Частные формы лейкозов - начало

б) Хронические ретикуло-эндотелиозы. К ним в первую очередь следует отнести заболевание, давно известное как болезнь Ходжкина (Hodgkin, 1832).

Позднее это заболевание было отнесено к так называемым псевдолейкемиям, а еще позднее оно было описано немецкими авторами под названием лимфогрануломатоза (Пальтауф, Штернберг).

Иногда говорят также о злокачественной лимфоме (lymphoma malignum), о первично фибро-миелоидном ретикулозе (английские авторы) или просто о саркоме лимфатической ткани, приравнивая болезнь Ходжкина к саркоме того же автора.

Лимфогрануломатоз представляет в основном хроническое, реже подострое и совсем редко острое заболевание главным образом системы лимфатических узлов, характеризующееся опухолевидными разрастаниями их. Поражение селезенки, печени, костного мозга подчеркивает системность страдания.

Лимфогрануломатоз  — не очень редкое страдание. По данным московских прозектур, за 1928—1932 гг. вскрыто было всего 100 трупов таких больных, что составляло около 15 : 10 000 умерших. Что касается прочих болезней крови и кровотворных органов, то лимфогрануломатоз занимал среди них второе место, составляя 17—18%. В последующие годы лимфогрануломатоз стал встречаться чаще.

Лимфогрануломатоз наблюдается по преимуществу у мужчин (особенно в возрасте 30—50 лет). Встречается он и у детей.

Заболевание выражается в том, что на фоне общих явлений, властности подъема температуры, иногда ремиттирующего типа («хронический возвратный тиф», «возвратная железистая лихорадка» — старые обозначения болезни), развивается припухание группы лимфатических узлов (рис. 107).

Чаще всего (50%) это касается шейных узлов, особенно области заднего шейного треугольника; нередко поражаются, и притом первично, подключичные, медиастинальные, аксиллярные, забрюшинные, гораздо реже паховые, брыжеечные лимфатические узлы.

Начавшись где-либо, процесс имеет тенденцию охватывать соседние и отдаленные пакеты лимфатических узлов, распространяясь и на внутренние органы; в таких случаях говорят о генерализованном лимфогрануломатозе.

Увеличенные иногда до размеров куриного яйца лимфатические узлы сначала хорошо подвижны, границы их ясны. В дальнейшем наступает ограничение подвижности, спаяние отдельных узлов в плотные бугристые пакеты опухолевидного характера. Увеличение узлов в поздних периодах болезни,— а болезнь часто течет годами, иногда с многолетними ремиссиями, особенно при рентгенотерапии, эмбихинотерапии,— сменяется уменьшением их; одновременно возрастает плотность узлов.

Смерть наступает при явлениях кахексии. Нередко смерть связана с местными явлениями, например со сдавлением важных для жизни органов, как-то: трахеи, кишечника, спинного мозга, крупных сосудов и т. д.

В лимфатических узлах в начале болезни обнаруживают общую гиперплазию; они мягкие, сочные, серо-розовые. Позднее наблюдают появление более светлых (серых и белых) участков, а местами желтоватых очагов некроза, нередко занимающих главную массу узла. Иногда некрозы захватывают и мало измененные части. Еще позднее наступают склеротические изменения (рис. 107), причем среди белесоватых рубцовых масс остаются вкрапленными отдельные участки сохранившейся ткани лимфатических узлов. Особенно характерны явления склероза и некротизации.

На местах некроза изредка возникают кистозные полости.

При микроскопическом исследовании лимфатических узлов в начале болезни обнаруживают «катар синусов», т. е. обильное слущивание эндотелия, пролиферацию последнего. Одновременно отмечают гиперплазию ретикулярных клеток, что приводит к значительному или полному стиранию рисунка органа.

В некоторых случаях гиперплазия избирательно касается фолликулов. Возникают узелки, напоминающие гигантские «центры размножения». Эту «гиганто-фолликулярную лимфому» выделяют йод названием болезни Брилль-Симмерса (Brill-Symmers); указывают на ее сравнительно доброкачественное течение и чувствительность к лучам радия.

Первый период болезни принято обозначать как стадию гиперпластическую. Позднее среди лимфоидных клеток возникают гнезда, иногда как бы узелки, напоминающие по объему и внешнему виду туберкулы, состоящие из различных клеточных форм (рис. 108): фибробластов, эпителиоидных, плазматических, полиморфноядерных, в том числе и типичных эозинофильных лейкоцитов.

В опыте Кауфмана (цитология содержимого пузыря, развивающегося на месте мушки з больного лимфогрануломатозом) также обнаруживаются эозинофилы. Нередко возрастает число эозинофилов и в крови.

