авторов. Но, если принять правильное указание тех же авторов в их монографии, что изменения ретикулоцитов свидетельствуют о нарушении только поступления форменных элементов в периферическую кровь, то тогда речь будет идти о влиянии функционального состояния коры головного мозга не на образование форменных элементов в костном мозгу, не на кроветворение, а на перераспределение форменных элементов, влиянии на костный мозг как на депо. Перераспределительный характер лейкоцитарных реакций не отрицают сами авторы.

Иные результаты при срыве высшей нервной деятельности в сторону торможения у животных получила Е. И. Жарова. Она наблюдала при этом снижение пищеварительного лейкоцитоза, увеличение количества эритроцитов и гемоглобина. Наряду с небольшим увеличением количества ретикулоцитов в периферической крови, в костном мозгу наблюдался резкий ретикулоцитоз.

Условно-рефлекторные лейкоцитарные реакции па внутривенное введение 5 мл 1 % раствора пептона собаке изучались М. И. Ульяновым.

На введение пептона получались двухфазные реакции с кратковременным снижением количества лейкоцитов и последующим подъемом за счет нейтрофилов. Из приведенной автором кривой (рис. 22) совершенно отчетливо следует, что никаких изменений ядерного сдвига нейтрофилов не произошло, и в этом опыте изменения имели чисто распределительный характер.

В заключении автора сказано, что «анализ количественных и качественных изменений в составе лейкоцитов периферической крови при введении пептона показывает, что изменения эти имеют не только чисто перераспределительный характер, но тесно связаны также с процессами поступления элементов нейтрофильного ряда из костного мозга в периферическую кровь. Таким образом, лейкоцитарные сдвиги при внутривенном введении пептона зависят, по-видимому, как от процессов перераспределения, так и от функционального состояния кроветворных органов. Оба механизма тесно переплетаются, в результате чего мы имеем сочетанное изменение обоих функций.» Однако этот вывод не вытекает из данных опыта автора.

Безосновательным является и такое замечание автора: «Нам кажется весьма искусственным стремление некоторых авторов противопоставлять эти процессы, рассматривать их изолированно друг от друга, считать, что один путь возникновения лейкоцитарных сдвигов исключает другой.»

Мы привели это замечание для того, чтобы подчеркнуть не только его безосновательность, но и тенденциозность, могущую только ввести в заблуждение неискушенного читателя.

При изучении обширной литературы за долгие годы занятий вопросами гематологии нам не пришлось встретить работы, в которой авторы противопоставляли бы процессы перераспределения процессам кроветворения или считали бы, что «один путь возникновения лейкоцитарных сдвигов исключает другой». Рассматривать же к изучать эти процессы раздельно — «изолированно» друг от друга, чтобы определить степень участия каждого из них и тем самым дать правильную оценку происхождения наличных изменений лейкоцитарного состава крови, несомненно важно, особенно в клинической патологии, для понимания взаимосвязи частных проявлений в течение общей реакции целостного организма.

Можно было полагать, что в изучении регулирующего влияния коры головного мозга на лейкоцитарный состав крови применение наркотических средств окажется весьма ценным. Однако количество работ в таком направлении довольно ограничено, а содержание их достаточно противоречиво. В современной монографии о наркозе В. С. Галкина, на основании экспериментальных работ, выполненных коллективом сотрудников под руководством автора, сообщается по материалам Р. Волынской об изменениях лейкоцитарных реакций в наркозе у животных. На основании этих и других исследований автор старается объяснить состояние реактивности организма в наркозе для решения вопроса о механизме патологических реакций. Раздражителем для получения лейкоцитарной реакции служило молоко, которое вводилось котам внутримышечно в количестве 3 мл. Приводим примерную лейкоцитарную кривую из работы Р. Волынской, полученную у контрольного, т. е. не подверженного влиянию наркоза, кота (рис. 23).

