Клинически она мало отличается от лимфатической, и разделение этих двух форм имеет пока чисто теоретический интерес. Сюда причисляются только те случаи, которые не являются обострением хронической миэлогенной лейкемии. В отношении количества белых кровяных телец имеется то же, что и при лимфатической форме; при подсчете лейкоцитарной формулы оказывается, что большинство клеток представляет собой миэлобласты. В тех случаях, когда миэлобласты имеют характерную структуру ядра, диагностика вряд ли представляет какие-либо трудности. Типичные миэлобласты обычно большие или средней величины.

Значительно труднее дифференцировать малые формы миэлобластов, так называемые микромиэлобласты, от лимфоцитов, так как ядра у них бывают и с грубой структурой базихроматина, и морфологические особенности совершенно стушевываются. Значительно помогают диагностике переходные формы от миэлобластов к миэлоцитам, тем более что в этих случаях оксидазная реакция бывает положительной и в тех клетках, в которых еще нейтрофильная зернистость не выявляется. В миэлобластах оксидазы не удается обнаружить. Во всяком случае отрицательная оксидазная реакция не исключает миэлобластической натуры клетки, тогда как положительная реакция служит несомненным доказательством, что клетка миэлогенная, а не лимфатическая.

Очень трудно, конечно, решить вопрос, связан ли фермент оксидаза с оформленной зернистостью или же образование зернистости и появление оксидазы идут одновременно. Возможно, однако, допустить, что имеется неопределенный период образования зернистости, когда она не воспринимает употребляемых нами красок, но уже существует и содержит оксидазу. Нам пришлось наблюдать одну больную с острой миэлобластической лейкемией, при которой в протоплазме миэлобластов имелось много не окрашенных по Гимза участков круглой и овальной формы; внутри их и часто по периферии имелись азурофильные зернышки, местами в виде глыбок, местами в виде палочек. При витальной окраске брилланткрезильблау все эти участки окрашивались в кирпично-розоватый цвет и давали резкую оксидазную реакцию (с а-нафтолом и деметилпарафенилендиамином). Таким образом, мы видим, что измененные части протоплазмы в миэлобластах представляют собой как бы жидкую оксидазу. При наблюдении в свежей капле крови внутри этих образований можно было обнаружить блестящие частицы, находящиеся в очень интенсивном броуновском движении. Интересно, что Ауер, впервые описавший подобные изменения в клетках при лейкемии, указывает, что они находятся в больших лимфоцитах; в то же время, как мы видели, они дают оксидазную реакцию. Это показывает, насколько легко смешать эти два вида клеток.

Меньшее дифференциально-диагностическое значение, чем оксидазная реакция, имеет выявление протеолитического фермента (Мюллер и Иохман), который имеется во всех нейтрофильных миэлоцитах, а также в пасти миэлобластов.

В редких случаях ядра миэлобластов большие, причудливо изогнутые — ридеровские формы. Штернберг описывает их как опухолевые клетки в крови при лейкосаркоматозе; Негели называет их парамиэлобластами, а соответственную лейкемию — парамиэлобластозом.

«Миэлобласт», т. е. клетка, из которой путем дальнейшей дифференциации происходят все виды зернистых миэлоцитов, почти всеми авторами в настоящее время признается как понятие собирательное для целого ряда более или менее диференцированных клеток. Паппенгейм, как известно, туже группу клеток (по терминологии Негели «миэлобластическую») предлагает разделить на два вида: лимфоидоциты и лейкобласты. Лимфоидоциты отличаются своим, очень молодым ядром с чрезвычайно нежной сеткой базихроматина, через которую просвечивает при окраске по Гимза голубоватая основа; ядро содержит несколько ядрышек и окружено довольно узкой голубой протоплазмой, которая часто содержит нежную азурофильную зернистость. Эта азурофильная зернистость не имеет, по мнению Паппенгейма, ничего общего с нейтрофильной зернистостью миэлоцитов.

Лимфоидоцит может давать как лимфоидные, так и миэлогенные элементы (лейкоцитарные и эритроцитарные).

Диференцируясь в направлении миэлоцита, лимфоидоцит переходит в лейкобласт. Паппенгейм характеризует лейкобласт как клетку с более зрелым ядром, хроматин которого дает более грубую сетку, без ядрышек, а в голубой протоплазме его начинает появляться, наряду с азурофильными зернами (образованиями sui generis, имевшимися уже у лимфоидоцита) нейтрофильная зернистость; таким образом, нарождается по Паппенгейму «промиэлоцит». Эта теоретическая постройка Паппенгейма рушится, как только ее пытаются провести на богатом миэлобластами материале — будет ли это миэлобластическая лейкемия или же мазки из кроветворных органов эмбриона. Ни по ядру, ни по протоплазме невозможно выделить из миэлобластов лимфоидоцита, тем более что очень молодое ядро можно наблюдать даже у промиэлоцитов.

Другие авторы также пытались выделить клетку менее дифференцированную, нежели миэлобласт; так, Бринкман (Brinkmann) говорит o«Stammzelle» и о «Stammzellenleukamie», Клейн (Klein) — о миэлогонии, Сабин, Остриан и Каннигхэм (Austrian и Cunnigham) — о примитивных кровяных клетках, Феррата — о гемоцитобластах.