Особенно характерна примесь крупных и гигантских клеток с неправильно лопастными ядрами (иногда многоядерных), напоминающих мегакариоциты костного мозга. Эти гигантские формы (так называемые клетки Штернберга) часто имеют между собой протоплазматические перемычки, что указывает на вероятное развитие их из ретикулярных клеток. Особенно много гигантских клеток расположено поблизости от некротических участков.

Общий клеточный полиморфизм, в частности наличие форм, наблюдаемых в обычной грануляционной ткани, наконец, одновременные фиброзные изменения — все это дало повод обозначить данную стадию заболевания как грануломатозную. Эти же гистологические особенности легли в основу обозначения болезни как лимфогрануломатоза и понимания последнего по существу как процесса инфекционного.

Третья, последняя, стадия рубцевания сопровождается развитием фиброзно-гиалиновых рубцов и тяжей, иногда без остатка вытесняющих клеточные формы и подчас охватывающих ткани далеко за пределами лимфатических узлов.

Эти склерозы отражают ремиттирующий характер болезни, подчеркивая законченность некоторого цикла клинико-анатомических явлений.

Важно иметь в виду, что изменения развиваются не одновременно даже в рядом лежащих лимфатических узлах.
Количественная сторона процесса, т. е. степень гиперплазии, величина и распространенность некрозов, количество пораженных узлов данной области, сильно варьирует. Это имеет большое значение для прижизненного распознавания болезни или ее стадии методом биопсии.

В большинстве случаев, как указывалось, при лимфогрануломатозе поражаются и другие органы, особенно селезенка, печень, реже костный мозг. Иногда поражаются легкие, желудок, кишечник, почки, половые органы, кожа и т. д.

Характерным для лимфогрануломатоза считается отсутствие поражений зева, в частности миндалин. Однако это верно лишь отчасти. В подострых и острых случаях здесь могут наблюдаться такие же явления, как и при других лейкозах.

Поражение селезенки, наблюдаемое в 70—80% случаев, выражается в увеличении органа (вес до 1 кг и выше), причем как с поверхности, так и особенно на разрезе обнаруживают в том или ином, нередко значительном, количестве узелки и узлы различной величины, большей частью неправильной формы, серо-красного и серого цвета (рис. 109).

Общий вид такой селезенки ввиду пестроты рисунка принято сравнивать с порфиром  («порфирная селезенка»). Немцы говорят также о Вauernwurstmilz.

Микроскопически в селезенке находят описанные выше картины клеточной пролиферации, некрозы, склерозы.

Узелки в печени, костном мозгу (рис. 110) и других органах носят тот же характер, если они вообще имеют место.

Из костей чаще всего поражается позвоночник, таз, грудина. В некоторых случаях поражение костей по своему течению напоминает злокачественную опухоль. Первичного и изолированного лимфогрануломатоза костей не наблюдается.

Пролиферативные процессы, особенно в селезенке, печени, обычно охватывают и сравнительно крупные сосуды, как артерии, так и вены.

При этом клеточная гиперплазия может быть как эндоваскулярной, так и периваскулярной, а обычно и той и другой.

Как указывалось, лимфогрануломатоз часто ведет к тяжелой кахексии. Нередко заболевание сопровождается общим амилоидозом органов. Наблюдаются также комбинации с туберкулезом, особенно легочным.

Сущность болезни Ходжкина остается спорной. Некоторые авторы (М. А. Скворцов и др.) придерживаются убеждения, что описанные выше диффузные и очаговые разрастания клеток ретикуло-эндотелия принципиально отличны от наблюдаемых при обычных лейкозах или при лимфо(ретикуло)саркоматозе, что в основе страдания лежит инфекционно-воспалительный процесс. Отсюда и обозначение болезни — лимфогрануломатоз. Эта точка зрения за последние годы становится все менее популярной, поскольку накоплен огромный материал, не позволяющий отрывать болезнь Ходжкина от всей группы лейкозов и одновременно подчеркивающий прямую принадлежность этого страдания к ретикуло-эндотелиозам.

Указание сторонников воспалительной теории, что процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, неточен с фактической стороны: группы клеток, характерных для грануляционной ткани, имеются далеко не всегда; в целом же разрастающиеся ткани совершенно отличны от воспалительных разрастаний, не говоря о начальных фазах болезни, когда имеют место диффузно-гиперпластические процессы, очень мало похожие на воспалительные и не отличимые от таковых при классических лейкозах и лимфосаркоматозах.

