Постоянным является сидероз органов — печени, селезенки, лимфати-ческих желез, почки, слизистой желудка и т. д. Любарш указывает, что при пернициозной анемии в селезенке и в костном мозгу значительно меньше железа, чем при гемолитических анемия; действительно, часто в костном мозгу грмосидерйна мало, в некоторых случаях, однако, он обнаруживается в больших количествах. В селезенке железо при пернициозной анемии всегда имеется в ретикуло-эндотелиальных клетках, в клетках пульпы, в стенке кровеносных сосудов и вокруг них, но количество железа сравнительно невелико. В печени железа очень много, так что ткань печени в некоторых случаях ржаво-коричневого цвета. Железо обнаруживается не только в купферовских клетках, но и в печеночных клетках; оно скопляется вокруг желчных ходов, т. е. по пути выделения железа. Железо обнаруживается также в стенке сосудов и в прослойках глиссоновой капсулы; много железа в извитых канальцах почек. Гемосидероз с несомненностью говорит за нарушение железистого обмена в организме; насколько он зависит от степени гемолиза, учесть очень трудно. Отложение железа в органах (сидероз) при пернициозной анемии происходит главным образом в местах выделения его из организма; железо выделяется по мере разрушения гемоглобина. В редких случаях пернициозной анемии нарушается железовыделительная функция органов, и тогда железо обильно откладывается в паренхиме органов, может вести к некрозу клеточных элементов и к развитию цирротического процесса.

Нарушение обмена веществ сказывается также в появлении жировых веществ, липоидов в паренхиматозных органах — в печеночных и почечных клетках, а также в сердечной мышце, макроскопически резко тигровидной. Нарушение циркуляции крови вследствие сердечной слабости, с одной стороны, и влияние токсинов на эндотелий капилляров — с другой, приводят к стазам и кровоизлияниям. Сосудистые изменения обнаруживаются и в центральной нервной системе — в головном и спинном мозгу — в некоторых случаях, когда клинически даже никаких явлений со стороны нервной системы не было. Мне пришлось наблюдать два подобных случая, когда в головном мозгу, главным образом в белом веществе, были всюду разбросаны дюрковские грануломы; это —  очаги глиозного разрастания вокруг капилляров, окруженных безъядерной полунекротизированной зоной; эндотелий капилляра с резкими некротическими явлениями; в просвете нередко имеется гиалиновый тромб. Дюрк описал подобные изменения при малярии, где они также объясняются стазом и повреждением эндотелия, в результате чего получается выхождение плазмы и эритроцитов из сосуда по периферии безъядерной зоны вокруг капилляра; на границе же с неповрежденной тканью реактивно разрастается глия. В связи с сосудистыми поражениями нередки дегенеративные изменения в спин-ном мозгу системного характера, главным образом в задних и боковых столбах — myelitis funicularis. Спинномозговые изменения клинически выявляются различными нервными симптомами спастического характера или же как спинальная псевдотабическая атаксия, мозжечковая атаксия, различные парестезии и т. п.

Типичных изменений цереброспинальной жидкости при фуникулярных заболеваниях спинного розга не обнаруживается, хотя наблюдаются некоторые сдвиги в соотношении белков. Симонс, Цадор и Бильшовский (Simons, Zador) установили, что в основе мёллер-гентеровского глоссита лежит вазомоторно-трофический невроз, сопровождающийся дегенеративными изменениями нервных волокон, со сморщиванием ганглиозных клеток и с разрастанием межуточной соединительной ткани. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта по описаниям одних авторов — с воспалительными и атрофическими явлениями, другие же находили ее неизмененной.

