Polycythemia vera Vaquez

Патологоанатом по отношению к изменениям в органах, точно так же как и клиницист по отношению к картине крови, не обладает критерием для установления специфичности лейкемических изменений и их отличия от лейкемоидных. Ярким примером может служить заболевание, в настоящее время довольно распространенное, — так называемая полицитемия, при которой в селезенке, в печени и в костном мозгу обнаруживаются разрастания миэлогенной ткани, не уступающие ни в чем лейкемическим, однако отождествить оба процесса в смысле идентичности их патогенеза в настоящее время нет достаточных оснований. Поэтому  кажется правильным причислить эритремию к заболеваниям с лейкемоидной реакцией кроветворной ткани.

Очень своеобразно выглядят больные полицитемией: сплошь красное лицо с налитыми кровью глазами и со слегка цианотичными губами (иногда цианоз совсем отсутствует). Жалобы главным образом на головную боль, головокружение, рвоту, одышку, иногда на бессонницу. Нередко приходится слышать от больных, что болезнь началась сразу «приливом крови к голове». Очень характерное ощущение получается от рук этих больных — мягкие, бархатистые, теплые, красные — вследствие переполнения сосудистой системы. Часто бывают кровотечения из носа, десен, желудка, кишечника; после этих кровотечений, так же как после искусственного кровопускания, больные чувствуют значительное облегчение. Апоплектические припадки с последующими параличами и парезами являются частыми и грозными спутниками болезни. Селезенка умеренно увеличенная, но указания относительно ее размеров очень разноречивы у различных авторов. Негели считает, что случаи с особенно большой селезенкой и симптомокомплексом, сходным с эритремией, при вскрытии оказывались или туберкулезом селезенки, или циррозом печени с соответственными изменениями селезенки.

Нам пришлось убедиться в обратном:    величина селезенки при чистой полицитемии может достигать огромных размеров при гистологической картине гиперплазии и миэлогенной метаплазии пульпы.

Исследование крови обнаруживает увеличенное количество эритроцитов, обычно между 7000000 и 10000000, изредка даже до 12000000; цветной коэффициент ниже единицы, так как количество гемоглобина в среднем 110 — 120 % и только в исключительных случаях достигает 200%. В других случаях при полном симптомокомплексе полицитемии количество гемоглобина не выше 100% при 5000000 — 5500000 эритроцитов. Количество лейкоцитов частью нормально, частью увеличено до 12000 — 20000; очень редки случаи с большим лейкоцитозом, даже до 100000. Лейкоциты дают сдвиг влево, вплоть до миэлоцитов. Негели описывает миэлобласты и изредка мегакариоциты. Количество кровяных пластинок увеличено; отмечается резкое уменьшение количества плазмы крови: часто после центрифугирования даже большого количества крови не удается получить сыворотки, так как объем эритроцитов вместо нормы в 42 % достигает 60, 70 % и выше, поэтому вязкость крови значительно повышена, также повышена и свертываемость; резистентность эритроцитов нормальная.

В связи с повышенной свертываемостью и с резко повышенной вязкостью крови нередко образование тромбов, вызывающих соответственно пораженному органу различные клинические симптомы. Сосудисто-вазомоторные изменения выявляются нередко в виде эритромегалий, кончающихся в части случаев гангреной, главным образом пальцев. Несмотря на явления застойной гиперемии в органах и тканях, отеки обычно отсутствуют.

Гиршфельд находит, однако, часто, что значительно увеличенная селезенка в течение болезни может уменьшаться, даже исчезать; в то же время этот автор все же выделяет из группы больных эритремией тех, у которых селезенка не увеличена, но увеличено кровяное давление и рас-ширено сердце в особую гайсбековскую (Gaisbock) форму; при полицитемии Вакеза сердце не расширено и кровяное давление не повышено; кроме того, Гиршфельд считает нужным еще выделить группу Полицитемии с увеличенной селезенкой и уробилиновой желтухой (по описанию Моссе при вскрытии у них обнаруживается цирроз печени).

