Расслаивающая аневризма (aneurysma dissecans) — представляет собой полость между слоями стенки артерии, образовавшуюся вследствие кровоизлияния и сообщающуюся с просветом артерии. Каждая (рис. 191) расслаивающая аневризма образуется из интрамуральной гематомы, которая, оставаясь в соединении с просветом артерии, приобретает собственную стенку. В полости расслаивающей аневризмы частью циркулирует жидкая кровь, частью содержатся также тромбы и кровяные сгустки. Отверстий, соединяющих полость расслаивающей аневризмы с просветом артерии, имеется обычно два или несколько. При расслаивающих аневризмах аорты одно из этих отверстий, как правило, расположено в начальной части аорты на месте первичного разрыва внутренних слоев ее стенки, другие находятся в грудной или брюшной аорте на разных уровнях. Такими отверстиями иногда служат просветы межреберных артерий, оторванных у их устий. Обычно же эти отверстия образуются вторично вследствие прорыва крови из полости аневризмы обратно в просвет аорты.

Расслоение стенки артерий при описываемом виде аневризмы простирается иногда на большом протяжении, особенно в аорте (рис. 192).

Стенка аорты расслаивается излившейся кровью от места разрыва ее внутренних слоев над створками клапана иногда по всей аорте до ее бифуркации (Бострем, Буссе); расслоение может продолжаться даже и в подвздошные артерии вплоть до пупартовой связки (Киари). Аорта в подобных случаях имеет вид как бы двойной трубки. Гораздо реже место разрыва аорты, т. е. начало аневризмы, расположено где-либо по ходу аорты, например, в грудной ее части (Бострем) или на месте рубца боталлова протока (Якобсен). В случае Киари отслоенные части стенки аорты были совсем оторваны, скручены и вдвинуты в начальную часть подключичной артерии. В случае Меллера, повидимому, место первичного разрыва стенки общей подвздошной артерии успело зарубцеваться, между тем как полость аневризмы продолжала существовать.

Расслоение стенки аорты при расслаивающей аневризме происходит обычно в пределах средней оболочки, примерно по границе между ее средней и наружной третью. Майр и Шнурбейн объясняют такое расположение линии разрыва тем, что здесь находится граница, до которой доходят в средней оболочке vasa vasorum. Последние здесь загибаются и идут на некотором протяжении в горизонтальном направлении, обусловливая некоторую разрыхленность этого слоя средней оболочки. Таким образом, при расслаивающей аневризме происходит собственно отслоение внутренней бессосудистой части стенки аорты от наружной, содержащей сосуды. Полость расслаивающей аневризмы на местах, не занятых тромботическими отложениями, бывает гладкой, выстлана эндотелием (Бострем, Якобсен). В случаях значительной давности (Буссе, Танака, Дирке) в стенке аневризмы образуется даже некоторое подобие внутренней оболочки с отчетливо выраженной внутренней эластической пластинкой, а кнаружи от нее имеется большое скопление эластических волокон — нечто вроде средней оболочки. В стенках расслаивающей аневризмы нередко наблюдаются вторичные атеросклеротические изменения и отложения извести (Гейслер, Шеле, Шрекенбах).

В литературе описано довольно много случаев расслаивающей аневризмы. Врей в 1921 г. собрал их 273. По данным Шнурбейна, к 1926 г. из подробно описанных случаев имелось 54 случая свеже возникших и 24 случая более давних расслаивающих аневризм.

Шнурбейн различает четыре фазы развития расслаивающей аневризмы: первоначальный разрыв (вернее, надрыв) стенки артерии, расслоение ее стенки, вторичный прорыв внутрь (или наружу — со смертельным кровотечением) и образование в стенке аневризмы новой внутренней оболочки.

Исходным моментом развития расслаивающей аневризмы является разрыв внутренних слоев стенки артерии с образованием интрамуральной гематомы; поэтому и патогенез расслаивающей аневризмы в основном тот же, что и патогенез разрыва артерий. Среди патогенетических моментов, ведущих к разрыву артерий и развитию расслаивающей аневризмы, в литературе особенно указывают на атеросклероз (Шмидт, Фар), на некроз средней оболочки, в гораздо меньшей степени — на сифилитический аортит. По данным Вольфа, Э. Шмидта и Лешке, при сифилитическом аортите нет благоприятных условий для возникновения расслаивающей аневризмы: развитию ее препятствуют плотные соединительнотканные прослойки, образующиеся в средней оболочке. Лешке собрал из литературы только 9 соответствующих случаев. В случае самого Лешке расслаивающая аневризма аорты возникла на почве гуммы аортальной стенки. Автор считает вероятным такое же происхождение расслаивающей аневризмы и в других случаях ее при сифилитическом аортите.

В качестве причины расслоения стенки аорты, возникающего вслед за ее надрывом, как и в патогенезе последнего, издавна придавалось известное значение первичным патологическим изменениям самой аортальной стенки. Бабеш и Миронеску отметили особенно легкую расслаиваемость (в пределах средней оболочки) стенки аорты в случае расслаивающей аневризмы даже в участках, расположенных вдали от нее. Такое состояние стенки аорты авторы рассматривают как проявление особого «диссоциирующего аортита». Последний развивается, по-видимому, на почве сифилитического аортита, к которому по представлению Бабеша и Миронеску присоединяется еще и другая инфекция. Шиниен и Гарвей, а также Мориани, Шнурбейн и др. описали морфологические изменения, лежащие, по их мнению, в основе легкой «расслаиваемости» аорты (жировая дегенерация и гиалиноз соединительной ткани, изменения эластических элементов, атрофия мышечных волокон). Надо, однако, заметить, что связь всех указанных изменений с расслоением стенки аорты довольно проблематична.

По данным Бострема, Флокмана и Э. Шмидта, искусственное расслоение аорты особенно легко удается при наличии в последней атеросклеротических изменений. Как показывают исследования Щелкунова, а также Шенгеймера, искусственное расслоение артериальной стенки достигается вообще довольно легко. По мнению Шмидта, для возникновения расслаивающей аневризмы, кроме первичных патологических изменений стенки артерий (большей частью — атеросклероза), имеет некоторое значение также гипертрофия сердца (очевидно, на почве гипертонии) и травма. Травматическим Воздействиям, повидимому, принадлежала известная роль и в происхождении расслаивающей аневризмы в случае Крукенберга (расслаивающая аневризма аорты при сифилитическом аортите).

Шнурбейн большое значение в патогенезе расслаивающей аневризмы (в частности, надрыва стенки артерии) придает эктазии сосуда как выражению первичного «ослабления» его стенки (ангио- маляции по Тома). Расслаивающая аневризма встречается наиболее часто в аорте; в других артериях она наблюдается значительно реже, например, в общей подвздошной артерии (Меллеру, в селезеночной артерии (Бабеш и Миронеску), в артериях щитовидной железы (Крукенберг), в артериях головного мозга.
 

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...