На этой кривой отчетливо виден подъём лейкоцитарной кривой после предшествующего ее снижения. Другими контрольными исследованиями, произведенными Н. Сединой и Р. Волынской, было показано, что двухчасовый эфирный наркоз мало изменял уровень лейкоцитов. Совершенно иначе протекает лейкоцитарная реакция у кота в наркозе, что также отчетливо видно на кривой из той же работы (рис. 24).

Данные исследования Р. Волынской приведены в табл. 16.

Из этих данных В. С. Галкин делает вывод, что «реактивность животного, следовательно, изменилась — организм, погруженный в наркоз, реакции на раздражение не воспроизводил». Автор представляет также три теоретически возможных механизма наркотического торможения лейкоцитарной реакции: «или (первое предположение) наркоз воздействует не только на центральную нервную систему, но выключает также и периферические клетки, в частности клетки кроветворных органов. Тогда лейкоцитоз не возникал бы просто потому, что занаркотизированы клетки костного мозга. Или (второе предположение) центральная нервная система во время наркоза воздействует на периферию иначе, чем в норме, и меняет функциональное состояние периферии так, что она уже не отвечает на действие раздражителей, на которые отвечает обычно. Или (третье предположение) раздражитель, вызывающий лейкоцитоз, местом своего действия в организме имеет вовсе не костный мозг, а нервный прибор, которому он и наносит раздражение. В результате этого раздражения рождается импульс, идущий из центрального нервного аппарата на периферию в рабочий орган — костный мозг — и заставляющий этот последний осуществить определенную реакцию. В наркозе же центральный аппарат выключен и реакции, требующие его участия, не воспроизводятся».

Автор склоняется к третьему предположению.

Особый интерес представляет наблюдение Р. Волынской. Она показала, что при исходном у котов высоком лейкоцитозе, обусловленном наличием гнойно-воспалительного процесса, в наркозе лейкоцитоз нарастал до высоких степеней (50 000—60 000). Такой факт, противоречащий высказанному ранее положению о влиянии наркоза на лейкоцитарную реакцию, требовал объяснения. В. С. Галкин дает его в следующем виде: «Если во время наркоза гиперлейкоцитоз у кошек усиливался до громадных размеров, то значит до наркоза такая чрезмерная гиперпродукция лейкоцитов была задержана специальными тормозными импульсами. Наркоз снял эти импульсы, и не задерживаемая больше лейкоцитарная реакция возросла теперь до чрезвычайных пределов. Таким образом, наркоз в данном примере выступает как «торможение торможения», как растормаживание».

Таким образом, и этот факт используется как подтверждение предположения о центрально-нервном механизме лейкоцитарной реакции. С первого взгляда этот вывод, хоть и парадоксальный, является логическим следствием приведенных представлений автора о механизме наркотического торможения реакций и кажется естественным. Однако, когда автор пытается этот вывод обосновать фактически, то искусственность и натянутость его выступают очень ярко.

С некоторым ограничением можно принять положение автора о том, что «сила лейкоцитарной реакции в общем пропорциональна количеству раздражителя, вызывающего лейкоцитоз». Можно согласиться с тем, что «этот параллелизм имеет свой предел» и с тем, «что хорошо известно из практики, что беспредельно лейкоцитов не нарастает». Однако совсем не верно, что «даже при очень сильных нагноениях, т. е. при перманентном нахождении в организме больших количеств раздражителя, гиперпродукция лейкоцитов задерживается на определенном уровне, и лейкоцитоз выше определенных цифр не бывает». Клиницистам, и особенно хирургам, хорошо известно, что острый аппендицит может обусловить значительно большую лейкоцитарную реакцию, чем обширная флегмона, что при воспалении лейкоцитоз может достигать 110 000 в 1 мм³.