История болезни. Больной К-ов, 33 лет, фрезеровщик. В анамнезе корь, скарлатина, коклюш, дизентерия, сыпной тиф. Несколько месяцев назад болел в продолжение двух месяцев ангиной. В течение последних двух месяцев страдает схваткообразными болями в животе, бывают тошнота и изжога; температура в пределах 37° с десятыми; с этими же жалобами больной поступил в клинику института. При исследовании были обнаружены вздутие живота и болезненность при пальпации, главным образом справа, селезенка прощупывалась между VII и XI ребром, печень также прощупывалась. Небольшое увеличение шейных, затылочных, подкрыльцовых и паховых лимфатических желез; надключичные железы пакетами, особенно справа. Исследование желудочного сока дало небольшую hyperaciditas. В моче следы белка, единичные гиалиновые цилиндры; удельный вес 1019. Исследование крови в первые дни после поступления не дало отклонений от нормы: НЬ 82%, эр. 512 000, л. 6200, п. 5%, с. 52%, лимф. 36%, мон. 4%, э. 3%. Токсичные нейтрофилы. Ретикулоциты 2 — 3 через 3 — 5 полей зрения. Первые три недели никаких видимых изменений в состоянии больного не произошло, однако при исследовании крови было обнаружено при неизменившемся гемоглобине и эритроцитах 20000 лейкоцитов при следующей лейкоцитарной формуле: п. 2%, с. 9%. Микромиэлобласты 83%, ю. 2%, э. 4%. Токсичные нейтрофилы +. Ретикулоциты 1 — 2 через 5 — 7 полей зрения. Нормобласты изредка. Цветной показатель ниже единицы. Затем в течение одной недели количество лейкоцитов поднимается до 60 000, причем количество миэлобластов достигало 92%, преобладают микромиэлобласты, однако число больших миэлобластов не более 18%. Через неделю количество кровяных пластинок с 139000 падает до 10500. До этого времени температура колебалась в пределах 37,3° и только два раза достигала 37,9°. Селезенка увеличилась, выступала на два пальца из-под реберного края, значительно увеличились шейные лимфатические железы слева и стали болезненными, порой появлялись боли в костях, особенно в грудине. Притупление в области manubrium sterni. Боли в животе продолжались несколько дней, отмечался понос. Падение количества кровяных пластинок совпало с появлением кровянистой мокроты, затем последовали обильные горловые и носовые кровотечения, длившиеся по нескольку часов. Увеличение всех наружных лимфатических желез и. селезёнки (последняя выступает на 4 пальца из-под реберного края). К этому времени относится поднятие температуры до 39° с небольшими суточными колебаниями в пределах 38 — 39°, продолжавшееся около двух недель; затем температура снова установилась на низких цифрах (36 — 37°), изредка переходя на 1 — 2 десятые за 3.7°. Количество гемоглобина прогрессивно падало: 61,39 и 33%. Регенерация красной крови держалась все время приблизительно на одной высоте, кровь гипохромная; количество лейкоцитов то падало до 25000, то снова поднималось до 75000. Что касается лейкоцитарной формулы, то при уменьшении общего количества лейкоцитов лимфоциты процентуально поднялись до 19%, сегментированные нейтрофилы до 17%, нейтрофильные миэлоциты 10%, нейтрофилы юные 11%, нейтрофилы палочкоядерные 7%, миэлобласты 30%, мононуклеары 5%, эозинофилы 1%. токсичность нейтрофилов все время нарастала до + + +, причем миэлобласты никогда ни токсичной зернистости, ни телец Деле не обнаруживали.

Больной погиб через 2% месяца после поступления в клинику.

При вскрытии обнаружено: увеличение наружных лимфатических желез до величины лесного ореха, подмышечные и подключичные железы в виде пакетов с небольшое яблоко; брыжеечные лимфатические железы резко увеличены, также перипортальные, забрюшинные немного увеличены; в переднем средостении — большие лимфатические железы и резкая инфильтрация жировой и соединительной ткани, также и сердечной сумки. Все лимфатические железы мягкие, на разрезе гомогенно серые с кровянистой инфильтрацией. Микроскопически — сплошь миэлогенная ткань с большим количеством миэлоцитов и с небольшим количеством сегментированных лейкоцитов. Изредка небольшие остатки лимфатических фолликулов. Миндалины увеличены также с миэлогенной инфильтрацией. Печень увеличена с сохраненным рисунком ткани на разрезе. Микроскопически — значительные миэлогенные разрастания в прослойках глиссоновой капсулы, которые часто почти совершенно отсутствуют при миэлогенной форме лейкемии. Внутри дольчато, наоборот, незначительные разрастания вокруг капилляров. Селезенка резко увеличена (с 18х12х7 см), с напряженной капсулой, на разрезе малиново-красного цвета, ткань мясистая, однородная. Пульпа соскабливается в небольшом количестве. Микроскопически — миэлогенная метаплазия пульпы, клетки дают резко положительную оксидазную реакцию; лимфатические фолликулы местами совершенно отсутствуют, местами в виде небольших остатков. Резко измененными оказались почки — увеличенные, мраморного вида с поверхности и на разрезе, они обнаруживают микроскопически всюду большие разрастания миэлогенной ткани. Костный мозг правого бедра ярко-красный на всем протяжении; микроскопически — костный мозг миэлогенный, с обширными кровоизлияниями. Кроме того, отмечаются кровоизлияния в коже, эпикарде, плевре, в оболочке яичек. Микроскопически в эпикарде имеются значительные миэлогенные разрастания. Обызвествленный участок в верхушке правого легкого. Резкое разрастание миэлогенной ткани в поджелудочной железе.

Больная Б-а, 24 лет, заготовщица обувной фабрики, поступила в клинику института 7/IV 1926 г. В анамнезе отмечается брюшной тиф (19 лет). До родов (в октябре 1925 г.) больная чувствовала себя вполне хорошо. Роды происходили под наркозом; после родов слабость, головокружение, но через месяц она уже приступила к работе, хотя очень уставала. Ребенок здоров, хорошо развивался, 4 месяца больная кормила его грудью. Уже в ноябре 1925 г., т. е. 5 месяцев назад, больная отметила увеличение подчелюстных лимфатических желез. Недели через три железы начали сильно увеличиваться, стали слегка болезненными, увеличились также подмышечные железы; по вечерам начались ознобы, по ночам пот. До января больная продолжала работать, затем получила отпуск. Месяц назад больная перенесла «грипп» с ангиной; железы сильно увеличились. После «гриппа» больная сильно ослабела и уже не вставала с постели.

