Познакомившись с различного происхождения геморрагической алейкией, сопровождающейся исчезновением значительной части миэлогенной ткани вместе с мегакариоцитами, мы перейдем теперь к группе геморрагического диатеза с относительно доброкачественным течением. Заболевание тромбопенией, связанной, по всей вероятности, с элективными изменениями мегакариоцитов, без поражения остальной паренхимы костного мозга, характеризуется клинической формой: thrombopenia essentialis benigna, sive morbus Werlhofi. Французские авторы Бром и Дени еще в 1880 г. указали на зависимость болезни Верльгофа от исчезновения пластинок. Гайем нашел в этих случаях нормальную свертываемость крови и отсутствие ретракции кровяного сгустка.

Несмотря на интерес и важное диагностическое значение установления тромбопении в описываемой форме геморрагического диатеза, нельзя не согласиться с мнением Маршана, что группа заболеваний с геморрагическим диатезом не перестала быть менее загадочной.

Обычно доброкачественно протекающая thrombopenia benigna — заболевание, соответствующее симптомокомплексу болезни Верльгофа. Болезнь протекает хронически, приступами с промежутками иногда в несколько лет. Доминирующим признаком этого заболевания являются кровотечения из различных органов и «тканей: носовые кровотечения, кровотечения из десен, слизистой желудка или кишечника, метроррагии, гематурия (без явлений геморрагического нефрита) и т. п., а также кожные петехии и экхимозы и подкожные кровоизлияния, которые легко вызвать похлопыванием по коже или же наложением застойного бинта, например, на плечо — симптом Румпель-Лиде. Шур, проверяя симптом Румпель-Лиде на большом материале терапевтических больных, пришел к заключению, что этот симптом неспецифичен для геморрагического диатеза, так как положительный результат получается в 50% случаев других заболеваний, а иногда и у клинически здоровых людей.

Первый приступ болезни, с которой больной обращается к врачу, наступает обыкновенно в молодом возрасте; температурах обычно нормальная, редко субфебрильная или более высокая. Анемия довольно часто бывает результатом не только настоящего кровотечения, но и предшествовавших кровотечений, у женщин часто профузных менструаций. Приступы в некоторых случаях следуют очень быстро один за другим, с промежутками в несколько недель или месяцев, и могут сопровождаться такой большой потерей крови, что гемоглобин падает даже ниже 20% и болезнь кончается летально. В некоторых случаях получается несоответствие между небольшими кровоизлияниями и быстро развивающейся анемией. Вайль (Weil) думает, что в этих случаях малокровие является следствием гемолиза, наступившего вслед за первичным кровоизлиянием, — род шока, нолоидоклазии. Он описывает подобные случаи как l’hemotrypsie hemorragipare et hemoglobiiiuripare и считает, что подобного же рода процесс лежит в основе гемолиза, наступающего при переливании крови, в случаях, когда правильно выбранная кровяная группа донора, казалось, должна была бы гарантировать от гемолиза. Исследование больного, кроме кровоизлияний в коже слизистых оболочек, иногда сетчатке, не дает никаких особых отклонений со стороны внутренних органов: селезенка совсем не увеличена или слегка увеличена. Исследование крови дает низкие цифры гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов с низким цветным показателем; количество лейкоцитов в пределах нормы, иногда имеется даже небольшой лейкоцитоз; количество лимфоцитов часто уменьшенное. Количество пластинок уменьшено, часто ниже критической границы; время кровотечения очень удлинено, свертываемость нормальная, в некоторых случаях несколько замедленная (в противоположность гемофилии, где свертываемость обычно значительно замедленная, а время кровотечения нормальное). В промежутках между приступами одна часть больных чувствует себя совершенно здоровыми, и кровь также приходит к норме; другая часть, несмотря на хорошее самочувствие, сохраняет пониженное количество пластинок, и, наконец, встречаются случаи, когда и в промежутках между приступами сохраняется некоторая кровоточивость и малое количество пластинок. Таким образом, мы видим, что throm- bopenia essentialis в общем носит более или менее хронический характер с полными или неполными ремиссиями. Практически важно знать, что у таких больных небольшое хирургическое вмешательство может вызвать сильное кровотечение, например, после экстракции зуба кровотечение может не останавливаться в продолжение нескольких дней; известны случаи со смертельным исходом от таких кровотечений. Эти случаи часто причисляют к гемофилии. Чтобы дифференцировать, следует обратить внимание еще на то, получаются ли у больного подкожные кровоизлияния от легкого удара — положительный результат при тромбопении, отрицательный при гемофилии. Затем в таких случаях может иметь место одно, правда, очень редкое, заболевание, при котором кровь не свертывается, так как в ней нет фибриногена; это заболевание нужно иметь в виду особенно у детей, потому что эта аномалия выявляется обыкновенно в раннем возрасте; их кровь, сколько бы ни стояла в пробирке, никогда не свернется; при гемофилии, как бы сильно она ни была выражена, хотя бы через несколько часов, но кровь все же свернется; при отсутствии же фибриногена кровь свертывается только после прибавления к ней фибриногена.

