Каждому врачу приходится видеть большее или меньшее число случаев злокачественной, или пернициозной, анемии. Одним из характерных признаков пернициозной анемии является несоответствие между количеством гемоглобина и субъективным ощущением слабости, утомляемости; приходится наблюдать больных, которые, например, при 25% гемоглобина без особого труда продолжают обычную работу; поэтому больные сравнительно редко обращаются к врачу в начале болезни. Обращаются они уже с выраженным заболеванием: сильная бледность кожи — соломенно-желтого цвета — и слизистых оболочек при хорошо сохранившемся подкожно-жировом слое. Значительные изменения в сердце смущают иногда даже очень опытных клиницистов: расширение границ сердца и, главное, резкие шумы заставляют задуматься, нет ли здесь порока клапанов (на вскрытии клапаны оказываются совершенно неповрежденными, мышца же сердца с резким жировым метаморфозом — тигровидное сердце). Обычны жалобы на желудочно-кишечные расстройства: рвота, отсутствие аппетита, поносы, черенкующиеся с запорами. Характерным, но неспецифичным для пернициозной анемии является изменение языка: в начальных стадиях болезни кончик языка и края темно-красного цвета с набухшими сосочками, изредка с пузырьками, а .в поздних стадиях он становится гладким, как бы полированным — гентеровский язык. Больные жалуются на покалывание, иногда на мучительное жжение языка.

Гентеровский глоссит может совершенно пройти или же переходит в атрофию. Исследование желудочного сока дает в большинстве случаев отсутствие соляной кислоты и ферментов без молочной кислоты и слизи; моторная функция желудка усилена. В моче много уробилина, но никогда не обнаруживаются желчные пигменты. Печень нередко увеличена; селезенка немного увеличена или нормальной величины. Штрюмпель (Striimpell) выделил сначала случаи с увеличенной селезенкой как самостоятельное заболевание — anaemia splenica; Айхорст (Eichorst) присоединяется к его мнению. Однако в последнем издании своей книги Штрюмпель сам отказался от этого взгляда и признал также случаи с увеличенной селезенкой принадлежащими к пернициозной анемии. Психически больные несколько депримированы; в связи с очень сильно развитой анемией часто наступает бессознательное состояние, иногда галлюцинации. Со стороны спинного мозга наблюдаются явления, свойственные фуникулярному миэлиту, — акропарестезии, мозжечковая атаксия, головокружения; явления табического характера или же спастического спинного паралича. Эти явления могут быть резко выражены или с трудом находимы. Негели отмечает похолодание конечностей, как /бы прохождение ледяного тока.

Нередко отмечаются ослабление или исчезновение пателлярного рефлекса, положительный рефлекс Бабинского, слабость мочевого пузыря. Признаки геморрагического диатеза, особенно носовые кровотечения, часто являются первыми предвестниками болезни; сравнительно часты кровоизлияния в сетчатку.

Дельгей и Роже (Delhaye и Roger) наблюдали фуникулярные миэлиты и при другие заболеваниях и высказывают предположение, что и при пернициозной анемии спинномозговые явления связаны с нарушением функции надпочечников. Такие же изменения спинного мозга описаны и при гипохромных анемиях.

Куршман (Curschmann) считает, что развитие явлений со стороны нервной системы не связано с анемией, т. е. что дегенеративного порядка изменения нервных волокон не обусловлены гипоксемией. Это подтверждается тем, что спинальный синдром может значительно предшествовать анемии и может появиться в период полной ремиссии, при положительном эффекте печеночной терапии. Нужно думать, что имеется комбинированное поражение, при котором одновременно нарушаются различные звенья обмена веществ. Благоприятный эффект от витамина В₁₇ полученный различными авторами, говорит о возможности этого рода авитаминоза. Объективные явления со стороны задних столбов, наблюдаются чаще всего (около 60%). Значительно реже встречается комбинация поражения задних и боковых столбов с гипотоничной атаксией и спастическими симптомами. Еще реже наблюдается изолированное заболевание боковых столбов. Симптомы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки приблизительно в 5%. Спинномозговая жидкость без особых изменений.. Расстройство психики пестрого характера: часто наблюдаются депрессивные состояния, реже шизофренические формы с параноидным бредом преследования. Отмечаются единичные наблюдения делириозного состояния и случаи, напоминающие прогрессивный паралич. Канвой для развития психоза служит психогенная конституция до заболевания.

