Образование мышьяковистого водорода во время процессов работы происходит на различных производствах: на заводах по изготовлению анилиновых красок, при работах по гальванизации, при обжигании и извлечении минеральных руд и др.; но наиболее часто мы встречаемся с образованием мышьяковистого водорода при обработке цинка, жести и железа серной и соляной кислотами. Это обусловливается тем, что кислоты употребляются в неочищенном виде и в большем или меньшем количестве содержат мышьяк. Точно так же цинк, железо и жесть могут содержать значительное количество мышьяка. В жилищах наблюдаются отравления мышьяковистым водородом, когда обои содержат мышьяк, а одновременно стены сыры и в них размножаются плесневые грибки, развивающие водород. Среди кустарей, изготовляющих детские воздушные шары, также наблюдаются отравления мышьяковистым водородом вследствие того, что кислота, употребляемая для добывания водорода, которым наполняются шары, содержит значительную примесь мышьяка. Мышьяковистый водород, как и большинство ядов вообще, неодинаково действует на различные организмы. Если смертельная доза его и является приблизительно одинаковой для всех людей, то сравнительно малые дозы дают различную степень отравления, — нужно думать в зависимости от степени резистентности эритроцитов и регенеративной способности костного мозга данного индивидуума. При мышьяковистом отравлении процесс отравления протекает следующим образом: вдыхаемый мышьяковистый водород через легочные альвеолы непосредственно попадает в кровеносные капилляры, а оттуда разносится по всему кровяному руслу. Тотчас после попадания в кровь мышьяковистого водорода начинается его гемолитическое действие на эритроциты; последние растворяются, а гемоглобин переходит в плазму крови. Взятая в таких случаях из вены кровь обычно темного цвета, без коричневого оттенка; отстоявшаяся или центрифугированная кровь обнаруживает сверху слой сыворотки красного цвета; интенсивность окраски сыворотки пропорциональна количеству разрушенных мышьяковистым водородом эритроцитов. Спектроскопически сыворотка дает характерный спектр оксигемоглобина. Через некоторое время в ряде случаев нам пришлось наблюдать появление в крови метгемоглобина и гематина. Несомненно, что образование метгемоглобина является вторичным в этих случаях, а не непосредственным следствием действия мышьяковистого водорода. Такой же переход оксигемоглобина в метгемоглобин можно наблюдать в различного происхождения гематомах под влиянием действия окружающей ткани. Одновременно с появлением метгемоглобина в эритроцитах при витальной окраске обнаруживаются тельца Гайнца (рис.).

Понятно, что если произвести в это время обычным способом определение гемоглобина крови, мы не получим никаких указаний на степень гемолиза эритроцитов, так как растворенный в плазме гемоглобин будет определяться вместе с гемоглобином эритроцитов. Поэтому действительное падение гемоглобина определяется только через несколько дней, когда весь гемоглобин сыворотки, уже выделился. В крови 1 — 2 дня после отравления, однако, и без отчисления гемоглобина сыворотки, обнаруживается некоторое понижение количества гемоглобина, значительное уменьшение количества эритроцитов (соответственно количеству гемолизированных красных кровяных телец); количество лейкоцитов быстро увеличивается, даже до 30000, за счет нейтрофилов при относительной лимфопбнии. В некоторых случаях имеется мононуклеоз, небольшая полихромазия эритроцитов и резкая базофильная зернистость; красные кровяные тельца микроцитарного типа у больных со слабой эритробластической функцией и макроцитарного — со здоровой реактивной способностью.

Уже через несколько часов после отравления у больных обнаруживается кровавая моча, так как растворенный в плазме крови гемоглобин выделяется почками; моча содержит гемоглобин, но не содержит красных кровяных телец; имеется, таким образом, гемоглобинурия.

Очень часто выделяемый мочой гемоглобин переходит в метгемоглобин, так что метгемоглобин в моче не имеет никакого значения в смысле дифференциальной диагностики отравления. Количество выделяемого мочой уробилина и уробилиногена резко повышается.

С точностью не установлено, как велико должно быть количество растворенного в плазме гемоглобина для того, чтобы наступила гематурия; Э. Майер (Е. Meyer) исчисляет приблизительно в 1/60 общего количества гемоглобина. Интересно, что только при сильном отравлении недомогание ощущается тотчас же; в случаях более легкого отравления может пройти 10 — 20 часов до появления первых симптомов (головная боль, кровавая моча).