Вся картина заболевания полицитемией наводит на мысль о нарушении газового обмена веществ, но исследования различных авторов в этом направлении не дали пока положительных результатов.

Так, Моравиц исключил усиление тканевого дыхания путем количественного учета кислорода в венозной крови. Бауер, Лавровский и Скуин установили, однако, спектрофотометрическим методом, что способность гемоглобина полицитемика насыщаться кислородом воздуха значительно понижена по сравнению с нормой. Параллельным исследованием различных клинических случаев (анемий, интоксикаций и др.) была выявлена интересная закономерность между способностью гемоглобина к насыщению кислородом и количеством гемоглобина; эта зависимость такова: чем меньше процентуальная цифра насыщенного кислородом гемоглобина, тем больше общее количество гемоглобина у исследуемого. Таким образом, при полицитемии, нужно думать, свойство кровяного пигмента, гемоглобина, играет существенную роль в заболевании, тем более что пониженная окисляемостъ здесь распространяется также на продукты распада гемоглобина; так, Лавровский указывает, что уробилиноген при полицитемии окисляется на воздухе в уробилин только через 10 — 14 дней (против нормы в 24 часа). Эти данные как бы подтверждают теорию Бора о существовании нескольких видов гемоглобинов с различной способностью связывать кислород.

Большое значение при насыщении кислородом гемоглобина имеет содержание в крови углекислоты — богатство углекислотой затрудняет окисление гемоглобина (Шумм). 1 г гемоглобина связывает 1,34 см3 О2 при 0° и 760 мм Hg. Еще менее, нежели свойства кровяного пигмента, изучены качество эритроцитов, их функциональная способность при полицитемии.    

Трегубов, определяя кислородную емкость крови у четырех больных эритремией, обнаружил большой кислородный дефицит. После разведения крови эритремика его же плазмой кислородная емкость разведенной крови поднимается, — следовательно, большая концентрация гемоглобина понижает кислородную емкость крови. 

Как при всех заболеваниях с увеличением селезенки, так и здесь этиологический момент ищут в нарушении ее функции. Экстирпация селезенки у различных авторов дает то хорошие, то плохие результаты.

Представляет интерес случай полицитемии Крич и Пфейля, протекавший со спленомегалией; этого больного нам пришлось наблюдать после того, как у него была удалена селезенка.

В указанном случае после операции удаления селезенки как количество гемоглобина, так и количество эритроцитов скоро достигло дооперационных цифр (НЬ 115%, эр. 6590000), вид больного и субъективные ощущения также остались те же, кроме большого облегчения вследствие удаления огромной селезенки. Кроме обычного после удаления селезенки лейкоцитоза, который временами у этого больного достигал больших цифр (до 48200), нужно отметить резкий сдвиг лейкоцитов вплоть до миэлобластов и незрелых миэлоцитов, затем эозинофилию (до 25 %) с патологическими эозинофилами разной величины, часто с круглым и почковидным, но совершенно зрелым ядром; эозинофильная зернистость также патологическая — то крупная, то мелкая, напоминающая зернистость эозинофильных клеток Феррата. Кроме того, временами среди эозинофильных зерен наблюдались мелкие базофильные зерна. Токсичность нейтрофилов + +. Мегакариоциты встречались в небольшом количестве в каждом препарате. Красные кровяные тельца в этом случае все время и в свежей капле, и в окрашенном мазке обнаруживали различной формы как бы включения, неравномерное выбухание сдавленной центральной части эритроцита при переходе его в круглую форму. Нормобласты имелись и до экстирпации селезенки, но после экстирпации селезенки они увеличились в количестве, так же как и тельца Жолли.

Больному был назначен курс лечения рентгеновыми лучами (освещение трубчатых костей), после которого он стал себя чувствовать значительно лучше.

Относительно количества витально-зернистых эритроцитов при полицитемии: по литературным данным, в большинстве случаев количество ретикулоцитов не превышает нормы; Арнет считает, что каждый случай полицитемии с повышенной регенерацией должен привлечь внимание в смысле возможного наличия осложнений. Незначительное количество нормобластов, которые часто появляются в крови, конечно, не имеет никакого значения в смысле увеличения числа эритроцитов; нам приходилось наблюдать случай, где витальная зернистость не поднималась выше 1 — 2 на 3 — 5 полей зрения, несмотря на количество эритроцитов выше 8000000.

