Родовые опухоли. Родовые опухоли представляют собой местные расстройства кровообращения и лимфообращения, сопровождающиеся появлением отечной припухлости, а иногда и геморрагической инфильтрации мягких тканей предлежащей части плода.

Локализация родовых опухолей зависит от вида предлежания плода. В большинстве случаев опухоль располагается на головке, реже на тазовом конце, где особенно значительным изменениям подвергаются половые органы (большие губы, мошонка, половой член).

При тяжелых родах может иметь место несколько родовых опухолей, например на головке и тазовом конце (при перемене путем поворота головного предлежания на тазовое) или на ручке и тазовом конце (при поперечном положении с выпадением ручки и перемене его на тазовое).

Родовая опухоль головки (головная опухоль, caput succedaneum) представляет тестоватой консистенции припухлость, без резких границ переходящую в соседние ткани и располагающуюся в том месте головки, которое при родах является предлежащим. Величина такого припухания может достигать размеров кулака и более. Головка при этом сильно уродуется, принимает вытянутую в направлении кзади или вверх форму (затылочное, передне-теменное предлежание). Особенно резких степеней достигает обезображивание при лицевом предлежании.

При разрезе такой припухлости все мягкие ткани, включая периост, выглядят резко отечными, имеют студенистый вид. Наряду с этим наблюдаются кровоизлияния, особенно в периосте. Сравнительно редко родовая опухоль головки имеет вид серозно-геморрагической инфильтрации ткани.

При отслойке надкостницы черепных костей излившейся кровью образуются субпериостальные гематомы (см. ниже Кефалогематома).

При лицевых предлежаниях полнокровие, отек, кровоизлияния могут распространяться на слизистую оболочку рта, на конъюнктиву, склеру, сетчатку глаза.

В редких случаях наблюдается ретробульбарный отек и кровоизлияние в глазное яблоко, что дает картину лагсфталмуса.

Родовая опухоль головки, выраженная в большей или меньшей степени, встречается при всех черепных положениях плода, и появление ее принято рассматривать как нечто физиологическое, указывающее на жизнеспособность плода и хорошую родовую деятельность.

Наибольших размеров родовая опухоль головки достигает при длительных родах и сильных схватках. При этом имеет значение ригидность родовых путей, ширина таза матери и размеры головки плода.

Сущность родовой опухоли сводится к застойно-механическим явлениям, обусловливаемым разницей между большим, к тому же меняющимся во время схваток, внутриматочным и атмосферным давлением.

К концу 1—2-х суток родовая опухоль обычно исчезает, оставляя кровоизлияния в периосте; позднее возникает сидероз его.

При длительном лежании трупа ребенка на какой-либо стороне расположение родовой опухоли может измениться. На первоначальную локализацию ее указывают тогда кровоизлияния в периост.

Родовые опухоли тазовой области наблюдаются при тазовых предлежаниях. Застой и отечная припухлость тканей захватывают область ягодиц и наружные половые органы плода.

На ягодицах ввиду незначительной рыхлости клетчатки изменения в большинстве случаев ограничиваются небольшим отеком, цианозом, образованием синяков и пр. Изредка отмечается отслойка эпидермиса и появление пузырей.

Тем же изменениям, но в гораздо большей степени подвергаются и наружные половые органы. Особенно резко они бывают выражены со стороны мошонки, отчасти полового члена. Помимо застойного полнокровия и отечной припухлости, при этом всегда наблюдаются кровоизлияния в яички, нередко имеющие характер как бы сплошного инфаркта органа — родовая апоплексия яичек (рис. 395). Такой же апоплексии подвергаются придатки и семенные канатики. Яички в этих случаях увеличены в 2—3 раза, синюшные или темно-багровые.

Описанные изменения мошонки и яичек возникают при пролапсе мошонки и ущемлении ее в родовых путях. Это бывает в тех случаях тазовых предлежаний, когда мошонка идет в родовых путях первой, особенно же при так называемых простых ягодичных предлежаниях, когда ножки плода вытянуты и прижаты к туловищу, чем создаются условия для сжатия венозного сплетения семенных канатиков.