В. С. Галкин совершенно справедливо указывает: «трудно допустить, что лейкоцитоз не поднимается выше этого уровня потому, что исчерпаны потенциальные возможности костного мозга: известно, что костный мозг в иных патологических условиях может выработать и выбрасывать в кровь грандиозные количества лейкоцитов». Он считает возможным объяснить все это центральным нервным торможением лейкоцитарной реакции, но совсем забывает, что кроветворные органы обладают определенной реактивностью, что всасывание раздражителя происходит постепенно, что обусловливает длительность реакции, но ограничивает ее интенсивность и, самое главное, что одновременно с выработкой происходит колоссальное разрушение лейкоцитов в воспалительном очаге, что лейкоцитарный состав крови слагается как результат процессов кроветворения, кроверазрушения и распределения, а не только кроветворения. Таким образом, совершенно очевидно, что «фактические основания» В. С. Галкина не являются фактами, могущими поддержать и укрепить вывод о «торможении торможения» в указанных случаях. Другое возможное объяснение полученных Р. Волынской данных будет приведено далее. Это только одно из ряда противоречий.

В дальнейшем вносятся некоторые дополнения в представление о механизме влияния наркоза на течение реакции, в частности лейкоцитарной. Так, Ю. И. Стройков, наблюдавший у кошек под влиянием эфирного наркоза значительный лейкоцитоз, полагает, что последний появляется в результате снятия тормозящих влияний коры на подкорку. При применении дополнительно пентотала, угнетающего не только кору, но и подкорковые центры, наблюдалось падение количества лейкоцитов. Однако исследованиями Клейтман, Сорокина и Лапшиной, и особенно Н. В. Сорокина с введением этилированного бензина, было показано, что и так называемые «таламические» наркотики обусловливают лейкоцитоз. Эти авторы, как и Д. Гольдберг, считают, что при действии «таламических» наркотиков, оказывающих угнетающее влияние на нервные клетки подкорковых центров и вследствие этого выключающих функцию клеток коры головного мозга, лейкоцитарную реакцию — гиперлейкоцитоз следует поставить в связь лишь с индуцированием при выключении гипоталамической области ниже лежащих бульбарных центров. Таким образом, представления о механизме центральных влияний находятся в зависимости от фактических данных о лейкоцитозе, полученных различными авторами при как будто одинаковых или близких по условиям опытах. Данные эти чрезвычайно противоречивы. В исследованиях Н. Сединой и Р. Волынской двухчасовый эфирный наркоз у котов мало изменял уровень лейкоцитов. По данным Ю. Н. Стройкова эфирный наркоз у котов к концу третьего часа вызывает значительный лейкоцитоз. В опытах Клейтман, Сорокина и Лапшиной эфирный наркоз у кроликов обусловливал в зависимости от «исходного фона» значительны]] лейкоцитоз с увеличением количества лейкоцитов в некоторых случаях на 40 000. В опытах Ю. Н. Стройкова, К. Г. Малышевой и других исследователей барбитуратовый наркоз вызывал лейкопеническую реакцию, в исследованиях Клейтман, Сорокина и Лапшиной — лейкоцитоз с увеличением количества клеток от 5000 до 40000. Возникает вопрос — почему столь различны данные, полученные при одинаковых условиях опытов в глубоком наркозе, когда действие его оставляет незатронутым только жизненно важные центры продолговатого мозга? При глубоком наркозе, который является обязательным условием для опытов с изучением лейкоцитарных и других реакций в наркозе, деление на «корковые» и «таламические» наркотики искусственно и не оправдано, так как выключается функция и того и другого отдела мозга.