Необходимо несколько остановиться на костном мозгу, так как изменения его. при пернициозной анемии считаются настолько типичными, что для диагностики заболевания некоторые клиницисты прибегали даже к трепанации грудной кости по Зайфарту. Наличие мегалобластов должно быть, по их мнению, решающим для установления диагноза пернициозной анемии. На чем же основываются клиницисты, говоря, что при пернициозной анемии костный мозг должен быть мегалобластическим? Если на том, что при наличии мегалоцитов в циркулирующей крови в костном мозгу должны находиться мегалобласты из которых происходят мегалоциты, то нужно признать, что хотя эта предпосылка совершенно правильна, но нет надобности пунктировать кость и исследовать костный мозг, если то же самое видно из мазка крови. Кроме того, мегалобластические очаги неравномерно рассеяны по костному мозгу, в некоторых случаях даже патологоанатомически они с трудом отыскиваются на целом ряде, вырезанных кусочков костного мозга; поэтому пункция, давшая отрицательный в смысле мегалобластов результат, конечно, ничего не говорит. Негели указывает, что в некоторых случаях обнаруживается миэлобластический костный мозг. Асканази же считает, что обнаруживаемые в костном мозгу при пернициозной анемци разрастания из больших клеток с базофильной протоплазмой являются проэритробластическими, а не миэлобластическими.

В настоящее время, благодаря значительному преимуществу методики пункции костного мозга по Аринкину, клиника широко пользуется этим методом исследования. Во время рецидива количество мегалобластов в пунктате может быть очень велико; очень быстро после начала ремиссии в связи с печеночной терапией исчезают мегалобласты, остаются только неспецифические большие проэритробласты. Несколько дольше сохраняются макро- и мегалоформы лейкобластического ряда с большими гиперсегм вотированными ядрами и в некоторых случаях с овальной формы протоплазмой. Затем кроветворение становится макронормобластическим.

Состояние костного мозга при пернициозной анемии зависит, конечно, от стадии болезни, на которой погиб больной. Если мы возьмем хотя бы костный мозг от 10 умерших от пернициозной анемии, вряд ли даже в двух случаях мы встретим идентичную хотя бы в общих чертах картину. Только один признак является общим для них всех: костный мозг в диафизах трубчатых костей красный — кроветворный, а не желтый — жировой. В самых резких случаях истощения кроветворной функции костный мозг трубчатых костей становится снова жировым. 

При такой апластической форме пернициозной анемии и сидероз органов может быть незначительным или же может совсем отсутствовать. Но и в случаях с красным костным мозгом в трубчатых костях, когда при жизни была характерная картина крови, клеточный состав костного мозга все же крайне разнообразен: то преобладают миэлоциты, то более зрелые лейкоциты; обычно можно найти, довольно много эозинофилов, местами имеются и миэлобласты; мегалобластов и мегакариоцитов обычно очень мало. Иногда обнаруживаются небольшие скопления лимфоцитов вокруг кровеносных сосудов, но они встречаются и в норме, как это видно из исследований Асканази. Что касается экстрамедуллярного кроветворения, то оно наблюдается главным образом в пульпе селезенки и в мякотном слое лимфатических желез, реже и в меньшем количестве в других органах. Ретикуло-эндотелий выявляет резкую эритрофагию, особенно в костном мозгу и в лимфатических железах.

Поражение мегакариоцитов и малое количество кровяных пластинок обнаруживаются во всех случаях. Падение количества кровяных пластинок ниже критической границы происходит в некоторых случаях и в начале заболевания. Поэтому малое количество кровяных пластинок можно считать одним из ранних диагностических признаков развивающейся пернициозной картины крови. Глоссит и желудочно-кишечные расстройства появляются также часто значительно раньше, чем начинает развиваться прогрессирующая анемия.    .

Нарушение функции печени при пернициозной анемии можно выявить установлением выделения порфиринов мочой при. гемоглобиновой нагрузке. При ремиссии эта проба обычно выпадает отрицательно.

Комбинация пернициозной анемии с туберкулезом и со злокачественными заболеваниями встречается крайне редко.

Приводим одну типичную историю болезни «допеченочной» эры.