Нам пришлось наблюдать в Институте профессиональных заболеваний 14 больных с различной степенью отравления. Субъективные признаки отравления во всех случаях наступали тем раньше, чем сильнее было отравление. Кровавая моча появлялась и в очень легких случаях, но самочувствие рабочих было настолько хорошо, что они не оставляли своей работы.

Все данные говорят за то что вслед за гемолизом мышьяковистый водород переходит в плазме крови в неядовитое соединение, которое выделяется мочой и калом, а также откладывается в небольшом количестве в органах; так, в одном из упомянутых случаев отравления, окончившемся летально, в печени был обнаружен мышьяк.

За гемолизом наступает период выделения гемоглобина. Выделяется он печенью в виде пигментов-желчи и почками; клинически этот период всегда сопровождается желтухой, настолько резко выраженной, что она является характерной для этого заболевания, идущего поэтому под названием гемолитической желтухи.

При наличии в крови метгемоглобина и гематина кожа больных получает характерный цвет загара.

Больные в этом периоде страдают от частой рвоты с примесью густой дегтеобразной желчи. Общее самочувствие, в зависимости от тяжести отравления, определяет главным образом состояние нервной системы; тяжелые случаи проходят с помутнением сознания, с гиперестезиями. Кроме того, наблюдаются схваткообразные боли в животе, болезненность печени, растянутый, болезненный желчный пузырь.

В среднем на 6 — 7-й день при благоприятном течении болезни прекращается гемоглобинурия, а в крови устанавливается истинная цифра гемоглобина (так как выделился весь растворенный в плазме гемоглобин), значительно более низкая, чем в первые дни болезни. Затем следует быстрое повышение гемоглобина и количества эритроцитов у больных, неанемичных до отравления, через 2 недели достигается нормальный процент гемоглобина. В эти же дни (6 — 7-й день) часть больных дает очень большое количество базофильно-зернистых эритроцитов, в некоторых случаях появляются нормобласты, увеличивается количество витально-зернистых эритроцитов, а также повышается количество эозинофилов и мононуклеаров и кровяных пластинок; гигантские нейтрофилы и плазматические клетки встречаются изредка. Интересно, что количество базофильно-зернистых эритроцитов в течение нескольких дней падает до 0 или нескольких в препарате. Это с несомненностью доказывает, что они значительно менее жизнеспособны, чем незернистые эритроциты, и подчеркивает несовершенство этой формы регенерации. Повышенное количество лейкоцитов, постепенно снижающееся, держится приблизительно до конца третьей недели, когда и лейкоцитарная формула приходит к норме. Прогноз лучше всего определяется функцией почек: если мочи выделяется много, канальцы не забиваются пигментными цилиндрами, явления интоксикации уменьшаются. Если количество мочи уменьшается, почечные канальцы становятся непроходимыми вследствие заполнения их плотными пигментными цилиндрами, или, как их называют, инфарктами, происшедшими из гемоглобина. Гемоглобин, пройдя через извитые канальцы, выпадает в виде плотного пигмента в прямых канальцах мякотного слоя. Зузуки, Бэр и Фар (Susuki, Bahr и Fahr) утверждает, что пигментные цилиндры не бывают в канальцах коркового слоя; нам, однако, пришлось видеть в одном случае тяжелой анурии пигментные цилиндры также и в извитых канальцах почек. Анурия и последующая уремия приводят в этих случаях к летальному концу. Большое количество густой желчи переполняет все желчные протоки; желчные капилляры печени расширяются густой желчью, так что получается впечатление как бы сплошных желчных тромбов (Gallenthromben, как их предложил называть Эппингер, или Gallencylinder по Любаршу). Желчные тромбы имеются не только в желчных капиллярах, но местами как бы выходят из них, прилегают к купферовским клеткам, сильно увеличенным в объеме, и, наконец, мы находим их в протоплазме купферовских клеток. Купферовские клетки содержат железо. Железо обнаруживается также в эпителии извитых канальцев почек и в просвете прямых канальцев. Желчный пузырь, сильно растянутый, переполняется очень густой желчью (отсюда болезненность желчного пузыря). Каково же взаимоотношение между переполнением желчных протоков желчью и желтухой, которую мы наблюдаем у больных с гемолитической анемией? Имеет ли здесь место такой же переход желчи в кровеносные капилляры, как при обыкновенной застойной желтухе механического происхождения? Клинически эти два вида желтухи отличаются, во-первых, тем, что при застойной желтухе в моче обнаруживается присутствие всех составных частей желчи — и пигментов, и кислот; при гемолитической желтухе ни желчных пигментов, ни желчных кислот не обнаруживается. Во-вторых, при застойной желтухе в сыворотке крови обнаруживается в большом количестве билирубин, дающий прямую диазореакцию; при гемолитической желтухе билирубина также очень много, но он дает непрямую реакцию ван ден Берга; при непрямой диазореакции для получения последней необходима предварительная обработка сыворотки алкоголем. Возможно, что структура билирубина, дающего непрямую реакцию, несколько иная, и поэтому он не выделяется почками.