При поступлении в клинику отмечается резкая бледность кожи и слизистых оболочек. Притупление перкуторного звука в области manubrium sterni; резкий систолический шум у верхушки, усиливающийся на v. mitralis. Живот несколько вздут и болезнен при пальпации, особенно в области желчного пузыря. Печень — верхняя граница на VI ребре, нижний край выступает на 3 пальца из-под реберного края, плотный. Селезенка выступает на 4 пальца из-под края ребер, верхняя граница — VIII ребро. Слизистая оболочка десен без особых изменений, миндалины с обеих сторон резко увеличены, слизистая зева не гиперемирована. Лимфатические железы резко увеличены — как подчелюстные, так и шейные, затылочные, подмышечные, паховые. Отдельные железы в пакетах достигают величины грецкого ореха; с окружающей клетчаткой железы не спаяны, безболезненны. Со стороны половых органов особых отклонений не обнаружено. Жалобы на сухость во рту и общую слабость. Пульс 88, удовлетворительного кровенаполнения. Температура утром 36°, вечером 38°; первую неделю температура колебалась в пределах 37 — 39,69, затем установилась постоянная температура в пределах 38 — 40°. Исследование крови от 8/ІѴ: Hb 30%, эр. 1 560 000, л. 192 500. Лейкоцитарная формула: ю. 0,5%, с. 8,1%, лимф. 2,5%, мон. (атипичные) 0,5%. Миэлобласты (средние) 88%, промиэлоциты 0,4%. На 100 лейкоцитов 12 нормобластов. Выраженный анизопойкилоцитоз, ретикулоциты 4 — 8 в каждом поле зрения (4%). Большинство миэлобластов с включениями Ауера, дающими оксидазную реакцию. Нейтрофилы дегенеративные.

В течение следующих двух недель количество гемоглобина быстро падало — до 19%, количество эритроцитов 1 375000, лейкоцитов 210000, количество миэлобластов  достигло. 94%, появились единичные клетки Феррата.

Больная погибла через 18 дней после поступления в клинику при явлениях нарастающей сердечной слабости и геморрагического диатеза, (точечные кожные кровоизлияния); последние дни почти после каждого приема пищи была рвота; резкий асцит.

При вскрытии обнаружено: резкое истощение, бледность кожи и слизистых оболочек. Обильные точечные кровоизлияния на коже и на серозных оболочках. Кровоподтеки на местах уколов. Точечные кровоизлияния в головном мозгу и в мозжечке; микроскопически — грануломы Дюрка. В переднем средостении — большая зобная железа, спаянная с пакетами лимфатических желез серо-красного цвета; в железах микроскопически обнаруживаются эпителиоидные узелки с некрозом в центре. В остальном лимфатические железы с миэлогенной метаплазией. Шейные, подмышечные и паховые железы увеличены пакетами, на разрезе гомогенной структуры, желтовато-серого цвета, микроскопически миэлогенная метаплазия ткани. Такие же брыжеечные и забрюшинные железы. Миндалины величиной с лесной орех, слизистая оболочка полости рта без особых изменений. Надгортанник отечный. Слизистая гортани с кровоизлияниями. Небольшое расширение полости левого желудочка сердца, утолщение клапанов двустворки, мышца сердца тигровидная. Микроскопически — резкая миэлогенная инфильтрация эпикарда и сердечной мышцы; местами мышечные волокна гибнут в инфильтрате; кроме того, имеются различной величины инфарктообразные некрозы сердечной мышцы. Hypophysis cerebri немного увеличена; микроскопически имеется значительная миэлогенная инфильтрация, главным образом в pars intermedia.    .

А. В. Русаков вскрывал и исследовал случай с клиническим диагнозом острой миэлобластической лейкемии. Исследование крови при жизни: НЬ 23%, эр. 1540000, л. 9400, миэ лоб ласты 46%, м. 3%, ю. 1%, п. 10%, с. 15%, лимф. 18%, мон. 7%. Высокая температура, носовое кровотечение, кожные геморрагии. За два дня до смерти ангина. При вскрытии обнаружен милиарный туберкулез с многочисленными бугорками в костном мозгу; бугорки плохо развиты, местами имеются только очаги некроза; в бугорках обнаружены туберкулезные палочки. Правосторонний серо-фибринозный плеврит. Лимфатические железы, не изменены. Селезенка размером 16х12х4,5 см, на разрезе светло-красная с беловатыми мелкими очагами, неясно контурированными, сливающимися друг с другом. В печени, селезенке и костном мозгу резкая миэлогенная метаплазия ткани. При посеве крови из левого желудочка сердца получен гемолитический стрептококк.

Миэлобластическую кровь при милиарном туберкулезе описал впервые Ландузи. После этого английскими и немецкими авторами описан ряд случаев остро и подостро текущего туберкулеза с картиной крови миэлобластической лейкемии. Мне кажется, что в настоящий момент бесплодно ставить вопрос, имеем мы в этих случаях дело с лейкемией туберкулезного происхождения или же с лейкемоидной реакцией при туберкулезе. Не можем мы ставить этот вопрос потому, что не имеем ни одного признака, по которому мы могли бы клинически или патолого-анатомически отличить лейкемическую реакцию от лейкемоидной. Негели говорит, что hiatus leucaemicus характеризует лейкемическую кровь. Под названием hiatus leucaemicus он понимает диссоциацию в миэлогенной части крови: с одной стороны, зрелые, сегментированные гранулоциты, с другой — миэлобласты. При лейкемоидной реакции на септическое заболевание должны быть переходные формы. Затем Негели указывает как на очень важный дифференциально-диагностический признак на отсутствие патологической, токсичной зернистости в нейтрофилах при чистых, неосложненных случаях лейкемии. Мы в течение многих лет исследуем токсичность нейтрофилов во всех случаях острой лейкемии посредством окраски мазков карбол- фуксин-метиленовой синькой и убедились в том, что большинство случаев с самого начала дает выраженную патологическую, токсичную зернистость в нейтрофилах. Мы здесь расходимся с Негели, так же как в отношении пернициозной анемии, и думаем, что это происходит оттого, что, вероятно, Негели определял токсичность только при окраске по Гимза. В смысле дифференциальной диагностики вряд ли могут иметь решающее значение и атипичные клетки. В последнее время и у нас, и за границей наблюдается значительное количество случаев с лейкемической кровью, богатой клетками, не имеющими себе подобных ни в цикле эмбрионального развития, ни в кроветворных органах. Обычно эти клетки большие, уплощенные, с более или менее выраженной голубизной протоплазмы, часто с причудливо лапчатым объемистым ядром. В протоплазме некоторых клеток имеется различной густоты мелкая, по Гимза слегка вишнево-красная зернистость, дающая положительную оксидазную реакцию. Приведу свой случай с кровью, богатой вышеописанными клетками.

