Результаты морфологического исследования артерий у человека с несомненностью указывают на. то, что атеросклеротические изменения начинаются с появления липойдных веществ во внутренней оболочке до того неизмененной стенки артерий (Рибберт, Торхорст, Салтыков, Ашоф, Цинзерлинг, Волкова, Ито, Лири и др.), причем среди липоидов содержатся в преобладающем количестве холестерин и его эстеры (рис. 175).

Химические исследования вполне подтвердили эти данные (Виндаус, Шенгеймер, Татарский и др.), а эксперименты показали, что единственным методом воспроизведении изменений артерий, весьма сходных с атеросклерозом, является кормление животных холестерином или богатой им пищей. Наконец, данные сравнительной патологии показывают, что у некоторых животных (например, у свиньи, у обезьян) изменения аорты, сходные с атеросклерозом, также начинаются с отложения холестериновых жиров в стенках артерий (Старокадомский, Савримович, Горемыкина).

Приведенных данных достаточно, чтобы признать, как это и делает огромное большинство авторов, что в патогенезе атеросклероза особенно большое значение принадлежит липоидам, в частности, холестерину. Также надо считать доказанным, что липоиды не образуются, как прежде думали, в стенках артерий вследствие их дегенерации, а приносятся к ним с кровью и только откладываются в их внутренней оболочке. Все остальные явления, возникающие в стенках артерий вслед за первичной липоидной инфильтрацией (скопление липоидных клеток, развитие соединительной ткани), носят лишь вторичный реактивный характер.

Признание инфильтрационной теории развития атеросклероза приводит непосредственно к предположению, что это заболевание относится в основном к нарушениям обмена веществ, в частности, липоидного, особенно же холестеринового, обмена. Действительно, если холестерин не образуется, а только откладывается в стенках артерий из крови, значит он приносится сюда из других мест организма в результате общих нарушений обмена веществ или питания. Это положение позволяет перевести атеросклероз из разряда местных процессов, происходящих в артериальной системе, каким он долго считался, в группу местных проявлений общего нарушения обмена.

Такое понимание атеросклероза, кроме самого морфогенеза изменений в артериях, основано еще и на целом ряде других наблюдений. Так, атеросклероз особенно часто развивается у лиц с пониженным обменом, у пикников, при сахарном диабете, при гипотиреозе. Особенно показательны в данном отношении наблюдения, сделанные над больными сахарным диабетом, сопровождающимся резким нарушением холестеринового обмена и гиперхолестеринемией: у них отмечается особенно частое и резкое развитие атеросклероза уже в молодом возрасте (Джослин, Натансон, Уоррен и др.). Также сравнительно часто атеросклероз наблюдается при желчнокаменной болезни, в патогенезе которой известное значение принадлежит нарушению холестеринового обмена. Далее, можно указать на обычно резко выраженное отложение липоидов в коре надпочечников при атеросклерозе, что говорит за повышенное содержание этих веществ в организме.

Особенно важным доводом в пользу причисления атеросклероза к заболеваниям обмена является также системный характер наблюдающихся при нем липоидных отложений. Последние возникают не только в артериях, но и всюду в фиброзно-эластической ткани организма, например, в сухожилиях, клапанах сердца, роговице глаза, барабанной перепонке. Ясно, что в основе развития липоидных отложений лежит нарушение обмена того вещества, которое и накопляется во всех указанных участках организма, т. е. холестерина. Комплексы плотных коллагеново-эластических тканей организма являются, очевидно, наиболее благоприятным субстратом для образования таких отложений. Атеросклероз представляет собой, таким образом, местное проявление системного поражения коллагеново-эластических комплексов организма, которое выражается отложением липоидов.

Важная роль нарушения холестеринового обмена в патогенезе атеросклероза вытекает также из результатов приведенных выше экспериментальных исследований: перегружая организм животных холестерином, удается вызвать изменения артерий, очень сходные с атеросклерозом человека. Конечно, было бы неправильно результаты этих опытов непосредственно переносить на человека главным образом потому, что у человека никогда не имеет места столь резкая перегрузка организма холестерином, как в эксперименте. Однако атеросклеротические изменения удается вызвать у животных и малыми дозами холестерина, если только введение их продолжать очень долго. Кроме того, ускорение и усиление отложения липоидов в артериях получаются при сочетании кормления холестерином с повышением кровяного давления или с повреждением стенок артерий.