Отечная припухлость мошонки после родов скоро исчезает, что же касается апоплексии яичек, то вопрос о дальнейшей эволюции процесса, в частности о возможном склерозе, атрофии яичек на этой почве, следует считать открытым.

Некоторая отечность (стекловидность) мошонки и мелкие кровоизлияния в яичко иногда могут встречаться и при головных предлежаниях в связи с общими расстройствами кровообращения.

К родовым опухолям следует отнести изменения в конечностях, связанные с их выпадением и ущемлением.

Помимо отека и застойного полнокровия, в этих случаях характерна апоплексия мягких тканей, распространяющаяся и на мышцы.

Родовые опухоли плода, главным образом головки и наружных половых органов, являются обычным местом локализации рожистого воспаления у новорожденных.

Кефалогематома (кровяная опухоль головки, или kephalohaematoma externum). Это — более редкая, чем родовая опухоль головки, но все же часто встречающаяся травма плода. Кефалогематома представляет собой кровоизлияние под надкостницу черепа с последующей ее отслойкой и образованием субпериостальной гематомы.

Расположение кефалогематомы в большинстве случаев соответствует теменным костям; реже ее наблюдают на затылочной или лобной кости, иногда с обеих сторон. Наличие трех или четырех кефалогематом одновременно представляет большую редкость.

Кефалогематома развивается или как патологическое усиление обычной родовой опухоли, или в связи с особыми механическими воздействиями, например в силу прижатия головки костями таза. В виде исключения кефалогематому можно наблюдать при тазовых предлежаниях; тогда юна возникает во время извлечения последующей головки.

Величина кефалогематомы колеблется от небольших участков отслойки надкостницы до размеров половины мандарина. Внешним отличительным признаком кефалогематомы является то, что она всегда ограничена пределами одной кости; она никогда не переходит за линию швов и никогда не располагается в области швов или родничков. Это объясняется самим -фактором субпериостальной локализации, поскольку линия швов служит и границей надкостницы той или иной кости.

Важной особенностью кефалогематомы является ее постепенное увеличение после родов вследствие продолжающегося кровотечения. Поэтому большие кефалогематомы, как правило, наблюдаются у новорожденных, а не у детей, родившихся мертвыми. Особенно больших размеров кефалогематома достигает через несколько дней после родов. При ощупывании кефалогематомы через покровы черепа отмечается значительное напряжение и флюктуация тканей.

Заживление кефалогематомы идет медленно, иногда затягивается на недели и даже месяцы. Излившаяся кровь подвергается рассасыванию и надкостница начинает снова прилегать к кости. Особенностью заживления кефалогематомы является образование костной ткани со стороны отслоившегося периоста, причем при небольших кефалогематомах оссификация ограничивается лишь их периферическими отделами, при больших же — окостенению подвергается весь отделившийся периост. Ощупывание заживающих таким образом кефалогематом дает характерное ощущение хруста пергамента.

Из осложнений кефалогематомы следует указать на разрыв отслоенной кровью надкостницы с повторными, иногда смертельными кровотечениями в окружающие мягкие ткани головы. Нередким осложнением является нагноение кефалогематомы (абсцесс, флегмона), которое связано с пролежнями головы или о пункциями гематомы. В этих случаях процесс может сопровождаться разъеданием кости и приводит к гнойному менингиту.

Повреждения периферических органов. На коже, помимо изменений ее, связанных с родовыми опухолями, можно наблюдать ссадины и царапины. Возникают они в связи с различными приемами извлечения ребенка; особое значение при этом имеют щипцы. Помимо того, на головке изредка видны ограниченные некрозы, получающиеся в результате сильного прижатия головки костями таза (промонторием, симфизом).

Повреждения подкожножировой клетчатки имеют характер кровоизлияний и размозжений; в дальнейшем в этих местах возникают некрозы с разрастанием вокруг грануляционной ткани — так называемые олеогрануломы (или липогрануломы) новорожденных, Они прощупываются в виде плотных узелков и располагаются всюду, где достаточно хорошо выражена подкожножировая ткань (на ягодицах, в области туловища и пр.). Наблюдаются эти изменения обычно у крупных и хорошо упитанных детей.