Этот случай интересен, кроме того, тем, что лейкемические изменения крови и кроветворных органов, возможно, были обусловлены туберкулезной инфекцией.

Больная Ж-ва поступила в клинику института с болями в суставах, с высокой температурой.

Боли переходили с одного сустава на другой, временами суставы припухали, появлялась небольшая краснота. Температура с утра была обычно ниже 37°, к вечеру поднималась до 38°, 39°, 40°. Жалобы на слабость, головокружение. С такими явлениями, изредка перемежающимися с относительно хорошим самочувствием, больная пролежала в институте около 6 месяцев. При поступлении исследование крови дало: НЬ 54%, эр. 2580000, л. 11260. Лейкоцитарная формула: атипичные миэлобласты 53 %, атипичные нейтрофильные миэлоциты 6%, ю. 4%, п. 3%, с. 2%, лимф. 17%, мон. 13%, э. 1%, б. 1%, РОЭ 117 мм в І час. Ретикулоциты 15⁰/₀₀.

Количество гемоглобина постепенно снижалось, в последние месяцы колебалось между 20 и 26%, соответственно падало количество эритроцитов. Лейкоцитоз повышался до 60000. Количество атипичных миэлобластов, или, как их называет Негели, парамиэлобластов, увеличивается до 90% и больше, лимфоциты и моноциты падают до 2%, изредка появляются гигантские нейтрофилы с токсичной зернистостью.

За несколько дней до смерти лейкоцитоз достиг 120000. Летальный исход несомненно был ускорен развившимся стоматитом, гайморитом, фронтитом и отитом.

При вскрытии были обнаружены огромные пакеты казеозных брыжеечных желез, резко увеличенная селезенка с несколькими казеозными узелками, местами бугорки в печени и легких, туберкулезные язвы толстой кишки. Увеличенные с миндаль шейные, подмышечные и паховые железы, частью с казеозными участками. Бородавчатый эндокардит двустворки, Гангренодобный стоматит, гайморит, фронтит. Костный мозг правого бедра красный. Микроскопически наряду с туберкулезными поражениями была обнаружена резкая миэлогенная метаплазия в лимфатических железах (главным образом шейных и паховых) и в селезенке с выраженной оксидазной реакцией; костный мозг бедра также миэлогенный с большими участками из клеток, аналогичных клеткам крови.

Таким образом, в этом случае атипичные клетки, которые мы видели в крови (рис. 1), являлись продуктом гиперплазии миэлоидной ткани, иначе говоря, они являются атипичными миэлобластами, resp. миэлоцитами. Моноцитоидный вид этих клеток приводит авторов к утверждению, что они являются атипичными моноцитами [Гитмер (Hittmair), Аринкин, Быкова] или гистиоцитами, а само заболевание с подобными изменениями они относят к группе ретикуло-эндотелиозов.

Гистология вышеописанного случая убедила меня, однако, в том, что эти клетки принадлежат к миэлогенной ткани, когда в процессе образования гранулоцитов ретикуло-эндотелий продуцирует атипичные клетки — атипичные. миэлобласты и миэлоциты, или, как их называет Негели, парамиэлобласты. Так мы и прежде трактовали эти клетки, появляющиеся нередко в небольшом количестве при острых миэлоблартических лейкемиях и при обострении хронического миэлоза. Случай Е. Л. Шварцман (из Одесского клинического института), просмотренный мной в порядке консультации, дает по крови картину острого парамиэлобластоза в периоде обострения хронической миэлогенной лейкемии.

Поучителен и другой случай, также протекавший с выраженными артритическими явлениями, наступавшими периодически, как бы в виде приступов. Больной О., 20 лет, физкультурник, студент. Две недели назад заболел ангиной с температурой до 39°, которая прошла в несколько дней. Вслед за тем заболели и припухли суставы (коленный и локтевые), температура снова поднялась. Был помещен в стационар при поликлинике X Октября, где пробыл 10 дней. Состояние резко ухудшилось. Появились носовые кровотечения, кашель с кровянистой мокротой. Кровь при поступлении в стационар: НЬ 64%, эр. 3400000, л. 16500, п. 9%, с. 49%, лимф. 37%, мон. 3,5%, э. 1,5%. Постепенное падение гемоглобина до 25%. Тромбоциты 12000, РОЭ 30 мм в 1 час. Последние дни повысилось количество эозинофилов до 14%, среди них много атипичных, с круглым зрелым ядром и со скудной зернистостью протоплазмы. Больной был переведен в клинику института в очень тяжелом состоянии — одышка, сильный кашель, стихавший только тогда, когда больной ложился на левый бок. Кровянистая мокрота. Туберкулезные палочки отсутствуют. Количество эозинофилов нарастает До 40%, атипичные миэлобласты 2%, нейтрофильные миэлоциты 6%, ю. 3%, п. 8%, с. 17%, лимф. 24%; токсичность нейтрофилов + (+), 8 — 9 нормобластов на 100 лейкоцитов. НЬ 16%, РОЭ 22 мм в 1 час. После переливания крови значительное улучшение, явления со стороны легких совершенно проходят, гемоглобин поднимается до 30%; лейкоцитов 4 000 — 3000 при нарастании лимфоцитов до 50 — 60% и соответственном снижении сегментированных нейтрофилов и эозинофилов (17% эозинофилов); миэлобласты и миэлоциты остаются в пределах нескольких процентов. Ретикулоциты до 4%: РОЭ 45 мм в 1 час. Временами самочувствие больного снова ухудшается, кратковременно болят суставы, боли, в животе. Переливание крови не дает положительного эффекта. Увеличенные лимфатические железы, особенно паховые, становятся больше, безболезненны. Селезенка, которая вначале не прощупывалась, выступила на 6 см из-под края ребер, плотная. Петехии на коже то появляются, то бледнеют. Кровоизлияние в сетчатке обоих глаз постепенно рассасывается. Больной настойчиво требует выписки из больницы, чтобы на воздухе поправиться и начать учиться. После двухнедельного пребывания дома у больного наступает резкое ухудшение й его доставляют в бессознательном состоянии в институт, где он скончался на второй день.