Иногда отмечается выраженная болезненность костей при надавливании; кожа, кроме характерного лимонно-желтого цвета, в некоторых случаях своеобразно пигментирована. Когда процесс прогрессирует, больные начинают лихорадить с неправильными колебаниями между 38° и 38,5°, реже держится высокая постоянная температура. Во время многократных ремиссий болезни температура устанавливается и больные чувствуют себя довольно хорошо. Что касается состава крови при пернициозной анемии, то он является решающим моментом для диагноза: гемоглобин быстро падает (даже ниже 20 — 10%), одновременно уменьшается и количество эритроцитов; цветной показатель выше единицы; соответственно большим оказывается и объем каждого эритроцита. Общий объем эритроцитов по отношению к плазме крови понижен. Количество лейкоцитов понижено за счет нейтрофилов при относительном лимфоцитозе; мононуклеары и эозинофилы в уменьшенном количестве; количество кровяных пластинок резко понижено, отдельные пластинки гигантских размеров.

Пернициозная картина крови чрезвычайно характерна: несмотря на малое количество гемоглобина, большинство эритроцитов почти сплошь заполнено гемоглобином, так что даже центральная часть (вдавление) является окрашенной; среди микро- и нормоцитов много макроцитов и интенсивно окрашенных мегалоцитов. В тонких местах мазка эритроциты легко приобретают вытянутую овальную форму, возможно вследствие механической неустойчивости, но местами имеются и настоящие пойкилоциты и овоциты; их можно наблюдать и при исследовании крови в свежей капле. Негели требует для доказательства истинного мегалоцитоза, т. е. наличия клеток, происшедших из мегалобластов, чтобы среди молодых полихроматофильных мегалоцитов имелись и зрелые, ортохроматофильные, без зернисто-сетчатой субстанции.

Количество нормобластов очень различно даже  при исследовании крови одного и того же больного через непродолжительные промежутки времени. Обилие в крови ядросодержащих эритроцитов говорит, однако, скорее против бирмеровской анемии. Мегалобласты (рис. 1) часто отсутствуют, но могут встречаться и в большом количестве.

Вёрпель (Worpel) в 11 из 12 случаев пернициозной анемии нашел увеличение резистентности гемоглобина по отношению к n/4 раствору едкого натра.

При изучении эмбриологии крови мы видели, что ядро у мегалобластов имеет характерную структуру только на самых ранних стадиях развития эмбриона; несколько позже (у двухсантиметрового зародыша) ядра мегалобластов большею частью уже небольшие, пикнотические, и только большой размер протоплазмы указывает на то, что это мегалобласт, а не макробласт. При пернициозной картине крови мегалобласты первой генерации (типа самого раннего эмбрионального периода) встречаются редко, значительно чаще мегалобласты с пикнотическим ядром. Эти последние мегалобласты не имеют, конечно, большего диагностического значения, чем мегалоциты. Тельца Жолли встречаются в некоторых случаях в большом количестве. Кроме того, здесь наблюдаются еще остатки ядра в виде так называемых колец Кэбота; это, по всей вероятности, не растворившаяся в протоплазме оболочка ядра, выявляющаяся при окраске по Гимза то как лиловатое или синеватое колечко, то как петля (рис. 2).

Полихроматофильных эритроцитов обычно много, базофильно-зернистые встречаются местами. Негели описал в эритроцитах пернициозной крови азурофильную зернистость; азурофильная зернистость представляет собой, по всей вероятности, остатки оболочки ядра и изредка встречается также при других формах анемии наряду с кольцами Кэбота.

Единичные эритроконты приходится часто, но не постоянно обнаруживать при пернициозной анемии, причем появление их идет обычно параллельно наличию базофильно-зернистых эритроцитов. В некоторых случаях гемолитических анемий мы их обнаруживали в несравненно большем количестве, иногда по нескольку в каждом поле зрения. При окраске по Гимза эритроконты обнаруживаются обычно в базофильно-зернистых эритроцитах.

Приходилось также наблюдать в молодых эритроцитах при окраске фуксин-пикриновой кислотой ту же фуксинофильную .зернистость, которая получается в эмбриональной крови в ранних периодах развития, — митохондриальная структура.