Мы наблюдали два случая полицитемии у женщин с резко повышенной регенерацией красной крови; при этом регенераторный сдвиг эритроцитов настолько резкий, что в каждом поле зрения имеется по нескольку витально-зернистых эритроцитов при окраске нейтральрот-янусгрюн. У вышеупомянутого спленэктомированного больного число витально-зернистых эритроцитов также чрезвычайно велико.

В педиатрической литературе отмечаются редкие случаи семейной полицитемии; болезнь проявляется к 4 — 5 годам.

Терапевтический эффект достигается рентгенизацией костей. При этом применяется глубокая рентгенотерапия очень малыми дозами; рентгенизация должна быть тотчас прекращена, если наступает лейкопения. Освещение селезенки бесполезно. Рекомендуется лечение большими дозами мышьяка и вдуванием подкожно кислорода (Юровская). Фенилгидразин, обладающий гемолитическими свойствами, также применяется при полицитемии, но Негели советует давать его не больше 0,1 — 0,3 один раз в неделю при условии постоянного контроля крови. Штерн с успехом проводит лечение молочно-растительным столом; Герцог (Herzog) также получает хорошие результаты при диете, лишенной животного белка. На такой диете больные несомненно чувствуют себя лучше. В желудочном соке полицитемиков обнаруживается большое количество внутреннего фактора Кэстля; у пернициозных анемиков, кормленных желудочным соком полицитемиков, наступала ремиссия. На этом основании было предложено как терапия при полицитемии выкачивание желудочного сока.

Некоторые авторы допускают развитие полицитемии после экстирпации селезенки; при ближайшем знакомстве с сообщениями этого рода они являются крайне неубедительными [например, случай Нетушека (Netusek)]. Настоящая полицитемия после экстирпации селезенки несомненно «развивается» в тех случаях, когда по ошибке диагноза удалялась селезенка у полицитемика с еще не достаточно ярко выраженной картиной болезни.

Цирроз печени при полицитемии может осложняться тромбозом воротной и печеночных вен.

Патологическая анатомия. При вскрытии обнаруживается, как правило, переполнение кровью всех кровеносных сосудов, также внутренних органов; из каждого надреза, говорит Реклингаузен, льется кровь, как из ключа; это соответствует общему увеличению количества крови, которое устанавливается анализом газообмена. Большие кровоизлияния бывают особенно в селезенке, иногда также имеются тромбоз вен и инфаркты в мозгу, наблюдаются смертельные геморрагии. О случаях с первичным туберкулезом селезенки уже было сказано выше. Характерным изменением считается превращение жирового костного мозга зубчатых костей в красный с разрастанием миэлоидной ткани с громадным количеством мегакариоцитов, — Асканази находил до 15 мегакариоцитов в каждом поле зрения. Эритробласты в некоторых случаях увеличены количественно, в других повышения не отмечается. Только в одном из описанных случаев костный мозг оказался неизмененным [Зодлей и Руссель (Saucily, Russel)].