Вскрытие произведено через три часа после смерти больного. На коже лица небольшие опухолевидные утолщения, частью с кровянистой инфильтрацией. Небольшие рубцы от перенесенной оспы. Сердце немного увеличено в объеме, эпикард сплошь усеян кровоизлияниями. Клапаны сердца без особых изменений. Мышца резко тигроидного вида, микроскопически с жировой инфильтрацией, местами с кровоизлияниями, с отложениями гемосидерина и с рубцовыми прослойками. Крайне своеобразны изменения легких — ткань обоих легких на разрезе с большими клиновидными участками ярко-ржавого цвета. Микроскопически межальвеолярная соединительная ткань сплошь импрегнирована гемосидерином, лежащим частью свободно в ткани, частью в гистиоцитах. Запустевания альвеол в этих участках не обнаружено. Кроме того, имеются объемистые участки с отеком и с громадными скоплениями бактериальных колоний в просветах бронхов и альвеол без каких-либо реактивных явлений вокруг.

Плевра — с небольшими кровоизлияниями. В гилусе — две казеозные лимфатические железы. Миндалины слегка увеличены, с кровоизлияниями, без налетов. Слизистая оболочка пищевода с точечными кровоизлияниями. Печень увеличена в объеме, бледная со ржавым оттенком, ткань продавливается с трудом. Микроскопически — отложение железа в печеночных и купферовских клетках, миэлогенные разрастания в прослойках глиссоновой капсулы и внутри долек. В желчном пузыре темно-зеленая тягучая желчь. Селезенка увеличена в два раза; на разрезе ткань ярко-красная с рассеянными сероватыми узелками размером до фасоли, так что получается впечатление порфирной селезенки, микроскопически — большое количество железа (гемосидерина) в пульпе, с резкими миэлогенными разрастаниями. На тонких срезах (3—5u) при окраске азур-эозином местами отчетливо выступают петли ретикулярной основы с сочным синцитием, дифференцирующимся в нейтрофильные и эозинофильные миэлоциты, а также в эритробласты и плазматические клетки. Местами встречаются единичные гигантские клетки с лапчатым ядром. Отмечается увеличение лимфатических желез — портальных, забрющинных, брыжеечных, а также паховых и подмышечных. На разрезе железы частью бледны и бесструктурны, частью пестры от кровоизлияний. Микроскопически некоторые железы сохранили нормальную структуру, центры фолликулов увеличены, местами с пикнозом ядер гистиоцитов. Другие железы сплошь миэлоидные. В почках — очаги с разрастанием миэлогенной ткани. Костный мозг грудины и ребер бледный, серый, жидковатый. Микроскопически выступает гипертрофированная ретикулярная основа, местами гистиоциты выполнены фагоцитированными одноядерными клетками (миэлобласты). Костный мозг клеточный, наряду с зернистыми формами (нейтрофильными, эозинофильными, отдельными базофильными миэлоцитами, реже лейкоцитами) большое количество незернистых клеток с круглым или неправильной формы ядром и с базофильной протоплазмой — миэлобласты; местами — плазматические клетки.

Трубчатые кости и головной мозг не вскрыты по просьбе родственников.

Таким образом, данные микроскопического исследования говорят за подострую форму миэлогенной лейкемии (клинически мы ставили диагноз лимфогранулематоза).

Особый интерес и диагностические трудности в смысле причисления его к определенной форме заболевания представляет собой следующий случай.

Больная, 23 лет, техник, поступила в клинику института 31/ѴІІІ 1936 г. При поступлении у больной отмечалась болезненность в обоих лучезапястиях, локтевых, плечевых и коленных суставах, а также припухлость и боль при движении в суставах пальцев правой руки. На внутренней поверхности правого бедра имеется опухоль около 5 см в диаметре, местами с буровато-синими участками: опухоль подвижна вместе с кожей, последняя гладкая, истонченная. Такого же вида более мелкие узелки (от 1 до 3 см в диаметре) рассеяны в коже лица, живота и спины. Больная жалуется на общую слабость. Температура нормальная. Отец больной умер от рака пищевода.

В детстве перенесла корь, коклюш, скарлатину. В последние годы — грипп, часто болезненность при глотании. Начало настоящего заболевания больная относит к 1935 г., когда у нее появился сначала узел на ноге, а затем рассеянные узлы на других участках кожи. Дерматологом был поставлен диагноз sarcoma Boeck. За полтора месяца до поступления в институт появилась болезненность в крупных суставах верхних и нижних конечностей с небольшой припухлостью и ограничением подвижности в коленных суставах. После нескольких дней пребывания в постели боли стихли, при ходьбе снова обострились. При осмотре больной обнаружены вышеописанные изменения суставов. Печень и селезенка не прощупываются, лимфатические железы не увеличены. Небольшое расширение сердца влево, систолический шум на верхушке. Пульс 84 в 1 минуту, кровяное давление 115/85. Исследование крови: НЬ 65%, эр. 3550000, л. 3200. Незначительный анизоцитоз. РОЭ 52 мм в 1 час. Реакция Вассермана отрицательная. В моче изменений не обнаружено. В течение болезни отмечается чрезвычайно выраженная летучесть суставных явлений — возникновение и исчезновение болей и припухлости суставов иногда в течение одного дня. Нарастало количество узлов в коже, некоторые из них увеличились в объеме. Анализ крови (27/ІХ) дал следующее: НЬ 64%, л. 2400. Лейкоцитарная формула: моноцитоидные клетки (парамиэлобласты) 5,5%), П. 7,5%, с. 5,5%, э. 0,5%), лимф. 75 %. мон. 6,5%, РОЭ 28 мм в 1 час. Таким образом, в крови наступили явления выраженного агранулоцитоза — лейкопения, резкий относительный лимфоцитоз и появление моноцитоидных элементов. В это время была сделана биопсия кожного узла; при микроскопическом исследовании последнего в основе кожи была обнаружена диффузная инфильтрация из моноцитоидных клеток (рис. 2).