Больная Сах-ва, 48 лет, домашняя хозяйка, поступила в клинику института 29/ѴІ 1925 г. с жалобами на общую слабость, отеки ног и лица, одышку и лихорадку. Больная в детстве перенесла корь, затем, кроме ангины 33 лет, никаких заболеваний не отмечает. Имеет двух здоровых детей. Последнее заболевание началось около года назад, когда у нее появились на ногах отеки, которые через несколько месяцев исчезли, а потом основа появились. С апреля 1925 г. быстро развилась резкая слабость, частые головокружения. При поступлении отмечается резкая бледность кожных покровов с лимонно-желтым оттенком, небольшая желтушность склер, бледность слизистых оболочек. Подкожная жировая клетчатка хорошо развита. На нижних конечностях и на спине кожа отечная. Усиленное выделение пота. Язык с резко уплощенными сосочками. Кишечник расстроен, стул 4 — 5 раз в день. Сердце перкуторно и рентгеноскопически значительно расширено в обе стороны, резкий шум у верхушки. Пульс 100, среднего наполнения, ритмичный. Печень и селезенка немного выступают из-под края ребер, плотноваты, слегка болезненны. Лимфатические железы не прощупываются, температура утром 36,9°, вечером 37,5Р. Исследование крови: НЬ 25%, эр. 1 100 000, цветной показатель —1,1, л. 3 300, п. 2%, с. 48%, лимф. 46%, мон. 3%, э. 1%. Вязкость крови 2,2, резистентность 46—52. Много гиперсегментированных нейтрофилов (до 8 сегментов), токсичность нейтрофилов + +. Ретикулоциты 3 — 5 в каждом поле зрения. Мегалоциты в порядочном количестве; микропойкилоциты — много; изредка нормобласты и тельца Шолли. Исследование мочи: удельный все 1011, реакция кислая, белка и сахара нет, следы индикана и уробилина; в осадке единичные лейкоциты и эритроциты. Количество мочи 700 г.

При исследовании нервной системы обнаруживается парестезия на нижних конечностях и некоторая неравномерность коленных рефлексов.

При офталмоскопии глазного дна слева обнаруживается стушеванность сосочка и точечные кровоизлияния.

Исследование желудочного сока: свободной соляной кислоты нет, общая кислотность 20, молочная кислота не обнаружена.

Больная пробыла в клинике около 6 недель. Состояние ее прогрессивно ухудшалось; были небольшие промежутки в 3 — 4 дня, когда больная чувствовала себя лучше. Поносы то прекращались, то снова появлялись; развился асцит. Температура все время между 36,8° и 37,7°, и только в течение одной недели, в середине июля, отмечается повышение — 38 — 39,7°.

Исследование крови: НЬ 20%, эр. 800*000, л. 3 500. Много нормобластов и базофильно-зернистых эритроцитов (местами кольца Кэбота). В середине августа смерть.

При вскрытии обнаружены многочисленные точечные кровоизлияния в головном мозгу. Микроскопически — местами грануломы Дюрка (рис. 1).

Небольшое расширение желудочков сердца, резкая тигровидность сердечной мышцы. Эндокард и эпикард с точечными кровоизлияниями. Печень характерного золотисто-ржавого цвета, местами с полосками кровоизлияний и с мелкими сероватыми некротическими участками; микроскопически соответственные участки обнаруживают стаз и гибель печеночных клеток. В остальном ткань печени богата железом, которое распределяется тяжами вокруг желчных капилляров; купферовские пигментом. Селезенка не увеличена в объеме, темно-красного цвета, фолликулы и трабекулы выражены; микроскопически железо в небольшом количестве. Забрюшинные и брыжеечные лимфатические железы слегка увеличены, гиперемированы; микроскопически обнаружена гипертрофия эндотелия лимфатических синусов и загрузка его пигментом. Атрофия слизистой оболочки желудка и тонких кишок. Фолликулы тонких кишок резко выражены. Ткань почек бледная, корковый слой с небольшим ржавым оттенком; микроскопически имеется отложение железа в извитых канальцах. Костный мозг обеих бедренных костей малиново-красного цвета, желеобразный. В мазках из костного мозга обнаружены нормобласты, местами мегалобласты, в небольшом количестве миэлобласты, миэлоциты, нейтрофилы и эозинофилы.

На срезах костного мозга обнаружена резкая гиперплазия ретикуло-эндотелиальных клеток, часто густо заполненных красными кровяными тельцами (эритрофагия).

С того времени как стала известна печеночная терапия при пернициозной анемии, мы потеряли одну больную, которая поступила в институт отечная, с НЬ 8%, эр. 450 000, л. 1 750, п. 2%, с. 64%, лимф. 33%, мон. 1%; мегалобласты — 4 на 100 лейкоцитов. За день до смерти у нее резко повысилось количество лейкоцитов — до 14000, в мазках появилось большое количество атипичных гигантских форм нейтрофилов, атипичные миэлоциты и моноцитоидные клетки (рис. 2). В боковом столбе спинного мозга был обнаружен миэлит.