Травма подкожножировой клетчатки встречается главным образом при тяжелых родах. Большое значение имеют различные способы насильственного извлечения плода — щипцы, крючки, а также ручные пособия. Указывают на возможность повреждения жировой клетчатки при некоторых способах оживления: например, в связи с энергичным пошлепыванием ребенка по ягодицам.

Жировые эмболии, возникающие в связи с травмой жировой клетчатки, редко имеют клиническое значение.

Близко к повреждениям подкожножировой клетчатки стоит травма молочных желез. Как известно, у новорожденных молочные железы находятся в состоянии физиологического нагрубаний, полнокровия, оживленного кровотворения и секреции. Это облегчает их травмирование, тем более что железы располагаются поверхностно и даже выстоят над окружающей их кожей. Травма молочных желез наблюдается в связи со сжатиями ребенка в родовом канале и характеризуется более или менее значительными кровоизлияниями в строму желез, а также некробиозом жировой клетчатки.

Небольшие кровоизлияния возможны и вне травмы, отражая чисто физиологические процессы формирования молочной железы.

Повреждения мышечной системы представляют частый вид родовой травмы. Особенно часто страдают грудино-ключичнососковые мышцы, реже mm. scaleni, cucullaris, genioglossus и др. Сравнительно редкое явление — повреждения мышц туловища и конечностей. Повреждения шейных мышц сочетаются с травмой позвоночника, мозжечкового намета, особенно часто с травмой нервных сплетений шеи.

Повреждения шейных мышц развиваются или вследствие чрезмерного давления на них, или от их растяжения. Наблюдаются они чаще всего при искусственных родах и, как правило, бывают связаны с ручным извлечением плода. При головных предлежаниях травма происходит в момент насильственного оттягивания головки вниз с целью освободить плечико, которое при этом упирается в симфиз матери. При таком способе извлечения травма бывает односторонней; она наблюдается чаще у широкоплечих детей.

Наиболее частые и тяжелые повреждения возникают при тазовых родах и поворотах, когда извлекают последующую головку. Особенно опасен здесь прием Морисо, при котором пальцы одной руки акушера располагаются вилообразно на шее ребенка, а пальцы другой вводятся ему в рот. При таком способе извлечения приходится прибегать иногда к большой физической силе, что и нарушает целость шейных мышц, в первую очередь грудино-ключично-сосковых.

На вскрытии находят растяжения и частичные разрывы мышечной ткани, а также кровоизлияния в фасции и окружающую клетчатку.

Микроскопически в месте повреждения, помимо геморрагической инфильтрации мышцы, обнаруживают разрывы волокон, а также коагуляционный некроз. В дальнейшем на месте повреждения находят рубцы, некоторую регенерацию волокон и следы кровоизлияний в виде отложения гемосидерина.

Родовые повреждения грудино-ключично-сосковых мышц могут оставить стойкие нарушения функции в виде контрактур (кривошея).

Из повреждений периферической нервной системы наибольшее значение имеет травма лицевого нерва. В подавляющем большинстве случаев она происходит в связи с извлечением ребенка щипцами и давлением на нерв ложками. Эта травма наблюдается в 4—5% случаев применения щипцов. Особенно большой процент повреждений возникает при косом наложении щипцов (по данным некоторых авторов, в 36%). Значительно реже повреждения лицевого нерва наблюдаются при самопроизвольных родах, возникая в результате давления промонтория или симфиза на область околоушной железы. Возможны повреждения вследствие прижатия плечика в области околоушной железы при соответственном сгибании головки.

Значительная частота травмы лицевого нерва находит себе объяснение и в некоторых особенностях строения черепа плода. Отсутствие шиловидного отростка делает место выхода лицевого нерва через foramen stylo-mastoideum незащищенным.

Другой нередкой травмой является повреждение шейных нервных сплетений. Обычно это касается V—VIII шейных корешков и I грудного; поражаются сами корешки или их сплетения. При препаровке можно обнаружить кровоизлияния в периневральной клетчатке и в самих нервах, а также надрывы и разрывы их волокон. В редких случаях наблюдается даже вырывание корешков из спинного мозга. Позднее на месте травмы обнаруживают рубцы, сращения и кровяной пигмент.

Травма нервного сплетения закономерно сочетается с травмой мышц шеи. При головных предлежаниях повреждение всегда одностороннее, при тазовых оно может наблюдаться с обеих сторон. Повреждение сплетений иногда возможно при освобождении ручек, при экстирпации плода за плечики.