Среди них выступали сочные ретикулярные клетки с фагоцитированными ядрами и с пигментом. В дальнейшем состояние больной прогрессивно ухудшалось. Периодически появлялись боли в горле с разрыхлением и покраснением миндалин и дужек. Временами температура поднималась до 37,5°. В начале сентября отмечается увеличение шейных, подчелюстных, околоушных и подмышечных лимфатических желез.

Одновременно увеличились заглоточные лимфатические железы, которые стали сильно затруднять дыхание и глотание, так что в середине сентября больная с трудом могла проглатывать даже жидкую пищу. Появились носовые кровотечения, кровотечения из десен. Опухоли на веках глаз и резкие кровоподтеки кожи и конъюнктив производили очень тяжелое впечатление. Под влиянием впрыскивания мышьяка быстро уменьшились кожные узлы; на их месте остались лишь небольшие уплотнения и бурого цвета пятна. Количество лейкоцитов с 29/ІХ стало быстро нарастать и достигло 14/Х 45000, а 17/Х 85000. Количество гемоглобина одновременно постепенно дошло до 20%. Лейкоцитарная формула состояла почти исключительно из парамиэлобластов и миэлобластов, количество тромбоцитов упало до нескольких тысяч в 1 см³. 19/Х больная скончалась.

При вскрытии, кроме кожных инфильтратов в подкожной жировой клетчатке, обнаруживаются частью серые, частью кровянисто окрашенные узлы с нерезкими контурами величиной от чечевицы до грецкого ореха. Такие же узлы обнаруживаются в ткани грудной железы. Миндалины разрыхлены с некротическими очагами на поверхности. Микроскопически в соответственных участках под слоем некроза имеется миэлобластическая инфильтрация ткани. Ретрофарингеальные лимфатические железы увеличены до размеров небольшой сливы, пестрые от кровоизлияний. Микроскопически в них обнаружены грануляционные разрастания, богатые гигантскими клетками типа штернберговских. Печень микроскопически с мелкоклеточными инфильтрациями прослоек, местами внутри долек скопления миэлобластов. Селезенка увеличена в 1 % раза, микроскопически с атрофией фолликулов и разрастанием венозных синусов в пульпе. Бронхиальные, перипортальные, брыжеечные и забрюшинные лимфатические железы увеличены, на разрезе пестрые вследствие наличия серых и гиперемированных участков. Такого же вида подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые железы. Микроскопически в лимфатических железах обнаруживаются троякого рода изменения (рис. 3):

1) гипертрофия ретикуло-эндотелия в виде больших светлых клеток, образующих основу железы; центры реакции в соответственных участках резко увеличены;

2) разрастание грануляционной ткани со значительным количеством гигантских штернберговских клеток;

3) участки с замещением грануляционной ткани соединительной тканью с поражением сосудов характера эндартериита. Интересно отметить, что с помощью пероксидазной реакции в мякотном слое лимфатических желез местами обнаруживаются более или менее крупные скопления миэлоцитов с резко положительной пероксидазной реакцией; встречаются также очаги из эритробластов. Совершенно иную картину дает жировая клетчатка, окружающая лимфатические железы, — диффузная однородная инфильтрация миэлобластами, частью с пикнозом и распадом ядра; между миэлобластами большие светлые ретикуло-эндотелиальные клетки с более или менее выраженным фагоцитозом. Полное отсутствие оксидазоположительных элементов. Костный мозг ребер, грудины и позвонков сплошь состоит из миэлобластов, частью с распадающимися пикнотическими ядрами. Значительное количество больших ретикулярных клеток с пузырчатым круглым или овальным ядром; светлая сетчатая протоплазма частью содержит фагоцитированные миэлобласты (рис. 4).

Эозинофилы, нейтрофильные миэлоциты и лейкоциты, а также плазматические клетки и мегакариоциты встречаются в незначительном количестве. Костный мозг бедра красный от сплошной кровянистой инфильтрации; из клеточных элементов — преимущественно миэлобласты. Мы считаем, что в данном случае как клиника, так и патогистология говорят скорее о миэлобластической реакции при лимфогрануломатозе, чем об одновременном заболевании лимфогрануломатозом и лейкемией, как это считают в отношении своих случаев Скворцов и Казанцева, а также Дубберштейн (Dubberstein). Наш случай напоминает также гигантоклеточную лейкемию Барта (Barta).

Другой случай — парамиэлобластическая лейкемия. Больной В., 29 лет, шофер. Полтора месяца назад больной обратился в поликлинику, где отмечено гриппозное состояние, ангина. Небольшой налет на миндалине проходит через несколько дней. Вслед за тем удаляется корень зуба, после чего в области удаленного зуба со щечной стороны образовалась гематома и гнойник. Гнойник вскрывается,, полость тампонируется. На небе появилась язва. Общее состояние ухудшается, поэтому больной помещается сначала в 4-ю Советскую больницу, где в крови обнаружено 12400 лейкоцитов и 40% миэлобластов, затем в челюстную клинику ГИСО, где на твердом небе устанавливается язва размером в 3,5х2 см, с неровным дном, покрытым грязно-буроватым налетом и с плотноватыми краями. Ввиду резко патологической крови больной через 10 дней переводится в тяжелом состоянии в терапевтическую клинику института. Зловонный запах изо рта. Вышеописанная язва на небе с обнажением кости. Некротические участки на деснах. Двустороннее гнойное воспаление среднего уха; больной ничего не слышит. Температура 39°, прощупывается увеличенная мягкая болезненная селезенка.