Особую опасность представляет синдром тромбопенического геморрагического диатеза у девочек-подростков, у которых первая же менструация может привести к тяжелому кровотечению, не поддающемуся никаким терапевтическим мероприятиям. Известны случаи, когда спленэктомия останавливала кровотечение, а при ближайшей менструации наступало смертельное Носовое кровотечение [Бринк, Патрунки (Brink, Patrunky)]. Те же авторы получили «излечение» у 14-летней девочки переливанием крови беременных; таким образом, нужно предположить, что в этом случае в патогенезе геморрагического диатеза играла основную роль гиперфункция яичников.

Мозговые кровоизлияния наблюдаются главным образом при остро протекающей болезни Верльгофа, одновременно с явлениями диффузного геморрагического диатеза с гематурией (эндотелиальные кризы). Мне пришлось вскрыть труп 70-летней женщины, болевшей всего два дня: обильные подкожные и кожные кровоизлияния, кровянистые пузыри на деснах и на языке (черный язык). В крови — резкая тромбопения. Аналогичные случаи описаны Малкиной.

При хронической форме также приходится наблюдать появление мозговых симптомов в виде подергивания в руках и ногах, обусловленных, по-видимому, мелкими кровоизлияниями в коре или в мягкой мозговой оболочке.

Аринкин при сильных менструальных кровотечениях применяет тиреоидин. Как кровоостанавливающее средство — внутривенное введение 10% раствора поваренной соли по 10 см³ ежедневно.

Терапевтически является важным несколько повысить количество кровяных пластинок; как только количество пластинок превышает критическую границу (30 — 35 тысяч в 1 мм³), тотчас прекращаются кровотечения; поэтому в случаях, когда грозит смерть от кровотечения, иногда помогает переливание даже 0,5 л крови.

Батеро (Batereau) испробовал сезамовое масло, содержащее Т-фактор, при тромбопениях у детей без какого-либо положительного эффекта.

Экстирпация селезенки, предложенная Кацнельсоном (Kaznelson), в этот критический момент спасла уже многих больных от непосредственной смерти, дав возможность перенести приступ; к экстирпации селезенки иногда приходится прибегать и в случаях, когда нет непосредственной опасности для жизни больного, но когда длительная инвалидность заставляет больных решаться на операцию. После спленэктомии количество пластинок часто резко поднимается (например, с 11 тысяч до 750 тысяч), общее состояние длительно хорошее.

Относительно продолжительности действия этой операции в смысле возможности наступления новых приступов мы пока не имеем еще достаточных литературных данных, однако уже имеются сообщения о рецидиве через несколько лет после спленэктомии. Теоретическое обоснование этой операции еще окончательно не установлено. Франк считает, что удалением селезенки уничтожается ее физиологическое тормозящее действие на костный мозг; все клетки костного мозга, в том числе и мегакариоциты, начинают усиленно функционировать, в циркулирующей крови появляется большое количество пластинок. Повышение количества пластинок после экстирпации селезенки в части случаев постепенно прогрессирует, в других же продолжает колебаться по обе стороны критической границы, и в небольшом проценте случаев количество пластинок не увеличивается но все же почему-то кровотечения приостанавливаются.