Клинически повреждения нервов дают картину частичного или полного выпадения функции соответствующих мышц и характеризуются развитием так называемых акушерских параличей. Паралич лицевого нерва наблюдается с одной стороны, проходит он бесследно.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду, что паралич лицевого нерва может быть и центрального происхождения (аплазия ядра или внутричерепное кровоизлияние).

При повреждении шейных сплетений различают две формы параличей: верхний плечевой тип (Дюшен-Эрб) и нижний паралич (Клюмпке-Дежерин). Первая форма наблюдается при повреждениях верхней части шейного нервного сплетения, именно V и VI шейных корешков, вторая форма — при повреждении VIII шейного и I грудного корешка.

Полный паралич плечевого сплетения представляет большую редкость.

Необходимо указать, что сходные в клиническом отношении картины могут давать другие родовые повреждения, например, переломы и вывихи плечевой кости, повреждения ключицы, отрывы эпифиза от диафиза (которые, кстати сказать, могут сопровождать повреждения нервных сплетений). Помимо того, сходную клиническую картину иногда дает сифилитическое поражение костей в виде псевдопаралича Парро (так называемый остеохондрит).

Травма шейных сплетений, особенно при полных параличах, может оставить после себя стойкие нарушения функции в виде ограничения движений, парезов, которые в дальнейшем приводят к контрактурам, атрофиям и отставанию конечностей в росте.

Параличи нижних конечностей на почве поражения поясничного сплетения наблюдаются крайне редко. В литературе описаны параличи бедренного нерва при ягодичном предлежании, паралич седалищного нерва после экстирпации за ножку и пр. По мнению некоторых авторов, эти параличи встречаются чаще, чем принято думать, но они быстро проходят и остаются незамеченными.

Повреждения костной системы — очень нередкая, тяжелая и часто смертельная травма. Наблюдается она при тяжелых родах, связанных с искусственным родоразрешением. В патологоанатомической практике наиболее частыми являются повреждения черепа и позвоночника; повреждения других костей встречаются редко.

Повреждения черепа имеют место главным образом при несоответствии размеров головки и тазового кольца, в особенности при узком тазе и неблагоприятном положении головки. Чаще всего повреждения обнаруживаются при акушерских вмешательствах, особенно при наложении щипцов, а также если высокостоящая или последующая головка насильственно продвигается или продавливается сквозь таз приемом Виган-Мартэн (Wigand-Martin) через брюшные покровы. При нормальных родах повреждения черепа встречаются только в исключительных случаях вследствие способности головки к конфигурации; повреждения костей наблюдаются тогда, когда конфигурация дошла до крайних пределов или когда она невозможна вообще в силу узости швов. В большинстве случаев повреждаются теменные, реже лобные и совсем редко другие кости черепа.

Повреждения могут носить характер вдавлен и й, трещин, надломов, переломов, сдвигов швов и т. д. Наблюдаются, правда, редко, даже отрывы костей друг от друга. Вдавления (ложкообразные, воронкообразные, треугольные) образуются вследствие давления как промонтория или симфиза, так и ложек щипцов. Большей частью вдавления располагаются на одной из теменных или лобных костей и чаще встречаются у недоношенных детей. Другие виды повреждений большей частью имеют вид трещин, идущих между лучами окостенения; чаще всего они бывают на теменной кости и начинаются от стреловидного шва. Значительно реже встречаются переломы.

Кровоизлияния при повреждении черепных костей (в клетчатку, в мембрану швов, в периост) могут быть различной величины; иногда они дают отслойку надкостницы или твердой мозговой оболочки и могут вести к образованию кефалогематомы, наружной или внутренней.

Внутренняя кефалогематома (kephalohaematoma internum), или эпидуральная гематома, представляющая собой скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, имеет вид полушаровидной опухоли, обращенной в полость черепа (рис. 396). Кровотечение при ней бывает связано с повреждением ветвей менингеальной артерии, чаще средней.

Эпидуральная гематома наблюдается главным образом при надломах и переломах черепных костей.