Гиршфельд придает изменениям костного мозга настолько большое значение, что на этом основании проводит аналогию между лейкемическими изменениями и полицитемией и поддерживает потому данное Тюрком название эритремии. Имеются ли основания, однако, проводить такую аналогию? При полицитемии мы имеем реактивную гиперплазию костного мозга, преимущество лейкобластических элементов его. Регенерация красных кровяных телец — нормобластического характера, т. е. также ничем не отличается от нормального типа регенерации; особенно мощного разрастания специально эритробластической ткани нет даже в костном мозгу, в некоторых случаях даже количество нормобластов невелико. Экстрамедуллярное кроветворение (в печени, в лимфатических железах и в селезенке) преимущественно лейкобластического характера (в отдельных случаях имеются также и очаги эритропоэза). Поэтому мне кажется, что при полицитемии нет основания говорить об особой гиперплазии эритробластической ткани, отличающейся от обычного типа регенерации и по составу клеток, и по характеру .роста. Что является этиологическим моментом, нарушившим нормальную регуляцию кроветворения, не выяснено, так же как не выяснена динамика нарушения кроветворения при этом заболевании. Вопрос стоит таким образом: от того ли велико количество эритроцитов, что они образуются в большем против нормы количестве, или же от того, что в крови накопляются старые эритроциты, увеличивая тем самым общее количество эритроцитов ? Причину уменьшения нормальной скорости разрушения эритроцитов некоторые авторы ищут в понижении гемолитической функции селезенки. В пользу пониженного распада эритроцитов отчасти говорят наблюдения Эппингера и других авторов, которые при вскрытии не обнаруживали увеличения железа в печени и селезенке; Рецлаф (Retzlaff) обращает внимание на то, что желчь, не густая, содержит относительно мало желчных пигментов. Разрешение этого вопроса требует обстоятельного, планомерного изучения.

Привожу патологоанатомические данные исследованного нами случая полицитемии, так как он отражает характерные черты этого заболевания.

Фрейфельду пришлось вскрывать труп женщины 48 лет, лежавшей в клинике института с явлениями резко выраженной полицитемии и погибшей от мозгового кровоизлияния. При поступлении в клинику больная жаловалась на резкую красноту лица, на головную боль и на приливы к голове, которые ее не оставляют уже в продолжение 6 лет: количество НЬ 98 %, эр. 7500000, л. 20000; в дальнейшем количество лейкоцитов возросло до 32000. Лейкоцитарная формула: миэлобласты 1 %, м. 4 %, ю. 9 %, п. 16, с. 58 %, лимф. 4 %, мон. 2 % э. 5 % б. 1 % Токсичные нейтрофилы, местами нормобласты и мегакариоциты. Ретикулоциты 10 — 20 %.    

При исследовании крови в свежей капле часть эритроцитов давала характерные изменения в виде псевдовакуолей. Кровяное давление не повышено.

При вскрытии обнаружено: обширное кровоизлияние в правое полушарие мозга и во все желудочки мозга, микроскопически — на почве венозного застоя. Селезенка весом в 300 г, мясистая, с несколькими склеропигментными участками, с кровоизлияниями, в остальном со смазанным рисунком; микроскопически обнаруживается резкая миэлогенная метаплазия пульпы с небольшим количеством мегакариоцитов. Большая, плотная печень микроскопически с обильным разрастанием миэлогенной ткани, главным образом внутри долек; местами — мегакариоциты. Левая почка слегка сморщенная, микроскопически — значительное количество капилляров клубочков закупорено мегакариоцитами; разрастание межуточной соединительной ткани. Правая почка гипертрофирована. Костный мозг трубчатых костей серо-красный, микроскопически сплошь кроветворный, миэлогенный, с громадным количеством мегакариоцитов — до нескольких десятков в каждом поле зрения при слабом увеличении (рис. 1).

Костный мозг при полицитемии. Богатство мегакариоцитами

Легкие частью эмфизематозные, микроскопически с обширными участками со спавшимися альвеолами и с расширенными сосудами: множество капилляров, закупоренных мегакариоцитами (рис. 2).

Легкое при полицитемии. Капилляры закупорены мегакариоцитами.

Гиперплазия лейкобластической ткани постоянно обнаруживается при полицитемии. Разрастание эритробластической ткани, по крайней мере в нашем случае, не выходило из границ обычной гиперплазии.