Недостаточно ясно почему белковый раздражитель — молоко или не белковый — этилированный бензин, вводимые парэнтеральным путем, когда они рассматриваются как автоматические раздражители центральной нервной системы, дают различный эффект; так, при введении молока внутримышечно, возникает лейкоцитоз, при введении его внутривенно — лейкопения (Н. Вещезеров), даже если предполагать, что последняя является только результатом резкого и затяжного течения лейкопенической фазы (В. Галкин). Можно предположить, что в таком случае различный эффект находится в зависимости от влияния молока на разные периферические рецепторы в местах приложения раздражителя, но тогда надо отказаться от как будто бы достаточно обоснованного положения о непосредственном влиянии парэнтерально вводимых раздражителей на центральную нервную систему. Как понять, что этилированный бензин, который Д. Гольдберг и его сотрудники рассматривают как автоматический раздражитель, вызывает гиперлейкоцитоз, несмотря на глубокий наркоз, независимо от характера последнего, в то время как такой автоматический раздражитель как молоко при введении животному в наркозе лейкоцитоза уже обусловить не может. Все изложенное дало нам повод проверить влияние наркоза в условиях клиники.

Хотя изучение этого вопроса, как указывают М. А. Нимезовицкая и С. М. Шварц, начато еще с 1890 г. и по этому поводу существует обширная литература, все же оно явно недостаточно по выполнению либо по интерпретации полученных результатов. В большинстве же работ по изучению наркоза лейкоцитарным реакциям придается второстепенное значение или о них упоминают вскользь (Я. М. Волошин, П. С. Делевский, Н. И. Трутень, С. А. Матросов и др.). Даже в более подробных исследованиях авторы ограничиваются короткими замечаниями об изменениях качественного состава и основное внимание уделяют количественным сдвигам, хотя большинство все же отмечает наряду с нарастанием лейкоцитоза и нейтрофилез (М. Нимезовицкая и С. Шварц, Шостак, Мейер-Мей и др.).

Полученные нами данные приведены в табл. 17, 18, 19.

Из приведенных данных совершенно ясно, что в эфирном наркозе или наркозе закисью азота, при отсутствии дополнительных раздражителей нарастает лейкоцитоз. Если это обстоятельство зависит от влияния центральной нервной системы, а лейкоцитоз является выражением повышенной деятельности костного мозга, то надо предположить, что в норме центральная нервная система тормозит производство лейкоцитов в костном мозгу. Наркоз же, угнетая кору, растормаживает подкорку, в результате чего усиливаются процессы кроветворения, и поэтому наступает лейкоцитоз. Это импонировало бы современным представлениям В. Галкина, Ю. Стройкова, Д. Гольдберга и др. Однако, как уже упоминалось, речь идет о глубоком наркозе, когда выключена и подкорка, так что последняя, по-видимому, в этих реакциях костного мозга уже не при чем. Возникает вопрос о достоверности высказанного вышеупомянутыми авторами предположения о центральном нервном механизме регуляции функции костного мозга и происхождении лейкоцитарной реакции. Сомнение тем более допустимо' потому, что никто из авторов не указывает на наростание количества других форменных элементов. Следовательно, как это ни удивительно, такое влияние на кроветворение проявляется только со стороны лейкопоэза. Это объяснить не очень просто, но наряду с подчеркнутыми выше противоречиями возможно предположить, что механизм лейкоцитоза здесь другой. Нет никаких оснований отказаться от представления о том, что зависимый от влияния наркоза лейкоцитоз носит характер распределительного. Одним из веских доказательств в пользу такого представления является качественный состав лейкоцитов. Вряд ли можно сомневаться в том, что для увеличения количества лейкоцитов на 40 000 в 1 мм³ в результате усиленной деятельности костного мозга потребуется известное время. Если это время исчисляется минутами, даже часом, то при производстве 40 миллиардов лейкоцитов (т. е. число, на которое увеличилось количество лейкоцитов во всей крови) за такое короткое время наблюдался бы выпуск менее зрелых лейкоцитарных элементов, т. е. ядерный сдвиг влево. Однако сдвиг влево не наблюдается, а в приведенных нами данных количество палочкоядерных лейкоцитов даже несколько снижается при нарастании количества лейкоцитов. Значение такого факта в пользу перераспределительного лейкоцитоза кажется нам бесспорным.