Исследование крови: НЬ 23%, эр. 111З000, л. 7200. Парамиэлобласты 45%, парамиэлоциты 15%, п. 2%, с. 15%, лимф. 22%, мон. 1%. Токсичность нейтрофилов + + + +, местами тельца Деле, РОЭ 95 мм в 1 час. Переливание крови не дало никакого эффекта. Количество лейкоцитов через 5 дней упало до 2500. На 8-й день больной скончался.

Данные вскрытия: резкое истощение, бледность кожных покровов. Десны резко разрыхлены, мягкое небо в виде сплошной язвы грязно-серого цвета; подлежащая кость некротизирована, свободно режется ножом. Боковые желудочки мозга резко расширены, выполнены прозрачной жидкостью. Ткань мозга бледная; микроскопически в коре головного мозга ив подкорковой ткани обнаруживаются объемистые участки с разрастанием глии и с гибелью ганглиозных клеток; в сосудах местами гиалиновые тромбы. Сосуды основания мозга нежные. Клапаны сердца (двустворки и аорты) с бородавчатыми разрастаниями. Мышца сердца местами тигроидная (жировая инфильтрация), местами с небольшими фиброзными участками. В легких — отек, местами ателектаз и пневмонические очаги; микроскопически в последних альвеолы выполнены нейтрофильными лейкоцитами. Селезенка увеличена в 1 ¹/₂ раза, с множественными желтоватого цвета инфарктами. Ткань дрябловатая, но на разрезе бархатистая, пульпа соскабливается в небольшом количестве. Ткань (особенно после фиксации) ярко-ржавого цвета. Микроскопически пульпа сплошь загружена железистым пигментом, фолликулы сохранены, местами с большими центрами реакции. В ретикулярной ткани фолликулов порядочное количество железа. Незначительное количество миэлоидных клеток. В печеночных клетках отложение железа, местами жировая инфильтрация. Правая почка с тромбозированными сосудами и с инфарктами. Слизистая толстых кишок грязно-серого цвета, утолщенная. Шейные, подмышечные, паховые и забрюшинные железы увеличены до размеров фасоли, частью гиперемированные. Микроскопически обнаружена резкая гиперплазия эндотелия сосудов, фолликулы сохранены. Характерны значительные миэлоидные разрастания в жировой клетчатке вокруг лимфатических желез. В среднем ухе с обеих сторон обнаружены очаги гнойного распада ткани. Костный мозг грудины, ребер и правого бедра большей частью темно-красный, жидковатый. Микроскопически костный мозг гиперемированный, с кровоизлияниями, богат клетками: нейтрофильные и эозинофильные миэлоциты (много незрелых), лейкоциты; встречаются гигантские эозинофилы. Большое количество плазматических клеток, единичные очень большие, с 2 — 3 ядрами. Нормобласты в небольшом количестве. Местами значительные скопления мегакариоцитов. Миэлобласты и парамиэлобласты, которые обнаруживались в циркулирующей крови при жизни больного, были обнаружены только в отдельных мазках в небольшом количестве.

Таким образом, в этом случае мы, так же как и в предыдущем, имеем гангренозный стоматит с резко выраженными септического характера изменениями во всех органах, без миэлогенной метаплазии печени, селезенки и лимфатических желез.

Наконец, третий, однотипный по клиническому течению случай.

Больной П., 28 лет, нарядчик хлебозавода. Рос здоровым ребенком. До болезни занимался физкультурой. Заболел месяц назад — небольшой озноб, температура 37,7°, насморк, головная боль. Четыре дня продолжал работать, но затем слег, так как самочувствие стало хуже, температура поднялась до 38°, десны начали кровоточить, появился дурной запах изо рта. Через неделю — улучшение, и больной снова работает в течение двух недель. Затем снова наступает резкое ухудшение, температура поднимается до 39°, резко припухают десны с гнойным и кровянистым выделением, невозможно принимать твердую пищу, резкая головная боль. С этими явлениями больной поступает в клинику института. При осмотре прощупывается большая плотная селезенка, нижний край которой на уровне пупка. Печень немного увеличена. Подчелюстные и паховые лимфатические железы слегка увеличены. В зеве обширный некроз резко увеличенных миндалин (рис. 5).

Некроз десен: глубокий некротический процесс в переднем отрезке верхней и нижней челюстей. Зубы расшатаны. Исследование крови при поступлении: НЬ 55%, эр. 3300000, л. 59700, мезомиэлобласты 5,5%, микромиэлобласты 39%, п. 1% с. 3,5%, лимф. 15%, мон. 1%, э. 1%, б. 0,5%. Токсичность нейтрофилов + +, местами тельца Деле; ретикулоциты 1 — 2 на 5 — 7 полей зрения. РОЭ 45 мм в 1 час. Через три дня: НЬ 42%, эр.2 800 000, л. 230 000. Лейкоцитарная формула состоит преимущественно из парамиэлобластов (рис. 6), местами в протоплазме парамиэлобластов обнаруживаются поглощенные эритроциты; лимф. 8%, с. 2%. Температура до 40°. На 6-й день больной скончался.

Данные вскрытия: острая парамиэлобластическая лейкемия. Наибольшую трудность для дифференциальной диагностики представляет оральный сепсис с лейкемоидной реакцией и острая миэлобластическая лейкемия с последующим оральным сепсисом. Попытаемся на нашем материале провести дифференциальную диагностику.

Следующий случай мы клинически и патолого-анатомически расцениваем как оральный сепсис.