Узелковый вид фокусов, напоминающих гранулемы инфекционного происхождения, также мало говорит, поскольку известно, что пролиферативный процесс при болезни Ходжкина часто связан именно с сосудистой системой, ее «береговыми клетками». Можно в заключение сказать, что гранулировать может любой, например раковый, процесс, но это еще не повод называть его воспалительным. То же следует отметить в отношении некрозов и склерозов. И те и другие не являются бесспорными доказательствами воспалительной природы страдания.

Будет, по-видимому, правильнее утверждать, что наблюдаемые при болезни Ходжкина картины гранулирования, склерозы и т. п. представляют собой явления последовательные, нечто сопутствующее, связанное с деструкцией тканей и рассасыванием продуктов этой деструкции.

Вопрос о сущности болезни Ходжкина должен решаться в плоскости общего вопроса о лейкозах, в частности о ретикуло-эндотелиозах. О том же говорят и чрезвычайные трудности разграничения форм болезни, особенно острых, подострых и так называемых «атипических», от типичных алейкемических ретикуло-эндотелиозов, а также существование многочисленных переходных форм между лимфогрануломатозом, с одной стороны, и лимфо(ретикуло)саркоматозом — с другой. Описаны случаи лейкемического лимфогрануломатоза, переход последнего в лимфо(ретикуло)саркоматоз, типичный лейкоз и т. п. Известны случаи отложения в тканях при лимфогрануломатозе кристаллов Шарко-Лейдена. Не следует также забывать, что и при классических лейкозах часто возникают некротические и склеротические изменения в гемопоэтической системе.

Этиология болезни Ходжкина, как и лейкозов в целом, остается неясной. Многократно высказывавшиеся соображения о туберкулезной природе страдания не получили подтверждения.

Находки зернистой палочки (Френкель-Муха), резистентной по отношению к антифорхчину и некислотоупорной, оказались далеко не постоянными. Самое истолкование таких находок как значительно измененных в биологическом отношении туберкулезных бактерий остается гипотезой. Против туберкулезной этиологии говорят и нередкие факты (1/6 всех случаев) сочетания типичного и в то же время топографически отдаленного туберкулеза с лимфогрануломатозом, не говоря об отрицательных результатах большинства опытов с прививкой соответствующего материала морским свинкам. Реакция Пиркета бывает также отрицательной.

Неясны и вопросы патогенеза. Сторонники инфекционно-воспалительной теории указывают на частоту поражения лимфаденоидного аппарата носоглотки (при лимфогрануломатозе в области шеи) и делают отсюда вывод о воротах инфекции в указанной области, говоря об эпифарингеальном «первичном аффекте».

Предполагается также вирусная природа страдания.

Диагноз болезни Ходжкина с анатомической и гистологической стороны не всегда легок. Особые трудности возникают при исследовании биопсированного материала в сравнительно свежих случаях болезни, когда отмечаются лишь диффузно-гиперпластические процессы в лимфатических узлах без характерных деталей (фиброз, некрозы, клетки Штернберга и т. п.). Если главная масса ошибок патологоанатомов по биопсированному материалу приходится вообще на лимфатические узлы, то среди заболеваний последних на первом месте стоят ошибки именно в отношении лимфогрануломатоза. В целях более точного распознавания следует рекомендовать биопсию более плотных лимфатических узлов, т. е. с более поздними фазами процесса. Впрочем, и в этих последних случаях следует соблюдать осторожность: гистологические картины, весьма близкие к лимфогранулематозу, могут наблюдаться при туберкулезе, сифилисе, при разрастаниях грануляционной ткани в связи с хроническими раздражениями, например экспериментально при длительном смазывании дегтем и т. п. Следует остерегаться ставить диагноз лимфогрануломатоза на основании обнаружения клеток Штернберга: последние сами по себе не специфичны для него.

Трудность распознавания лимфогрануломатоза методом биопсии и пункций весьма значительна; по В. Фишеру, только в 40% первичных исследований гистологический диагноз лимфогрануломатоза оказывается правильным.

Атипический лимфогранулематоз. Под понятие атипического лимфогрануломатоза подводятся все те случаи, когда клинически и морфологически соответствующие картины, с одной стороны, выходят за рамки описанных выше, а с другой — имеют много общего с классической картиной болезни. Чаще всего речь идет о случаях с подострым течением и ярко выраженным преобладанием опухолевидных процессов.