Перераспределение крови (а о нею, следовательно, и лейкоцитов) под влиянием того или иного вида наркоза давно уже отмечено. Н. Мейер (Меуег) и Р. Готлиб (Gottlieb) в своем замечательном руководстве пишут, что сосудистые нервные веточки кожи, и особенна кожи лица, с самого начала чрезвычайно доступны парализующему действию эфира и хлороформа. Поэтому в начале наркоза лицо краснеет, но, по мере вдыхания хлороформа, с углублением наркоза, содержание крови в коже уменьшается, потому что тогда и другие сосудистые области теряют свой тонус, и сосуды кожи получают соответственно меньше крови. При эфирном наркозе лицо, наоборот, остается красным, потому что эфир гораздо меньше понижает возбудимость вазомоторных центров других областей. По данным Пика (Pick) «ускорение истечения крови из мезентериальной вены показывает, что кровь при расслаблении сосудов во время хлороформного наркоза собирается, главным образом, в сосудах области живота. Эфир намного слабее и только в значительно больших дозах вызывает такой паралич сосудодвигательных центров. Касаясь наркоза смесью закиси азота с кислородом, Мейер и Готлиб упоминают о сходстве с его действием ацетилена и указывают как на затруднительное для хирурга обстоятельство, на то, что нарцелиновый (ацетиленовый) наркоз вызывает перемещение крови из внутренностей в область кожи и мышц. Л. Фогельсон, излагая данные о влиянии наркоза на сердечно-сосудистую систему и кровообращение, указывает, что «вследствие поражения веномоторного центра количество циркулирующей крови уменьшается. Кровь скопляется в венозных сплетениях внутренностей. Значительное уменьшение количества циркулирующей крови и обусловленный этим коллапс представляют одну из основных опасностей хлороформного наркоза».

В противоположность этому при эфирном наркозе количество циркулирующей крови не падает, а иногда и увеличивается вследствие сужения разветвлений венозной сети внутренних органов.

Приведенных данных нам кажется достаточно, чтобы подтвердить правомерность представления о лейкоцитозе под влиянием наркоза как о лейкоцитозе перераспределительном. Трудно объяснить, почему подавляющее большинство исследователей игнорирует возможность перераспределительного лейкоцитоза. Когда дело касается лейкоцитоза, то почти все они ищут разрешения механизма его развития в повышенной функциональной деятельности костного мозга и дискутируется только вопрос о непосредственном или опосредованном через центральную нервную систему влиянии раздражителя, тем более наркотизирующего. Но как только речь заходит о лейкопенической реакции, авторы оказываются в тупике и тогда вспоминают о возможности перераспределительных лейкоцитарных реакций. Так, в случаях, когда наблюдается лейкопения в результате воздействия так называемого таламического наркоза, Д. Гольдберг, на основании наблюдений Константиновой (из лаборатории В. Галкина), которые показали перераспределительный характер лейкопенической реакции, связанной со скоплением лейкоцитов в сосудах внутренних органов, допускает, что лейкопенические реакции, описанные К. Г. Малышевой и Константиновой должны быть поставлены в связь с угнетением сосудодвигательного центра, ведущего к понижению тонуса сосудов внутренних органов.

Таким образом, можно с уверенностью расценить различные лейкоцитарные реакции под влиянием наркоза как перераспределительные, зависящие от изменения кровообращения в различных сосудистых областях. Вместе с такой оценкой механизма лейкоцитарных реакций в зависимости от действия самого наркоза отпадают основные противоречия. Совершенно ясно, что от вида наркотических веществ, количества и способа их введения, степени их влияния на сосудистый центр и рецепторы самих сосудов, исходной реактивности сосудов, исходного лейкоцитарного состава крови, а, возможно, и вида экспериментального животного, будут меняться и лейкоцитарные реакции. У нас нет оснований сомневаться в фактических, хотя и крайне противоречивых данных различных авторов и мы склонны объяснять их указанными выше обстоятельствами. С высказанной точки зрения, нам кажется, значительно проще объясняется наблюдение Р. Волынской с парадоксальным, по ее мнению, увеличением количества лейкоцитов в наркозе у котов с исходным высоким лейкоцитозом. Мнение Р. Волынской об отсутствии лейкоцитоза в эфирном наркозе является исключением. Как правило, при этом нарастает лейкоцитоз и тем выше, чем выше исходное количество (Клейтман, Сорокин и Лапшина), по данным Д. Гольдберга, как уже упоминалось, иногда на 40.000 в жж3. Что же удивительного в том, что при исходном высоком лейкоцитозе до 24 000 при перераспределительной реакции лейкоцитоз возрос на 41 200?