Приведенные данные позволяют считать, что нарушениям липоидного обмена алиментарного характера принадлежит важная роль в происхождении атеросклероза также и у человека (Рааб, Лири, Уоррен и др.). Однако здесь при развитии атеросклероза, вероятно, имеет значение не столько общее количество холестерина, вводимого с пищей, сколько соотношение этого количества с состоянием холестеринового обмена.

Весьма интересны результаты опытов с кормлением кроликов холестерином при одновременном введении некоторых гормонов, регулирующих липоидный обмен (тироксин, инсулин). Несмотря на введение большого количества холестерина, в таких опытах у животных не наблюдается столь резкой гиперхолестеринемии и атеросклероза, как при тех же условиях без введения указанных гормонов (Фридланд, А. И. Левин, Татарский).

Дальнейшим доказательством в пользу значения нарушений липоидного обмена для возникновения атеросклероза является гиперхолестеринемия, нередко наблюдаемая при этом заболевании, особенно при резко выраженных прогрессирующих формах (Мясников, Ильинский).

Говоря о связи гиперхолестеринемии с атеросклерозом, необходимо принимать во внимание стадию атеросклероза: при обратной стадии его развития гиперхолестеринемия нередко может и отсутствовать. Наконец, можно думать, что не только степень холестеринемии имеет значение для отложения липоидов в стенках артерий, но также соотношение холестерина с другими веществами в крови, в частности, с лецитином и с белками (А. И. Левин).

Наряду с нарушениями холестеринового обмена (метаболический фактор) в патогенезе атеросклероза весьма важное значение принадлежит механическим воздействиям, особенно гипертонии.

В пользу такого взгляда говорят следующие наблюдения:

а) липоидные отложения и атеросклеротические бляшки развиваются прежде всего в тех местах, где гемодинамические воздействия выражены наиболее резко, например, в проксимальных отделах системы разных артерий, около устий артерий и пр.;

б) у гипертоников наблюдается особенно часто заболевание атеросклерозом, и притом в резкой степени; у них же иногда отмечается развитие атеросклероза в молодом возрасте;

в) известен факт резкого раннего развития атеросклероза при врожденном стенозе аорты — выше места стеноза; к подобным случаям относится и необычайно резкое развитие атеросклеротических изменений в системе легочной артерии при повышении давления в малом кругу (случаи митрального стеноза, эмфиземы легких и пр.);

г) экспериментально удается получить более резкое развитие атеросклеротических изменений при сочетании кормления холестерином с воздействиями, вызывающими повышение кровяного давления.

Признание важного значения механических воздействий для развития атеросклероза выдвигает вопрос о том, играют ли они в патогенезе этого заболевания ведущую или только вспомогательную роль.

Следующие данные позволяют признать, что роль механических влияний в данном случае хотя и очень значительна, но все же только вспомогательная:

а) несмотря на большую частоту атеросклероза при гипертонии, в немалом числе случаев гипертония даже при резком атеросклерозе отсутствует, особенно, например, в случаях диабета или гипотиреозов;

б) сроки развития атеросклероза и гипертонии не совпадают: первые атеросклеротические бляшки возникают уже в возрасте 20—30 лет (липоидные пятна — еще раньше), когда гипертония обычно еще отсутствует;

в) экспериментальный холестериновый атеросклероз вопреки некоторым утверждениям не сопровождается гипертонией (Трегубов, Тельдте); при нем наблюдается иногда отложение липоидов даже в стенках крупных вен, где давление совсем низкое.

Приведенные данные заставляют считать, что гипертония, как и другие механические гемодинамические влияния в артериях, имеет важное вспомогательное но не основное значение для развития атеросклероза. При гипертонии создаются, по-видимому, благоприятные условия для проникания липоидов из крови во внутреннюю оболочку артерий, что способствует развитию атеросклероза. Кроме того, надо иметь в виду, что гипертония ведет к более резкому по сравнению с нормой возрастному утолщению внутренней оболочки, а это обстоятельство в свою очередь может способствовать задержке в ней липоидов.

Нам остается рассмотреть еще одну группу условий, способствующих отложению липоидов в стенках артерий и развитию атеросклероза, а именно различные дистрофические изменения самих стенок артерий, благоприятствующие осаждению и связыванию в них липоидных веществ.