Среди атипических и в то же время очень редких форм известны:

1) милиарный лимфогрануломатоз — когда фокусы в органах носят мелкий бугорковый характер, симулирующий милиарный туберкулез; в центре таких бугорков иногда наблюдают отложения гиалиновых и амилоидных субстанций;

2) эксудативный лимфогрануломатоз — когда процесс (только в легком) течет в сопровождении эксу- дативных явлений (фибрин, лейкоциты);

3) плазмоклеточный лимфогрануломатоз — когда среди клеток на первое место выступают плазматические клетки, а иногда только они и обнаруживаются. Такие плазмоцитомы (см. Миелома) могут быть генерализованными и изолированными. В последнем случае они чаще локализуются в области носоглоточного пространства, в полости рта (типа epulis), гортани, в легких, а также в конъюнктиве, плевре; плазмоцитомы костного мозга принято рассматривать как разновидность миелом;

4) ксантоматозный лимфогрануломатоз — когда в протоплазме крупных ретикуло-эндотелиальных форм в изобилии откладываются анизотропные липоиды. Эти случаи являются как бы связующим звеном по отношению к той группе болезней обмена, которая включает болезни Гоше, Ниман-Пика, Шюллер-Христиана.

К атипическим формам принято относить также все изолированные формы в виде, например, опухолевидных разрастаний где-либо по ходу желудочно-кишечного тракта с изъязвлением его, стенозом. Описаны изолированные опухолевидные формы в молочных железах, легких, коже, зобной железе, слезных, слюнных железах, по ходу периоста, в отдельных лимфатических узлах и т. и.

В коже процесс протекает с гистологической стороны вообще атипически: преобладают лимфоцитарные инфильтраты, клетки Штернберга часто отсутствуют. Иногда образуются язвы. Описываются также распространенные пигментации кожи, но без изменения слизистых оболочек и надпочечников. Отмечают также пруригинозную сыпь, следы расчесов.

Кожную разновидность лимфогрануломатоза представляет, по-видимому, mycosis fungoides. Речь идет о медленно развивающихся опухолевидных инфильтратах в коже, особенно в верхней части туловища, в частности на голове, где процесс обычно начинается в виде своеобразной эритродермии. Гистологически процесс мало отличается от описанного выше при лимфогрануломатозе; отмечаются также гигантские клетки, напоминающие больше гигантские клетки костного мозга или клетки типа Лангганса в туберкулезных бугорках. Наблюдаются случаи с аналогичными очагами во внутренних органах.

К атипическим формам следует отнести и «липомеланотический ретякулоз» (Потрие-Воринжер), характеризующийся эритродермией и сильной пигментацией кожи наряду с типичными для лимфогрануломатоза изменениями лимфатических узлов. Обильное содержание в последних меланина, холестеринэстеров создает некоторое сходство с метастазирующей меланомой.

К атипическим же формам относят те, которые сопровождаются резкой силеномегалией или гепатомегалией (диффузный ретикуло-эндотелиоз печени), или нефромегалией.

Большой интерес представляют «тифоидные» формы с острым течением и гибелью больных в течение 3—4 недель или нескольких месяцев. В этих случаях тесно переплетаются картины, характерные для болезни Ходжкина («порфирная селезенка», обилие гигантских клеток Штернберга и др.), с признаками типичного лейкемического или алейкемического синдрома с поражением зева, геморрагическим диатезом и т. и.

Интерес этих случаев заключается именно в том, что они являются соединяющим звеном между классическими ретикуло-эндотелиозами и болезнью Ходжкина; они же подчеркивают необходимость объединения болезни Ходжкина с общей группой ретикуло-эндотелиозов.

К ретикуло-эндотелиозам могут быть отнесены и такие заболевания, как «идиопатическая саркома» Капози (поражение по преимуществу кожи. реже внутренних органов), а кроме того, саркоидыи саркоидозы, описанные Бэком (Воеск) и Шауманном (Schaumann).

Саркоид Бэка выражается в формировании в разных органах мелких гранулем, отличающихся от туберкулезных лишь неспособностью подвергаться творожистому некрозу. Часто поражается кожа (так называемый lupus pernio), особенно лица, рук, а также лимфатические узлы (например, околоушные или шейные). Гистологически обнаруживаются сплошная гиперплазия ткани лимфатических узлов (лимфоцитома) и рассеянные всюду клетки Штернберга. Клеточный полиморфизм, фиброз, эозинофилы обычно отсутствуют. Иногда поражаются внутренние органы, например |легкие, сердце с последующим их склерозом и сердечной недостаточностью. Наблюдается также поражение увеального тракта, конъюнктив, околоушных, слезных желез. Сравнительная доброкачественность страдания (продолжительность часто превышает 8—10 лет) послужила поводом к обозначению саркоидозов как «доброкачественного лимфогрануломатоза»  («парагранулема Ходжкина»).