Затем умерла другая больная пернициозной анемией, 60 лет, которую мы наблюдали в течение нескольких лет. Под влиянием печеночной терапии наступали ремиссии.

В последний раз больная была доставлена в клинику института в очень тяжелом состоянии: с 19% гемоглобина, 660 000 эритроцитов, цветной показатель 1,4; в мазке крови значительное количество мегалобластов, кольца Кэбота, тельца Жолли. Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с токсичностью нейтрофилов. Задержка мочеиспускания — последнюю неделю на дому больной спускали мочу катетером. Исследование мочи: лейкоциты на все поле зрения, эритроциты 2 — 3 в поле зрения, реакция щелочная, белок 1%. Через несколько дней больная скончалась. Особый интерес этого случая заключается в том, что больная в возрасте 27 лет болела сифилисом и с тех пор неоднократно проводила курсы антисифилитического лечения, несмотря на то что никаких проявлений сифилиса не имелось. Особенно усиленно она лечилась «от сифилиса», когда у нее в последние годы жизни появились расстройства со стороны нервной системы — парестезии в руках, которыми она стала плохо владеть; затем наступила слабость ног, «стало трудно ходить». Расстройство мочеиспускания появилось лишь в последние дни. Вскрытие и последующее микроскопическое исследование выявили пигментные пятна на коже рук и живота, отек легких, жировую инфильтрацию сердечной мышцы, ихорозный цистит, септическую селезенку, артериосклеротические сморщенные почки. Хронический колит, карцинома толстой кишки (величиной около 1 см в диаметре). Сифилитический мезаортит. Гипофиз увеличен в два раза с разрастанием главных клеток. Спинной мозг с резкой дегенерацией боковых, задних и передних столбов, особенно резко выраженными в шейной части спинного мозга (рис. 3); на месте распавшихся нервных волокон — глиозные разрастания.

Локализацией фуникулеза в верхней части спинного мозга объясняется поражение верхних конечностей. В головном мозгу значительное количество кольцевидных кровоизлияний и узелков разрастаний протоплазматической глии, главным образом в субталамической области, В межпозвоночных ганглиях и в ганглиях пограничного столба при окраске по Нисслю отмечаются небольшие изменения ганглиозных клеток, при окраске по Гросс-Бильшовскому также не обнаружено особых изменений со стороны нервных волокон. В солнечном сплетении обнаружен небольшой ганглиозный узелок с гибелью части ганглиозных клеток и с разрастанием капсульных клеток. Интересно отметить значительную миэлогенную метаплазию печени и селезенки. Миэлогенная метаплазия главным образом внутри долек со значительным количеством мегакариоцитов, местами тяжи из крупных клеток гипертрофированного эндотелия капилляров. Типичные тяжи гипертрофированного эндотелия венозных синусов селезенки, не дающие оксидазной реакции. Сохранившаяся зобная железа. Костный мозг грудины, ребер и позвонков миэлогенный, с большим количеством эозинофилов с очагами эритробластов, частью мегалобластов. Мегакариоциты изредка, единичные. Костный мозг бедра в диафизе жировой, с небольшими кроветворными участками. При гистологическом исследовании языка обнаруживается истончение эпителия слизистой оболочки языка с лимфоидной инфильтрацией основы слизистой оболочки. При окраске нервных волокон по Гросс-Бильшовскому особых изменений в чувствительных волокнах не обнаружено. Отмечающиеся местами небольшие варикозные утолщения не резче выражены, чем в двигательных нервах,

В другом случае пернициозной анемии — женщина 49 лет, погибшая от амебной дизентерии, — нами также были обнаружены изменения со стороны гипофиза — аденома передней доли. Эту больную мы наблюдали в течение двух лет. У нее анемия прекрасно поддавалась лечению печенкой, но нервные явления прогрессивно нарастали, так что, несмотря на хорошее общее состояние, гемоглобин выше 60%, больная передвигалась с трудом, ища опоры в окружающих вещах. Из рис. 4 видно, какого напряжения требует от больной процесс ходьбы.