В пользу значения таких условий можно привести следующие данные:

а) при сифилитическом аортите обычно развиваются особенно резкие атеросклеротические изменения соответственно расположению специфических поражений, к которым присоединяется значительное соединительнотканное утолщение также и внутренней оболочки;

б) особенно рано и в резкой степени развиваются атеросклеротические бляшки в аорте в области рубца боталлова протока;

в) в редких случаях травматических и других повреждений аорты у человека наблюдается в соответствующих участках развитие атеросклеротических бляшек (Френкель, Дорманс);

г) экспериментально удается вызвать развитие липоидных отложений на местах механических или токсических повреждений стенок артерий у кроликов, одновременно получающих холестерин; сюда относятся опыты с механическим повреждением артерий (Соловьев), опыты с введением адреналина или тиреоидина (Фридланд), а также вигантола наряду с холестерином (Пфлейдерер).

Приведенные данные говорят за то, что при развитии атеросклероза известное значение могут иметь и местные повреждения или вообще первичные дистрофические изменения в стенках артерий, вызванные какими-либо механическими или токсическими влияниями. В ряде случаев, впрочем, при этом речь может идти не столько о самих дистрофических изменениях артериальной стенки, сколько о вторично возникающих на их основе гиперпластических процессах, особенно во внутренней оболочке. Однако дистрофическим изменениям придается значение лишь вспомогательных, а не основных воздействий в патогенезе атеросклероза: при огромном распространении атеросклероза ясно выраженные первичные дистрофические изменения стенок артерий наблюдаются относительно редко. Эксперименты с введением холестерина также показывают, что атеросклеротические изменения артерий развиваются в резко выраженной форме без всяких предварительных или дополнительных воздействий, вызывающих дистрофические изменения стенок артерий. Старческие изменения артерий, трактуемые иногда как проявление изнашивания и относимые также к группе дистрофий, как было сказано ранее (стр. Возрастные изменения артерий), совершенно отличны от атеросклероза и не совпадают с ним по времени развития.

Таким образом, существование первичных дистрофических изменений в артериях в огромном большинстве случаев атеросклероза не доказано и им может быть приписано лишь вспомогательное значение в его патогенезе. Это положение является очень существенным, так как многие склонны до сих пор придавать в патогенезе атеросклероза важное значение влияниям, вызывающим дистрофические изменения в стенках артерий, в частности, разным инфекциям и интоксикациям. Однако ни статистические данные, полученные на секционном материале, ни результаты экспериментов не подтверждают такого мнения (литературу см. у Мак Каллума). Также совершенно не доказана роль туберкулеза в происхождении атеросклероза (Мак Каллум, Офюльс). Возможно, что ревматические поражения артерий иногда создают благоприятные условия для развития атеросклеротических изменений в том или ином месте в стенках артерий (Клинге).

Нормальные структуры артериальной стенки в местах ревматических поражений замещаются грануляционной и рубцовой тканью, вследствие чего могут создаться условия, особенно благоприятные для отложения липоидных веществ и развития атеросклеротических бляшек. Однако, как показывает секционная статистика (литературу см. у Карснера), среди всей массы случаев атеросклероза лишь изредка встречаются выраженные ревматические изменения, и, наоборот, в случаях ревматизма атеросклеротические изменения бывают выражены не резче, чем на валовом секционном материале. Таким образом, нет никаких оснований считать ревматизм существенным патогенетическим фактором атеросклероза.

Нельзя, конечно, отрицать того, что те или иные воздействия, в том числе и не упомянутые здесь, могут иметь в отдельных случаях некоторое значение для развития атеросклероза. Однако они оказывают свое влияние лишь через указанные выше главные патогенетические факторы, каковыми являются нарушения метаболизма (холестеринового обмена), а также нарушения гемодинамического (гипертония) и дистрофического характера. В разных случаях то одно, то другое из этих влияний может быть более резко выражено, вследствие чего предлагают даже различать с точки зрения патогенеза атеросклероз метаболический, гипертонический и дистрофический.

Считают также, что при метаболической форме атеросклероза особенно резко бывают выражены явления липоидной инфильтрации стенок артерий с образованием атероматозных очагов, а при гипертонической форме преобладает развитие соединительной ткани и образование плотных фиброзных бляшек. Несомненно, в практике такие разновидности атеросклеротических поражений постоянно встречаются, однако между ними существуют также всевозможные переходные формы. В ряде случаев речь может идти лишь о разных стадиях (прогрессирующей и стадии обратного развития) одного и того же процесса. В заключение необходимо еще раз отметить, что, несмотря на разнообразие влияний, имеющих значение в патогенезе атеросклероза, основным моментом в этом заболевании является первичная липоидная (холестериновая) инфильтрация внутренней оболочки артерий — липоидоз — с последующим развитием соединительной ткани (склерозом). Поэтому было бы желательно название «атеросклероз» заменить термином «липосклероз», как более правильно характеризующим основные изменения, свойственные данному заболеванию.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...