Владос различает три формы болезни Верльгофа, базируясь на картине периферической крови и миэлограммы:

1. Регенеративная форма — выраженный ретикулоцитоз, умеренная тромбопения — до 40⁰ /₀₀ (в норме 60⁰ /₀₀); прогноз хороший. Спленэктомия в этих случаях дает хороший эффект, но вследствие опасности операции следует прибегать к ней как к ultimum refugium.

2. Гиперрегенеративная форма характеризуется несоответствием между картиной периферической красной крови и картиной пунктата костного мозга. В крови — резкое понижение количества гемоглобина и эритроцитов, пониженная регенерация эритроцитов (ретикулоцитов не более 5 ⁰ /₀₀), тогда как в пунктате костного мозга много нормо-эритробластов с большим количеством митозов. Владос объясняет эту диссоциацию задержкой созревания молодых форм красной крови и выхождения их на периферию (функциональная недостаточность эритропоэза). Прогноз при этой форме сомнительный. Спленэктомия дает иногда благоприятный результат.

3. Гипопластическая форма — резко выраженная анемия. Ретикулоциты единичные в препарате. Тромбоциты единичные, гигантские. В пунктате костного мозга обнаруживаются дегенеративные изменения со стороны эритро-нормобластов и мегакариоцитов. Прогноз quo ad vitam тяжелый. Эта форма свойственна подострой форме болезни Верльгофа, под которой Владос понимает переход хронической рецидивирующей пурпуры в непрерывную по течению форму с бурным нарастанием симптомов геморрагического диатеза. Спленэктомия противопоказана.

Кончаловский на основании материала Института переливания крови говорит: «Опыт 20 спленэктомий с учетом отдаленных результатов подтверждает, что эта операция дает временный успех и что через 1¹/₂ — 2 года кровоточивость рецидивирует». Необходимо также взвешивать тяжесть оперативного вмешательства, прежде чем решаться на удаление селезенки. Даже у очень опытных хирургов нередко бывает смертельный исход или тяжелые осложнения от операции. Процент неблагополучного исхода операции у менее опытных (в технике данной операции) хирургов значительно возрастает, поэтому следует прибегать к операции только в крайнем случае.

Штодтмайстер (Stodtmeister) и Бюхман (Buchmann) включают эссенциальную тромбопению в группу эссенциальной недостаточности костного мозга (Knoehenmarkinsuffizienz), к которой они причисляют также апластическую анемию, агранулоцитоз и большую часть миэлобластических лейкемий (кроме тех, которые дают опухолевидные разрастания). Вряд ли, подчеркнув при этих заболеваниях значение недостаточности костного мозга, эти авторы помогут выяснению их патогенеза. Что касается гистологической картины костного мозга при эссенциальной тромбопении, то измененными оказываются мегакариоциты. Изменения эти касаются не количества мегакариоцитов — они бывают численно даже увеличены, в этом отношении особых отклонений не обнаруживается, — измененной оказывается структура мегакариоцитов; особенно резко выступают изменения протоплазмы, которая становится гомогенной, в ней исчезает зернистость Шридде. Этими гистологическими изменениями Франк объясняет и изменение функции мегакариоцитов — прекращается отшнуровывание частей их протоплазмы; иными словами, большая часть мегакариоцитов перестает образовывать пластинки. При удалении селезенки, по мнению Франка, усиленной деятельностью сохранившихся мегакариоцитов вырабатывается большое количество пластинок; в последующем периоде появляются, по всей вероятности, и молодые мегакариоциты. В последнее время опубликованы наблюдения различных авторов, которые при исследовании костного мозга, полученного в этих случаях пункцией по Зайфарту (Seyfahrt), не находили ни количественного, ни качественного изменения мегакариоцитов; высказывается предположение об астеническом состоянии мегакариоцитов. Тормозящее влияние селезенки на функцию мегакариоцитов костного мозга Фрэнк устанавливает при самых различных заболеваниях, например, при брюшном тифе, различных спленомегалиях — цирротического, малярийного и другого происхождения — с клиническими проявлениями геморрагического диатеза и с резким понижением количества кровяных пластинок. В некоторых случаях и такого рода тромбопении была с успехом произведена спленэктомия. Рентгенизация селезенки обычно ухудшает процесс, хотя описываются случаи, давшие благоприятный эффект.