Возвращаясь к патологоанатомической картине печени исследованного мной случая мышьяковистого отравления, я должна сказать, что нигде мне не пришлось наблюдать разрыва желчных капилляров и выхождения из них желчных тромбов, которые затем, по Эппингеру, фагоцитируются купферовскими клетками. Мне кажется, значительно проще объяснить попадание желчных тромбов в купферовские клетки таким образом: вследствие застоя желчь ретроградно заполняет также сеть ходов, идущих от кровеносных капилляров и разветвляющихся интрацеллюлярно в печеночных клетках [Фазер и Науверк (Faser, Nauwerck)]. Бровиц (Вгоwitz) также наблюдал выполнение этих канальцев желчью при сильном застое ее. Можно допустить, что этими же ходами билирубин из купферовских клеток поступает в печеночные клетки.

В удалении из крови растворенного гемоглобина большое участие принимает и селезенка; кроме железа, в эндотелии венозных синусов и ретикулярных клеток обнаруживается большое количество пульпозных клеток, содержащих железо и множество эритроцитов. Трудно сказать, отчего происходит такой обильный фагоцитоз эритроцитов — оттого ли, что красные кровяные тельца сенсибилизированы ядом или же пульпозные клетки активируются большим количеством свободного гемоглобина.

Характерные изменения следует отметить в легких: резкая липемия и липотромбоз с кровоизлияниями и отеком легочной ткани. Такие изменения мы впервые наблюдали в двух случаях отравления мышьяковистым водородом (рис. 1).

Является ли нарушение липоидного обмена в данном случае непосредственным следствием отравления или же гемолиз ведет к липемии, — на этот вопрос на основании патологоанатомического материала трудно ответить.

Что касается изменения резистентности эритроцитов при отравлении мышьяковистым водородом, то здесь необходимо очень точно учитывать, на какой период отравления падает определение. В самом начале, когда еще продолжается гемолизирующее действие яда, нужно ожидать понижения резистентности эритроцитов; в периоде регенерации мы сдвига резистентности в сторону ее уменьшения не наблюдали.

Еще два характерных случая смертельного отравления мышьяковистым водородом, у человека. Один (первый случай) рабочий-плавильщик оловянного завода, который при уборке съема полил его водой, причем образовался мышьяковистый водород. Больной умер на третьи сутки. Нам впервые пришлось видеть характерный для тяжелого отравления мышьяковистым водородом цвет кожи у этого больного — цвет синей сливы, цвет кожи индийца, совершенно индентичный с цветом редуцированного гемоглобина, которым он и обусловлен. Анурия (немного кровавой мочи), рвота, помутнение сознания, небольшая желтуха. При вскрытии — гиперемия и отек легких с характерным липоидным экссудатом, с загрузкой липоидами эндотелия сосудов и альвеолярного эпителия. Печень не увеличена, микроскопически с характерной жировой инфильтрацией вокруг центральной вены (центральная часть дольки). Некрозов в печени, которые мы наблюдали у животных при отравлении мышьяковистым водородом, у людей мы ни разу не наблюдали. Небольшое отложение железа в печеночных и купферовских клетках. В желчном пузыре немного жидкой зеленоватой желчи. Изредка стагнирование желчи в капиллярах. В селезенке ретикулярные клетки как бы нафаршированы эритроцитами, железо — в незначительном количестве (рис. 3). Почки темно-коричневого цвета, диффузно прокрашены гемоглобином (метгемоглобин). Большие участки некроза эпителия канальцев коркового слоя, особенно извитых канальцев. Выделяется узкий слой сохранившейся коры под капсулой с отложением в эпителии гемосидерина. В канальцах — гемолизированная кровь, местами немного эритроцитов и гиалиновые и пигментные цилиндры (рис. 5 и 6). Местами разрастание эпителия петель Генле. Костный мозг в бедре красный, богат эритробластами, миэлоцитами и лейкоцитами со скоплениями эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена.