Располагается она, как правило, в области свода. Эта опухоль встречается редко, так как образование ее у плода затрудняется прочным соединением твердой оболочки с костями черепа. При одновременном кровоизлиянии под надкостницу получаются две кефалогематомы: наружная и внутренняя.

Травма черепных швов с кровоизлияниями в них, со сдвигом их по отношению друг к другу может в дальнейшем приводить к развитию ранних синостозов костей черепа. Указывается на значение таких ранних синостозов в механизме внезапной смерти, эпилепсии, идиотии, поскольку эти синостозы создают некоторое несоответствие между ростом мозга и величиной черепа и поскольку всякие острые повышения внутричерепного давления, например при инфекциях с поражением оболочек, оказываются более патогенными.

К числу редких повреждений черепа следует отнести вывихи и переломы нижней челюсти; они сопровождаются осаднением слизистой оболочки рта, надрывами уздечки языка, иногда даже перфорацией дна полости рта. Наблюдаются эти повреждения при грубом или неумелом извлечении последующей головки по способу Морисо.

Повреждения позвоночника, так же как и черепа, являются тяжелой и в основной массе случаев смертельной травмой. Встречаются они почти исключительно в результате различных родоразрешающих пособий (наложение щипцов, способ Морисо, пражский и некоторые другие способы). Иногда повреждения позвоночника возникают при оживлении по способу Шульце и вообще под влиянием чрезмерных насильственных движений (сгибание, разгибание, повороты).

Анатомически в зависимости от степени повреждения обнаруживают растяжения, вывихи и переломы (редко). В огромном большинстве случаев отмечается растяжение с разрывом связочного аппарата позвоночных суставов. Эти повреждения могут касаться и межпозвоночных хрящей, обусловливая иногда полный отрыв позвонков один от другого. Классическим местом повреждений является шейный отдел. Повреждения сопровождаются кровоизлияниями в паравертебральную клетчатку, иногда проникающими в средостение и дающими обширную отслойку костальной плевры с гемотораксом. Нередки разрывы мозговых оболочек и повреждения спинного мозга.
Кровоизлияния в спинной мозг наблюдаются часто: рассасывание этих кровоизлияний в дальнейшем может привести к образованию полостей (так называемая травматическая сирингомиелия).

Переломы ключицы, по некоторым данным, встречаются приблизительно в 1% всех родов. Имеются указания, что они регистрировались бы еще чаще, «ели бы не ускользали от внимания врача. Это особенно относится к так называемым субпериостальным переломам, которые могут протекать почти бессимптомно и распознаются иногда только в дальнейшем по образовавшейся на месте перелома костной мозоли. Типичным местом перелома является граница наружной и средней трети ключицы. В некоторых случаях наблюдается отделение эпифиза ключицы от ее стернального конца.

Сращение переломов у новорожденных происходит чрезвычайно быстро; костная мозоль образуется уже на 6—8-й день.

В случаях головных предлежаний переломы ключицы могут возникать и при самопроизвольных родах, когда во время прохождения плечиков одно из них прижимается к задней поверхности симфиза. Чаще ключица ломается при насильственном высвобождении плечиков; при этом ключица сдавливается в направлении своей продольной оси и ломается от перегиба в указанном выше месте. При тазовом предлежании перелом легко наступает, если производится извлечение последующей головки по способу Морисо.

Перелом плечевой кости — более тяжелая и сравнительно редкая травма; она наблюдается почти всегда при тазовых предлежаниях с запрокинутыми ручками и происходит при высвобождении последних. Кость ломается обычно в средней трети, линия перелома бывает косая и обломки имеют наклонность к смещению.

Еще реже встречаются переломы бедра. Это также косые переломы с наклонностью костей к смещению. Кость ломается в средней трети или несколько выше. Переломы бедра наблюдаются чаще всего при тазовом предлежании и бывают связаны с низведениями ножки или извлечением ребенка крючком.

Известны редкие случаи перелома бедра при самопроизвольных родах и головном предлежании.

От вывихов, полученных при родах (родовые вывихи), следует отличать врожденные вывихи. Причина их лежит в дефекте образования и задержке развития суставной впадины и головки кости. Встречаются эти вывихи главным образом в тазобедренном суставе.

Описание частных видов травм плода, часть вторая

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...