Кацнельсон видит причину происхождения эссенциальной тромбопении не в недостаточном образовании пластинок, а в усиленном их разрушении в селезенке. Основываясь на этом, Кацнельсон считает, что благотворное действие удаления селезенки объясняется тем, что уничтожается очаг разрушения пластинок. В некоторых экстирпированных селезенках действительно при микроскопическом исследовании все поле зрения усеяно пластинками, в других же они обнаруживаются в небольшом количестве. Исследование на пластинки должно производиться непосредственно после операции или в случаях аутопсии тотчас после смерти, так как пластинки быстро подвергаются аутолизу. Окончательное выяснение патогенеза этого заболевания требует еще, конечно, большой разносторонней разработки материала.

Инъекция молока (протеиновая терапия) дает некоторое повышение количества пластинок; такое же действие оказывает иногда адреналин.

Кальциевая терапия, излюбленное средство при всевозможных кровотечениях, по-видимому, не заслужила той славы, которой она пользуется. Согласно экспериментальным данным, кальций, подобно атропину, сапонину, пептону, желатине и экстракту из желтого тела, может вызвать уменьшение кровяных пластинок, а в некоторых случаях даже резкое их снижение. Кальций как кровоостанавливающее средство был выдвинут в связи с известной ролью ионизированного кальция при свертывании крови. Хирург Клермон (Glairmont), выступая против применения кальция при кровотечениях, совершенно определенно указывает, что даже при самой тяжелой гипокальциемии недостаток кальция не вызывает замедления свертываемости крови, введение же кальция, даже внутривенно, не ускоряет времени свертываемости крови. Бурман (Wuhrmann) говорит, что о кровоостанавливающем действии кальция не может быть и речи. Другие авторы не хотят отказаться от кровоостанавливающего действия кальция и пытаются объяснять его уплотняющим действием кальция на эндотелий сосудов.

Имеются наблюдения появления острой тромбопении с явлениями геморрагического диатеза у женщин в предменструальном периоде, а также во время беременности. Эти случаи кончались выздоровлением без врачебного вмешательства.

Приводим случай хронической и острой тромбопении.

Больная Св-на, 25 лет, крестьянка, поступила в клинику института 10/П 1927 г. В детстве корь, в 11 лет расшибла нос (переносицу). В семье кровоточивости не отмечалось. Четыре года назад резко усилились менструальные кровотечения, которые с тех пор длятся до 2 недель (один раз — даже целый месяц). Одновременно появились точечные кожные кровоизлияния по всему телу, десны разрыхлились и стали кровоточить. Особенно мучительны для больной носовые кровотечения, появляющиеся 2 — 3 раза в месяц, очень обильные, длящиеся до 12 — 14 часов, так что иногда ода даже теряет сознание. Две беременности окончились нормальными родами без особых кровотечений. При исследовании в клинике у больной обнаружены рассеянные точечные кожные кровоизлияния и кровоподтеки на правом плече. Симптом Румпель-Лиде положительный. При легком ушибе появляются значительные кровоподтеки. Селезенка прощупывается в глубине, верхняя граница на IX ребре, печень не увеличена. Укорочение перкуторного звука на правой верхушке; со стороны половых органов нет особых отклонений. Наружные геморроидальные шишки в прямой кишке. Психическое состояние: некоторая вялость, страх, беспокойство, головокружение. Температура за пять недель пребывания больной в клинике только три раза поднялась до 37,5°, в остальное время — 37° и ниже.