Основная ошибка большинства исследователей, которые занимаются лейкоцитарными реакциями в том и состоит, что они полагают, что лейкоцитоз является только результатом усиленной продукции лейкоцитов костным мозгом. Эта ошибка повторяется даже теми авторами, которые так много говорят о «системе крови», в понятие которой входит как обязательная часть перераспределение форменных элементов.

Если обратиться теперь к рассмотрению второй половины данных о лейкоцитарных реакциях в наркозе (см. табл. 17, 18, 19), которая начинается с момента оперативного вмешательства, то картина несколько меняется. При том, что количество лейкоцитов в подавляющем большинстве случаев продолжает нарастать, меняется качественный состав лейкоцитов. Количество нейтрофилов достигает часто 90%; количество палочкоядерных нейтрофилов нарастает иногда до 50%. Реже появляются юные формы. Эти изменения, особенно выраженные через 3 часа после операции, постепенно выравниваются к концу первых суток, но в некоторых случаях не полностью. Цели нашего исследования не требовали более подробного изучения таких частных вопросов, как например, влияние длительности оперативного вмешательства и наркоза, но все же, невидимому, некоторое значение длительность и степень раздражения имеют. Этим, возможно, и объясняются менее выраженные сдвиги при новокаиновой анестезии, которая применялась обычно при кратковременных оперативных вмешательствах.

Как бы ни оценить изменения лейкоцитарного состава крови при оперативном вмешательстве и продолжающемся наркоз, не подлежит сомнению, что лейкоцитарная реакция меняется. Лейкоцитоз продолжает нарастать даже при операциях на органах брюшной полости и по прекращении наркоза держится часто более суток, чего не наблюдается обычно у человека в наркозе без оперативного вмешательства. Обращает на себя внимание, однако, не столько это обстоятельство, сколько то, что при этом начинает нарастать количество- менее зрелых нейтрофилов. Это нельзя уже объяснить только перераспределением лейкоцитов из других сосудистых областей, и участие костного мозга здесь несомненно. Другое дело характер и степень этого участия. В развитии лейкоцитарной реакции костный мозг может участвовать как орган, производящий лейкоциты, необходимые для пополнения физиологической убыли или как депо, постоянно содержащее некоторое количество зрелых лейкоцитов в синусах, могущих в нужный момент поступить в периферическое кровообращение. Обе эти функции костного мозга трудно разграничить даже по качественным показателям лейкоцитарного состава крови, так как и в синусах — депо лейкоцитов костного мозга может находиться некоторое количество недозревших еще палочкоядерных нейтрофилов. Естественно, что даже при кратковременном участии в реакции костного мозга как депо лейкоцитов, эти недозревшие палочкоядерные формы могут поступить в циркулирующую кровь и изменить качественную морфологическую ее картину. Однако эти периферические качественные изменения не могут быть длительными и выраженными и при более интенсивно или длительно действующем раздражителе обе функции сочетаются и вскоре начинает превалировать производство новых форменных элементов и их поступление в кровь. При тщательном одновременном исследовании пунктатов костного мозга и крови можно гораздо точнее определить форму участия костного мозга в развитии лейкоцитарной реакции.