Громадное количество мегакариоцитов отмечается в большей части случаев. По своему характеру миэлогенная метаплазия ничем не отличается от имеющейся при лейкемии; во всяком случае мы в настоящее время не знаем ни одного специфического признака, по которому мы могли бы данный гиперпластический процесс отличить от лейкоза. Следовательно, полицитемия в основе своего патологического процесса имеет морфологически субстрат лейкемического типа, поэтому естественно, что в отдельных случаях и сдвиги крови могут достигать степени лейкемических сдвигов. Мы не имеем основания при наличии в крови больных полицитемией сдвигов лейкемического характера говорить (как это делают некоторые авторы) о переходе полицитемии в лейкемию. Какую роль могут играть многочисленные мегакариоциты в костном мозгу? Мы видим, что мегакариоциты из костного мозга в большой количестве попадают в кровяное русло; их можно прижизненно обнаружить в мазках крови и посмертно в различных органах, особенно в капиллярах легких. Возможно, что непосредственным следствием множественных легочных эмболий является рефлекторное сокращение селезенки и других кровяных депо — наступает полиглобулия. Усиленная регенерация эритроцитов как явление реактивное наступает позднее. Вине и Вильямсон (Binet и Williamson) получили экспериментально у кроликов стойкую полиглобулию, впрыскивая им интравенозно взвесь ликоподий. Последние, подобно мегакариоцитам при полицитемии, закупоривают капилляры легких и таким путем вызывают полиглобулию.

Проверив на текущем секционном материале, насколько часто мегакариоциты попадают в циркулирующую кровь, мне пришлось убедиться, что в капиллярах легкого они имеются часто, реже в капиллярах других органов. Тогда возникает вопрос, насколько это явление агонального порядка или же оно представляет собой обычный механизм, который находится в зависимости от состояния и количества мегакариоцитов. Пока на этот вопрос ответа мы не имеем.
Итальянский гематолог Гульельмо говорит, что болезнь Вакеза «имеет в в большей части случаев характер простой гиперплазии лейкоцитарной системы и системы кровяных пластинок; только изредка она принимает характер настоящего эритремического или эритролейкемического миэлоза». Ланжерон (Langeron), анализируя клиническую картину полицитемии, говорит: «Полиглобулия — это одно, а эритремия — это другое. Полиглобулия заключается в успешном активизировании элементов, образующих красную кровь. Эритремия заключается в расширении кожных сосудов, которое ускоряет циркуляцию крови, мешает восстановлению гемоглобина и сохраняет артериально-красный цвет крови». При капилляроскопии обнаруживается громадное расширение капилляров сосочкового слоя. При присоединяющемся цианозе расширяется и подсосочковая сосудистая сеть кожи — кровяное депо. В ряде случаев полицитемия переходит в анемию, имеются даже случаи с аплазией костного мозга; в большинстве случаев у этих больных была применена рентгенотерапия, которая, вероятно, явилась причиной анемии.

Патолого-анатомически, так же как и клинически, невыраженные случаи полицитемии невозможно дифференцировать от вторичной полиглобулии, так как и при полиглобулии в трубчатых костях обнаруживается гиперплазия миэлогенной ткани с сочным, активным костным мозгом, богатым мегакариоцитами; мы в этом убедились на ряде случаев при легочной патологий (бронхоэктазии, болезнь Айерза).


Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний

Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины.

Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован...


Практические занятия вирусы

Занятие 1-е. Методы вирусологических исследований.

Вопросы для обсуждения: 1. Особенности биологии вирусов. 2. Принципы классификации вирусов. 3. Вирион, его строение, размеры и химический состав. 4. Микроскопические методы изучения морфологии вирусов. 5. Методы культивирования вирусов на культурах клеток, куриных эмбрионах, лаб...


Препараты для профилактики и лечения вирусных заболеваний

Препараты для профилактики и лечения оспы. Оспенная вакцина сухая — Vaccinum variolae siccum является живой вакциной. В зависимости от субстрата, на котором культивируют вирус, различают дермальную (культивирование на коже животных), тканевую (культивирование в клеточных культурах) и яичную или ововакцину (культивирование на куриных эмбрионах).

Возбудители основных вирусных заболеваний

Возбудитель оспы. Возбудитель оспы является одним из самых крупных вирусов (200—350 нм). Этот вирус может быть обнаружен в оптическом микроскопе при применении специальных методов окраски (тельца Пашена).

При натуральной оспе в эпителиальных клетках обнаруживаются внутриклеточные включения — тельца Гуарниери.



Категория: Клиника и патология
Просмотров: 20 | Теги: Полицитемия, Polycythemia vera Vaquez, картина крови Полицитемия