Исследование крови при поступлении: НЬ 69%, эр. 4 800 000, л. 7 000, ю. 2%, п. 2%, с. 66%, лимф. 21%, мон. 2%, э. 6%, б. 1%, 1 — 2 витально-зернистых эритроцита в каждом поле зрения. Токсичность нейтрофилов +, кровяные пластинки 12000 в 1 мм³. Свертываемость по Бюркеру — 5 минут. Время кровотечения по Дуке — 12 минут. Реакция Вассермана отрицательная. В дальнейшем количество кровяных пластинок то поднималось до 32000, то падало до 4000, время кровотечения порой удлинялось до получаса и больше. После продолжительного носового кровотечения гемоглобин снизился до 45%. При исследовании глазного дна обнаружены точечные кровоизлияния по ходу одной артериальной веточки, местами мраморность дна как следы бывших кровоизлияний. В моче изредка появлялись следы белка; реакция на уробилин положительная, в осадке немного лейкоцитов. 3/V у больной была оперативно удалена селезенка; последняя оказалась слегка увеличенной. В мазках из селезенки были обнаружены в порядочном количестве кровяные пластинки, частью гигантские.

Через два дня после операции количество кровяных пластинок повысилось до 450000 в 1 мм³, через 4 дня — до 775000, затем в течение месяца количество пластинок установилось, на 300000. Небольшой лейкоцитоз; в мазках крови местами встречаются тельца Шолли и нормобласты. Токсичные нейтрофилы в небольшом количестве, изредка гиперсегментированные нейтрофилы.

Кровотечения совершенно прекратились; больная выписалась в хорошем состоянии. По полученным через полгода сведениям, она продолжала себя хорошо чувствовать.

Энгель описал 4 случая острой тромбопении, излеченных спленэктомией. Нади (Nady) рекомендует рентгенизацию селезенки дозами 3/4 до полной HED.

Следует остановиться еще на геморрагическом диатезе (с тромбопенией) в связи с расстройствами менструаций в климактерическом периоде, а также во время беременности. Удаление селезенки в этих случаях не прекращает кровоточивости. Нам пришлось также убедиться в этом на примере одной женщины, которой в другой больнице все же была произведена спленэктомия; больная скончалась через несколько месяцев после операции от кровотечения. Шнайдер получал полное выздоровление путем кастрации рентгеновыми лучами.

Такого же характера происхождение тромбопении в подростковом возрасте у девочек, когда нормальные колебания количества тромбоцитов в связи с менструальным периодом резко усиливаются, тромбопения в предменструальном периоде переходит критическую границу, наступают носовые, подкожные и другие кровотечения, менструации принимают затяжной профузный характер развивается резкая анемия, которая может привести к смерти. В промежутках между менструациями количества пластинок может значительно превышать норму. Явления геморрагического диатеза могут в подобных случаях наступать значительно раньше полового созревания, и можно думать, что они связаны не только с овариальными гормонами, но и с нарушением всей сложной системы координирования функции органов в растущем организме. В подобных случаях мы с успехом пользуемся различными витаминами, которые, как известно, до некоторой степени компенсируют недостаток функции гормонов. Мы даем наряду с железом в большом количестве сок моркови (до 2 стаканов в день), сок капусты, лимоны, апельсины и думаем, что масло злаков (I’hml du ble), содержащее витамин Е, в отдельных случаях может оказать специфическое действие.

Левит наблюдал несколько случаев тромбопении, где в семье отмечалась наклонность к кровотечениям (например, носовые кровотечения, частые синяки на коже и пр.). Наклонность к кровотечениям Левит считает симптомом forme fruste (невыраженной, стертой формой) эссенциальной тромбопении, и поэтому он полагает, что нахождение подобных случаев в семье больного эссенциалъной тромбопенией указывает на наследственное происхождение последней.

Насколько большое значение в патогенезе болезни Верльгофа имеет состояние неврососудистого аппарата, доказывает положительный терапевтический эффект, полученный некоторыми авторами при лечении гипнозом.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...