Таким образом, в течение второй половины лейкоцитарной реакции, т. е. при применении уже оперативного вмешательства, участие костного мозга несомненно-, и может возникать вопрос только о форме этого участия. Есть все основания считать, что обе формы участия костного мозга осуществляются в этих случаях. Мы останавливаем на этом внимание потому, что, хотя эти формы деятельности костного мозга взаимосвязаны, но осуществляются с помощью различных регулирующих механизмов. Поступление в циркуляцию лейкоцитов из депо — синусов костного мозга происходит благодаря рефлекторному влиянию нервной системы на сосуды, а кроветворение, по-видимому, благодаря непосредственному влиянию раздражителя на костный мозг. Это довольно четко доказано рядом исследований. Так, например, А. Я. Ярошевский и В. Н. Черниговский показали, что при введении молока в область новокаиновой инфильтрации увеличение количества лейкоцитов не наблюдается, так как, по-видимому, рефлекторная реакция при этом не осуществима, а гуморальное раздражение происходит, и качественный лейкоцитарный состав меняется. Еще более ясно это выявляется в опытах Н. В. Сорокина, наблюдавшего при введении этилированного бензина (в наркозе «корковом» и «таламическом», несмотря на выключение центральной нервной системы) более или менее выраженный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево. Нам кажется, что приведенных данных достаточно, чтобы подтвердить вывод о влиянии раздражителя в таких случаях непосредственно на костный мозг. Степень непосредственного раздражения костного мозга и повышение его лейкопоэтической деятельности при хирургических вмешательствах будет зависеть от ряда обстоятельств и в первую очередь от характера заболевания, по поводу которого предпринималась операция, от травматичности самой операции, состояния больного, реактивности костного мозга и т. д.

На примере наблюдающихся в наркозе лейкоцитарных реакций можно убедиться насколько различна бывает интерпретация хорошо известного и важного в диагностическом отношении симптома—лейкоцитоза или лейкопении.

Все сказанное в этой статье нисколько не умаляет значения центральной нервной системы и не противоречит следующему положению И. П. Павлова: «Чем совершеннее нервная система животного, тем она централизованнее, тем высший отдел является все в большей и большей степени распорядителем и распределителем всей деятельности организма, несмотря на то, что это открыто и ярко не выступает»  .

Следовательно, и процессы кроветворения не свободны в конечном счете от нервных влияний, только влияния центральной нервной системы на процессы кроветворения различны, не являются прямыми, непосредственными. Самыми глубокими и целеустремленными современными исследованиями пока не удалось подтвердить непосредственное регулирующее влияние на процессы кроветворения, и наиболее активные и убежденные исследователи этого вопроса В. Ы. Черниговский и А. Я. Ярошевский по этому поводу пишут: «Читатель может сказать, что мы не доказали прямого, непосредственного действия нервной системы на эритробластическую ткань красного костного мозга. Это действительно так».

Заканчивая статью о регуляции кроветворения, мы хотим сказать, что наш многолетний опыт изучения физиологии и патологии кроветворения позволяет нам повторить оправданное всем изложением и наиболее импонирующие клиницисту мнение, опубликованное нами уже в 1950 г., что непосредственное влияние центральной нервной системы на миэлопоэз не доказано. Гуморальная регуляция миэлопоэза существует. Вместе с тем кроветворные ткани живут в определенной среде и их функциональное состояние не может не зависеть от состава этой среды, зависимой, в свою очередь, от функциональной деятельности органов и систем, подчиненных непосредственному влиянию нервной системы. Следовательно, косвенное влияние высших отделов нервной системы в общем смысле и на кроветворные органы существует, но она непосредственно не регулирует кроветворение, и центры кроветворения очень уж проблематичны. Следует еще раз подчеркнуть, что непосредственно нервная система влияет только на последний процесс сложной миэлопоэтической функции — выход лейкоцитов и ретикулоцитов в циркулирующую кровь

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...