Эрлих объяснял появление при пернициозной анемии мегалобластического типа кроветворения эмбриогенизацией его, т. е. он считал, что при пернициозной анемии возрождаются эмбриональные мезенхимальные клетки, в норме никогда ничем себя не проявляющие. Это положение о переходе кроветворения при пернициозной анемии как бы на эмбриональную стадию является наиболее принятым. Как уже говорилось в главе о кроветворении, мы придерживаемся другой точки зрения. Эмбриональные мезенхимальные клетки никакими окрасками в костном мозгу не выявляются. Мы считаем, что при пернициозной анемии кроветворение происходит из тех; же ретикуло-эндотелиальных элементов, как и в норме. Различие здесь заключается не в изменении субстрата, из которого развиваются эритробласты, а в изменении качества раздражения, которое этот субстрат получает. Для осуществления нормобластического кроветворения необходимо наличие внутреннего фактора Кэстля reap, антианемического принципа, если же он отсутствует (вернее, резко снижен), процесс эритропоэза, лишенный необходимого фермента, развивается по-иному, давая мегалобластические формы.

Говоря о нарушении созревания эритробластов при пернициозной анемии, обычно понимают это нарушение слишком далеко идущим; так, например, Pop говорит, что «нормальные процессы регенерации невозможны».

Нормобластическое кроветворение при пернициозной анемии, однако, никогда не прекращается; об этом говорит как периферическая кровь, так и костный мозг, хорошо изученный в настоящее время, путем повторной стернальной пункции. Патогистологические исследования костного мозга в различных костях (ребра, позвонки, трубчатые кости) показывают, что даже в период сложнейшей декомпенсации имеются многочисленные участки оживленного нормобластического кроветворения. Количество эритроцитов, вырабатываемых этими очагами, однако, не покрывает потребности организма в красных кровяных тельцах. Нарушено созревание эритробластов, потерявших способность путем деления и созревания давать значительное количество нормобластов. Фигуры деления мегалобластов при пернициозной анемии в костном мозгу встречаются нередко, но они дают только себе подобные мегалобласты, не созревая в макро- и нормобласты. Это дало в свое время Негели основание утверждать, что мегалобласты являются клетками sui generis, не имеющими генетически ничего общего с нормобластами. Несомненно, что на стадии проэритробластов клетки неспецифичны.    

Характерной особенностью нейтрофилов при пернициозной анемии является большое количество сильно сегментированных ядер; многие из них имеют пять и больше сегментов — сдвиг нейтрофилов вправо; встречаются также и гигантские нейтрофилы; наряду с этим местами имеются нейтрофильные миэлоциты. Лейкопения при пернициозной картине крови не дает основания утверждать, что случаи с нормальным или даже повышенным количеством лейкоцитов исключаются из пернициозного типа крови. В период ремиссии или во время так называемых кровяных кризов, а также при осложнениях, дающих сами по себе лейкоцитоз, количество лейкоцитов и при пернициозном типе кроветворения может значительно повышаться.

Кроме упомянутых выше изменений, лейкоцитарная формула при пернициозной анемии характеризуется значительным уменьшением количества нейтрофилов; количества лимфоцитов относительно (процентуально) увеличено.

Негели придает большое значение также в смысле дифференциальной диагностики низким цифрам моноцитов; он отмечает при этом, что часто встречаются моноциты с молодыми ядрами, своеобразно лапчатыми. Эозинофилы также редуцированы в числе, нередко совсем отсутствуют. При усиленной печеночной диете часто наблюдается высокая эозинофилия.

Необходимо отметить, что и красные кровяные тельца в различных периодах развития болезни могут давать настолько невыраженную кар-тину, что диагноз ставится только после многократных исследований крови.

Что касается скорости оседания эритроцитов, то на анемической стадии до наступления ремиссии она резко повышена, в начале ремиссии РОЭ уменьшается ранние, чем начинает повышаться количество гемоглобина и эритроцитов, и при 50% гемоглобина обычно достигает нормальной величины. При недостаточной печеночной терапии РОЭ не приходит к норме.

Некоторые авторы наблюдали у больных гипохромной анемией развитие типичной пернициозной анемии. Из этого они делают вывод, что гипохромная и гиперхромная анемия могут быть различными стадиями одного и того же заболевания.