Прочие формы лейкозов. Гигантоклеточные лейкозы. Наблюдаются случаи, когда гистологическое исследование обнаруживает в органах, особенно в селезенке,, лимфатических узлах большие количества гигантских клеток, напоминающих мегакариоциты костного мозга (мегакариоцитарный лейкоз). Выделение таких случаев в особую группу вряд ли, однако, целесообразно, поскольку формирование гигантских клеток того или иного характера может наблюдаться при всяких лейкозах и в большом количестве, особенно при ретикуло-эндотелиозах, миелозах.

Эритролейкозы (эритробластозы). Обычно это миелозы с эритробластической реакцией в крови и в разных органах.

Сюда же в настоящее время относят в рожденный общий отек новорожденных (рис. 111), характеризующийся, помимо отеков клетчатки и полостей, резким развитием кровотворной ткани вне костного мозга: в печени, селезенке, почках, поджелудочной, зобной железе и т. д.

Среди клеток преобладают эритробласты. К той же категории относятся и многие случаи тяжелой желтухи новорожденных (без отеков). Выяснилось, что эритробластозы новорожденных тесно связаны с Rhesus- фактором.

Если мать Rh-отрицательна, т. е. ее эритроциты лишены Rh-фактора, и в то же время она беременна плодом с Rh-положительным фактором, унаследованным от отца, то Rh-фактор через плаценту проникает к матери, действуя как антиген и стимулируя выработку тканями матери анти Rh-агглютининов. Эти антитела и разрушают эритроциты плода, что сопровождается ответной эритробластической реакцией со стороны разных его органов. Есть указания, что такие дети могут выздоравливать, но ценой цирроза печени и спленомегалии. Высказано также предположение, что гепато-лентикулярный синдром (см. Циррозы печени) относится к исходам того же страдания.
Сравнительно часты эритролейкозы у кур с соответствующими изменениями крови (обилие эритробластов).

Описаны отдельные случаи «тучноклеточного» лейкоза с лейкемическим и алейкемическим вариантами (К. Леннерт).

В редких случаях лейкозы комбинируются с пернициозной анемией. Если принять во внимание, что при обычных лейкемиях могут наблюдаться воспалительные и атрофические изменения со стороны языка (типа гунтеровского глоссита), атрофия слизистой оболочки желудка с ахилией, фуникулярные дегенерации («комбинированные склерозы») по ходу проводящих систем спинного мозга, мегалобластоз в крови и т. д., то случаи комбинаций этих двух заболеваний становятся понятными. В то же время они позволяют видеть в лейкемиях известную степень родства с пернициозной анемией.

О родстве этих заболеваний говорит и существование как бы промежуточного звена между ними в виде так называемой псевдопернициозной, или псевдолейкемической анемии Якша (Jaksch). Это своеобразный синдром, наблюдаемый в раннем детском возрасте, характеризующийся макроцитозом, мегалобластическим кровотворением, спленомегалией и лейкемоидными картинами со стороны крови и кровотворного аппарата.

Синдром Якша примыкает к острой гемолитической анемии Ледерер-Шоффара (Lederer-Chauffard), наблюдаемой как у детей, так и у взрослых и протекающей довольно остро.

Гемолитическая анемия Ледерер-Шоффара и синдром Якша самостоятельными заболеваниями не являются и отражают лишь соответствующие изменения крови и кровотворных органов при различных болезнях питания и обмена.

Как казуистика наблюдаются сочетания лейкемии не с анемией, асэритремией  (эритролейкемии): в дальнейшем, впрочем, они переходят в обычные миѳлоидные формы лейкоза.

Несмотря на редкость, эти случаи имеют принципиальное значение, сближая группу лейкозов с группой полицитемий.

Некоторые связи устанавливаются также между лейкозами и их антиподом — алейкией и агранулоцитозом.

Наблюдаются случаи типичного лейкоза, например алейкемического миелоза при анатомической картине полного истощения костного мозга (панмиелофтиз), как это бывает при острой апластической анемии (или алейкии). Иногда последняя переходит в типичную острую лейкемию.

Возможен также переход агранулоцитоза в острый лейкоз. Наблюдается и обратное: переход типичной лейкемии в агранулоцитоз или в алейкию.

На основании этих комбинаций высказывается даже соображение, что лейкозы, алейкии, агранулоцитоз представляют принципиально единое целое с единым механизмом развития, порождающим то почти полное угасание лейкопоэза, то, наоборот, бурный лейкопоэз, то, наконец, смешанные картины, когда патология лейкопоэза сочетается с патологическим эритропоэзом.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...