Больная 47 лет, домашняя хозяйка; в анамнезе брюшной тиф и воспаление легких. С молодых лет страдает зубными болями, плохо ест. Четыре месяца назад сильно заболели зубы и опухли шейные железы. Врачи высказали предположение о туберкулезном поражении желез. Лечение не помогало, температура поднималась до 38°. Последние 2 недели больная находилась в клинике ГИСО, откуда была переведена в клинику нашего института. Больная доставлена в тяжелом состоянии: цианоз, слабый пульс, точечные кровоизлияния на коже, кровотечение из десен; слизистая оболочка полости рта разрыхлена, местами грязно-серого цвета. Изо рта плохой запах. Шейные и подчелюстные лимфатические железы увеличены. Селезенка перкуторно несколько увеличена, не прощупывается. Исследование крови: НЬ 55%, л. 10000, миэлобласты 8%, незрелые нейтрофильные миэлоциты 2%, зрелые миэлоциты 2%, метамиэлоциты 4%, п. 13%, с. 7%, лимф. 50%, мон. 4%, э. 1%, ретикулоциты 1 — 2 в каждом поле зрения, базофильно-зернистые эритроциты местами, токсические нейтрофилы + + +. Все время высокая температура. На 7-й день больная скончалась,

При вскрытии обнаружены резкие изменения со стороны кожи септического характера — на предплечьях обеих рук кожа багрово-красного цвета, на бедрах с внутренней стороны с красными пятнами, на коже живота имеются красные полосы. Микроскопически основа кожи с расширенными кровеносными сосудами и с бактериальными тромбами. На коже живота и груди имеется несколько белесоватых и слегка красноватых узелков величиной с горошину. Микроскопически в основе кожи под сосочковым слоем имеется диффузная и периваскулярная инфильтрация из клеток типа полибластов, местами также с бактериальными тромбами в сосудах.

Десны и слизистая оболочка мягкого неба резко увеличены, с грязно-серого цвета некрозами. Большая часть зубов отсутствует. Мышца сердца дряблая, тусклая. Легкие эмфизематозны. Селезенка увеличена почти в 2 раза, дряблая, серо-красная, пульпа соскабливается в большом количестве. Микроскопически обнаруживается резкая; гипертрофия ретикулярного синцития пульпы без миэлогенной ее метаплазии. Печень несколько увеличена в объеме, ткань тускловатая. Микроскопически — мутное набухание эпителия печеночных долек. Лимфатические железы брыжейки и забрюшинные железы небольшие, гиперемированные. Подчелюстные лимфатические железы справа увеличены, на разрезе серые, с кровоизлияниями. Микроскопически в железах обнаружена гиперплазия эндотелия синусов. Костный мозг правого бедра в диафизе жировой. Костный мозг ребер и клеточная часть костного мозга бедра состоят преимущественно из миэлоцитов (нейтрофильных и эозинофильных), местами имеются очаги из нормобластов, частью с фрагментированными ядрами. Всюду рассеяны небольшие некротические участки, густо усеянные кокками. Большое количество мегакариоцитов, протоплазма которых большей частью богата зернистостью и образует псевдоподии (рис. ).

Таким образом, в данном случае имеется выраженный некротический стоматит, септическая селезенка, отсутствие миэлогенных разрастаний в тканях. Чрезвычайно интересны кожные узелки, по структуре своей мало отличающиеся от кожных разрастаний при лейкозах и при лимфогранулематозе.

В детском возрасте острые лейкемии (как лимфатические, так и миэлогенные) описывают относительно часто. За пять лет работы в Русаковской детской больнице мне не пришлось, однако, видеть ни одного случая острой лимфатической лейкемии; все прошедшие случаи лейкемии были или миэлобластическими, или парамиэлобластическими.

Недавно мне пришлось в порядке консультации просматривать мазки крови ребенка 2 лет 7 месяцев — 150000 лейкоцитов, большинство клеток типа так называемых больших лимфоцитов. Мне пришлось вскоре вскрыть труп этого ребенка и при гистологическом исследовании убедиться в миэлогенной природе лейкемии: мелкие, сдавленные лимфатические фолликулы селезенки и лимфатических желез, разрастание пульпы селезенки и мозгового слоя лимфатических желез со значительным количеством оксидазоположительных клеток. Таким образом, и здесь лимфоидные клетки являлись недифференцированными клетками миэлоидного ряда.

У другого ребенка с парамиэлоцитарной лейкемией на вскрытии была обнаружена обширная лейкемическая интерстициальная пневмония — вся межуточная ткань превращена в широкие полосы, состоящие сплошь из диффузных клеточных разрастаний; моноцитоидные клетки, миэлоциты (рис. 7). Такие же разрастания вокруг бронхов — лейкемические перибронхиты.

Лейкемии в грудном возрасте представляют крайне редкое явление — в литературе можно насчитать едва ли больше 20 описанных случаев. Особого внимания заслуживают при острых лейкемиях изменения кожи, которые в некоторых случаях могут симулировать острое инфекционное заболевание, например, в некоторых случаях имелась сыпь, очень сходная с коревой. Лопаясь, пузырьки могут обнажить кровоточащую поверхность. Штайнбринк и Стуковский (Steinbrinck, Stukowski) описали лейкемическое заболевание кожи, сопровождающееся зудом и образованием узелков, переходивших быстро в пузыри. При гистологическом ис-следовании вырезанных узелков кожи лейкемической инфильтрации не было обнаружено. Ейфингер и Гетгеус (Eufinger и Geetgeus) описывают излечение острой миэлобластической лейкемии аскорбиновой кислотой; мы не получили, однако, никакого терапевтического эффекта при применении этого препарата ни при острой, ни при Хронической лейкемии. Другие авторы также говорят об отрицательных результатах лечения аскорбиновой кислотой при этом заболевании. Аринкин рекомендует лечение острого миэлоза сочетанием сальварсана с миэлотерапией, при которой у его больных получилась ремиссия.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...