Больная была в последний раз доставлена в клинику в очень тяжелом состоянии: понос, падение гемоглобина до 11%, эритроцитов 850000, лейкоцитов 2000, лимфоцитов 56%, анэозинофилия, отсутствие сдвига нейтрофилов влево, гиперсегментированные нейтрофилы и большие нейтрофилы овальной формы. Токсичность + +. Повторные переливания крови. Печеночная диета не проводилась, так как у больной от печенки появилась рвота. Препаратов для парэнтерального введения в то время у нас не было. Через три недели больная скончалась. На вскрытии, кроме основного заболевания, была обнаружена дизентерия, микроскопически с большим количеством амеб. Объемистый слой подкожной жировой клетчатки. Тигроид сердечной мышцы. Резкая жировая инфильтрация печени, много гемосидерина в печеночных клетках по периферии долек. Несколько увеличенная селезенка с резко выраженным сидерозом. Как уже указано выше, небольшая аденома гипофиза, лимфоидная инфильтрация щитовидной железы. Глиозные периваскулярные узелки, главным образом в субталамической области. Дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга с диффузным разрастанием глии и с отдельными глиозными узелками. Пневмония. Костный мозг в бедре серо-красного цвета. Микроскопически в костном мозгу ребер, грудины, бедра и позвонков всюду отмечается богатство клеточными элементами, местами сочная сеть синцитиальной ретикулярной ткани с выраженной эритрофагией. Отдельные участки богаты эозинофилами, главным образом эозинофильными миэлоцитами, другие, наоборот, состоят преимущественно из клеток нейтрофильного ряда. Характерные гнезда из больших эритробластов (рис.) приходится отыскивать, так как они отсутствуют во многих срезах. По структуре ядра они мало отличаются от макро-эритрогоний костного мозга при непернициозного типа анемиях. Нетипичность структуры ядра мегало-эритрогоний сохраняется и в мазках костного мозга; эритрогонии с трудом отыскиваются в мазках, так как, по-видимому, они как оседлые элементы остаются связанными со стромой костного мозга и не попадают на мазок.

В детском возрасте пернициозная анемия встречается крайне редко. Макро-мегалоцитарного типа кровь наблюдается при инфантилизме Гертера (Herter) и при конституциональной детской анемии с атрофией яичек, с пигментацией и с микроцефалией [Фанкони (Fanconi)].

Лечение. Когда Bothriocephalus latus или другой ленточный глист является причиной анемии, extr. Filicis maris радикально излечивает болезнь. Мне пришлось наблюдать короткое время при жизни, а затем и вскрывать женщину 21 года с типично выраженной пернициозной анемией, у которой все толстые кишки сплошь были густо населены Trichocephalus dispar; наличие в большом количестве в кале яиц Trichocephalus dispar мной было установлено при жизни, но больная пробыла в больнице всего несколько недель и изгнать паразита не удалось. Конечно, установить точно, является ли данный паразит виновником анемии, можно только положительным эффектом в случае его изгнания; о всех других случаях можно говорить только положительно.

У беременных в начальных стадиях беременности при пуэрперальной форме анемии только в тяжелых случаях может идти речь об искусственном прекращении беременности. После родов, особенно при лечении печенкой, быстро наступают улучшение и излечение.

Упоминание многих лечебных мероприятий, применявшихся при бирмеровской пернициозной анемии до открытия диэтетической органотерапии, имеет в настоящее время значение только исторической справки. Приходилось прибегать к паллиативным средствам, отдалявшим на больший или меньший срок летальный исход. Так, экстирпация селезенки часто значительно повышает на время кроветворение костного мозга, но эффект после спленэктомии далеко не во всех случаях такой благоприятный, а показания к операции также еще недостаточно обоснованы. Зайдергельм предлагал накладывать anus praeternaturalis, исходя из теоретической предпосылки, что токсины образуются в кишечнике и, всасываясь, отравляют организм. Операция эта тяжела для больного, а результаты сомнительны.

Предлагалась также экскохлеация костного мозга трубчатых костей; частичное удаление костного мозга действует, по мнению авторов, раздражающим образом на остальной костный мозг и поднимает кроветворение.

Данные относительно переливания крови разноречивы: наряду с очень хорошими результатами в виде продолжительных ремиссий (некоторые авторы даже получили стойкое изменение кровяной группы) отмечаются наблюдения с очень скоро проходящим эффектом после переливания крови.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...