Установлено, что пернициозная картина крови бывает при различных интоксикациях. При различных глистных заболеваниях, преимущественно вызванных Bothriocephalus latus, картина крови ничем не отличается от заболевания с невыясненной этиологией и с пернициозной картиной крови, которое известно под именем эссенциальной бирмеровской пернициозной анемии. Негели указывает, что при бирмеровской пернициозной анемии никогда не обнаруживается токсичных лейкоцитов при окраске по Гимза. Мне пришлось наблюдать много случаев пернициозной анемии с токсичными изменениями нейтрофилов; один из них дошел до аутопсии (это было до того, как была введена терапия печенью) и оказался неосложненной бирмеровской формой пернициозной анемии. При окраске карболфуксин-метилёновой синькой нейтрофилы во все время болезни давали токсичность, становившуюся все сильнее и сильнее. Так как в этом случае не было никакого осложнения, которое могло бы обусловить эту токсичность, несомненно, что она была вызвана основным заболеванием.

В случае пернициозной анемии при Bothriocephalus latus мне пришлось наблюдать интересное взаимоотношение между токсичностью и пернициозной картиной крови: у больной с выраженным мегалоцитозом и с высоким цветным показателем имелась резкая токсичность нейтрофилов; в кале — яйца Bothriocephalus latus. После изгнания глистов постепенно установился нормального типа эритропоэз и одновременно постепенно исчезли токсичные лейкоциты.

Наблюдается также развитие пернициозной анемии во время беременности. Интересно отметить, что бывают случаи, когда одна беременность сопровождалась пернициозной анемией, тогда как последующие беременности проходили благополучно.

Описываются единичные случаи пернициозной картины крови при малярии, при раковых новообразованиях, при свинцовом отравлении и др. Эти данные требуют еще гематологической проверки.

Что касается других сторон исследований крови, то важным признаком является большее количество билирубина в сыворотке с непрямой реакцией ван ден Берга:, сыворотка золотистожелтого цвета различной интенсивности вследствие наличия билирубина и гематина. При стоянии сыворотка иногда дает зеленоватую флюоресценцию — образование уробилина; в моче также обнаруживается много уробилина (уробилинурия). Бингольд (Bingold) считает характерным для крови при пернициозной анемии (но не специфичным) присутствие в ней гематина. Увеличение билирубина с непрямой реакцией ван ден Берга должно указывать на наличие гемолиза. Негели в последнее время несколько видоизменил свой взгляд на сущность пернициозной анемии. Положив в основу этого заболевания характеризующую его триаду: поражение костного мозга, пищеварительного тракта и нервной системы, — Негели считает конституциональную аномалию этих трех, органов основной канвой для развития анемии.

Осмотическая резистентность эритроцитов по Негели нормальна или даже слегка повышена; по другим же авторам встречается и небольшое понижение ее.

Могучее действие, которое оказывают печеночная терапия и кормление желудком, заставляет считать причиной пернициозной анемии недостаток определенных веществ, необходимых для выработки молекулы гемоглобина, а самую терапию — заместительной терапией. Кэстль считает причиной развития пернициозной анемии отсутствие так называемого анемического принципа в желудочном соке.

При пернициозной анемии беременных иногда наблюдается временная функциональная недостаточность секреции внутреннего фактора Кэстля; этим можно объяснить спонтанное излечение пернициозной анемии после окончания беременности. Недостаточной всасываемостью антипернициозного фактора объясняют появление пернициозной картины крови при спру. Некоторые авторы считают, что цирротический процесс в печени может являться причиной нарушения депонирующей способности печени в отношении антианемического фактора. Однако большое количество циррозов без пернициозной анемии скорее говорит в пользу случайного совпадения цирроза печени и пернициозной анемии, чем за поичинную зависимость анемии от цирроза печени.

Развитие пернициозной анемии при Bothriocephalus latus и при беременности, возможно, зависит от разрушения антианемического фактора. Развитие пернициозной ацемии на почве сифилиса в настоящее время признается только некоторыми авторами.

При беременности встречаются своеобразные гиперхромные анемии с геморрагическим диатезом, которые не поддаются ни печеночной терапии, ни лечению аскорбиновой кислотой. Многократные переливания крови без прекращения беременности ведут к излечению (Pop).
 

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...