В этом случае следует отметить слабую активность ретикуло-эндотелия, несмотря на резкую гемоглобинемию; мы это объясняем заторможенностью ретикуло-эндотелиальной системы при состоянии гемолитического шока, точно так же, как анурия вызвана тормозным процессом в эндотелии клубочков почек. Кровь больного коричневого цвета, спектроскопически давала резкую полосу метгемоглобина; скорость оседания эритроцитов нельзя было определить, так как кровь тотчас же свертывалась. Много телец Гайнца. Второй случай — также плавильщик оловянного завода; отравление произошло во время забрасывания шихты, причем руда была влажная. Уже во время работы почувствовал себя плохо. По окончании работы — кровянистая моча, рвота желчью. Больной умер на 10-й день при явлениях уремии — за эти дни он выделил только один раз немного кровавой мочи и немного светлой мочи в день смерти. Небольшая желтуха. Кровь при поступлении: НЬ 57%, эр. 2 650 000, л. 22 000, п. 11,5%, с. 71%, лимф. 15,5%, мон. 2%. Базофильно-зернистые эритроциты 3 — 4 в каждом поле зрения, ретикулоциты 5%. В день смерти: НЬ 20%, эр. 1 200 000, л. 35 000, нейтр. миэлоциты 0,5%, ю. 1,5%, п. 4,5%, с. 79,5%, лимф. 14%.

При вскрытии обнаружено: в легких — отек и рассеянные мелкие воспалительные участки. В альвеолярном эпителии и в эндотелии сосудов и капилляров значительное количество липоидов. Отдельные узелки из гигантских клеток с включением кристаллов холестерина (рис. 2).

Печень не увеличена в объеме; в растянутом желчном пузыре густая дегтеобразная желчь. Микроскопически печеночные клетки в центральной части долек с резкой жировой инфильтрацией, по периферии долек печеночные и купферовские клетки дают положительную реакцию на железо; местами застой желчи в капиллярах (рис.4).

В эксперименте на животных мы получили объяснение некоторым наблюдениям над отравлениями мышьяковистым водородом у человека. Так, красный цвет кожи при очень остро протекающих случаях обусловливается наступающей проницаемостью эндотелия капилляров для растворенного в плазме крови гемоглобина и имбибицией им тканей — характерная гемолитическая краснуха. Далее, убивая крыс каждые  5 — 10 минут в течение 1 часа  после затравки (при больших  концентрациях  и экспозиции в 15 минут), мы убедились в том, что, несмотря на большую концентрацию рас-творенного в плазме крови гемоглобина, дающего микроскопически при обработке препаратов бензидином по Лепене (Lepehne) интенсивную окраску плазмы крови, гемоглобин не проходит в просвет боуменовой капсулы клубочков, а появляется в просвете извитых канальцев почек (рис. 7).

Таким образом, гемоглобин в канальцах выявляется не благодаря всасыванию в них воды и повышению вследствие этого концентрации его раствора, а путем непосредственного выделения гемоглобина через эпителии канальцев из его капилляров. К такому же выводу пришел Фар, вводя животным большое количество концентрированного раствора гемоглобина. В боуменовой капсуле клубочков гемоглобин появляется только в случаях повреждения эндотелия капилляров клубочков (рис. 8).

Интересно отметить, что собаки, умирающие в течение первых трех часов после отравления большими дозами мышьяковистого водорода, не дают явлений гемолиза, а погибают от отека легких. При несколько меньших концентрациях у собак в крови спектроскопически обнаруживается метгемоглобин через 1 — 7 часов, а в эритроцитах в мазках крови — тельца Гейнца.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...