Имплантацию и развитие оплодотворенного яйца вне матки (в трубах, яичниках, полости брюшины) называют внематочной, или эктопической, беременностью (graviditas extrauterina).

Внематочная беременность — частое явление; по некоторым иностранным источникам, она составляет свыше 19% всех случаев беременности, причем особенное учащение ее отмечается за последние десятилетия. Смертельные исходы встречаются теперь сравнительно редко. Но в прошлом, например около 30 лет назад, смертность была довольно значительной и составляла около 7 случаев на 1000 вскрытий взрослых женщин (Москва, 1928-1932).

В оперативном материале патологами за те же годы (по неполным данным) зарегистрировано по Москве 1257 случаев внематочной беременности; среди них 3 случая двусторонней трубной беременности, 8 случаев яичниковой, 5 случаев шеечной и 1 случай первичной брюшинной беременности.

Решающим фактором в возникновении внематочной беременности является задержка оплодотворенного яйца на его пути от абдоминального отверстия трубы к матке.

Как известно, всякая нормальная беременность первые 8—10 дней, следующие за оплодотворением яйца, является внематочной. Но если по каким-либо причинам происходит задержка яйца на указанном пути, то тем самым создается предпосылка для внематочной беременности, так как на известном этапе развития зародыш теряет свойства пассивно передвигаемого образования, наступает фаза его гнездования, трофобласт яйца имплантируется, не достигнув матки. За эти дни яйцо достигает стадии бластулы, причем ясно заметного увеличения самой массы зародыша еще не отмечается. Итак, в патогенетическом отношении внематочная беременность обусловлена всегда одним и тем же фактором, а именно задержкой оплодотворенного яйца на его пути к матке.

В отношении причин самой задержки высказывается ряд соображений.

Наибольшее значение придается воспалительным изменениям труб. Указывают на возникающие при воспалении повреждения эпителиального покрова, на спаяния складок слизистой оболочки, на сращения но серозному покрову, создающие механические препятствия для прохождения яйца, а также изменяющие моторные (перистальтические) свойства трубы — словом, моменты, так или иначе ведущие к роковой задержке и имплантации яйца. Воспалительные процессы могут быть связаны с гонореей, с послеродовыми заболеваниями, с внутриматочными впрыскиваниями, например йода, применяемыми для предупреждения беременности (В. С. Груздев), и т. и.

По поводу сказанного необходимо все же заметить, что сколько-нибудь выраженное воспаление труб а priori должно было бы служить не столько причиной внематочной беременности, сколько причиной бесплодия. Сомнительно, чтобы сперматозоиды могли проходить среду, выполненную катаральным или тем более гнойным эксудатом, сохраняя при этом свои оплодотворяющие свойства. Но даже если это допустить, то трудно представить развитие оплодотворенного яйца в воспаленной ткани, у которой и реакция среды, и весь тканевой обмен изменены существенным образом.

Патологоанатомическая практика, действительно, показывает, что воспалительные процессы (сальпингиты) не являются причиной внематочной беременности. В беременных трубах, как правило, воспалительных процессов не наблюдается; случаи же обратной категории (например, сочетание беременности с туберкулезом труб) представляют редкую казуистику, к тому же истолкование таких случаев может быть иным, а именно в том смысле, что туберкулез развивается вслед за беременностью.

Другое дело — остаточные изменения, наблюдаемые после воспалительных процессов: спайки складок слизистой оболочки, возникновение бухт, тоннелеобразных каналов с прихотливыми контурами, перегибы трубы, брюшинные спайки, дефекты эпителиальной выстилки и т. и. Систематическое изучение беременных труб показывает, что указанные остаточные изменения нередки, что они, несомненно, могут быть причиной задержки яйца, а следовательно, и развития трубной беременности. Правда, и эти изменения не являются принадлежностью большинства случаев.

В числе причин, которые могут привести к задержке оплодотворенного яйца, указывают на неправильности в развитии труб, например на их сильную извитость, образование дивертикулов, добавочных труб, сильное ветвление, тесное переплетение складок слизистой оболочки. Однако и к этим указаниям необходимо относиться с осторожностью. У многих животных чрезвычайно извитые трубы, однако, как правило, у них не бывает трубной беременности. Не встречается она, в частности, у свиней, у которых дивертикулы труб представляют частое явление. Наконец, и добавочные трубы у женщины не всегда являются местом имплантации яйца, не говоря о том, что подавляющее большинство беременных труб лишено добавочных ответвлений, а при наличии таковых беременность наступает все же в основной трубе.

Несомненное влияние на прививку яйца в трубе или в брюшине может оказать возникновение в слизистой оболочке трубы или в брюшине эндометриоидных разрастаний, т. е. тканей, построенных по типу эндометрия и обладающих способностью претерпевать децидуальный метаморфоз. Случаи эти, по-видимому, редки и имеют лишь ограниченное значение. В одном из таких случаев мы обнаружили беременность, но не в трубе с явлениями эндометриоза, а в трубе, не имевшей такого рода изменений.

Описаны случаи трубной беременности, когда препятствием к продвижению яйца оказались полипы, опухоли трубы.

Одним из наиболее важных факторов, обусловливающих задержку продвижения яйца по направлению к матке, является нарушение двигательных способностей самой трубы. Это движение может быть нарушено как со стороны нервно-мышечного аппарата трубы, так и со стороны выстилающего слизистую оболочку эпителия. По отношению к эпителию труб установлена значительная лабильность его морфологических свойств вплоть до потери некоторых, например мерцательных, свойств в известные периоды.

Против особого значения эпителиального покрова труб говорит, однако, тот факт, что замена мерцательного эпителия цилиндрическим имеет место в норме именно в момент лопания фолликула и в ближайший за этим период, когда оплодотворенное яйцо должно передвигаться по трубе. Таким образом, и физиологически это передвижение происходит благодаря не столько мерцательной способности эпителия, сколько перистальтической деятельности миосальпинкса.

Следовательно, для продвижения оплодотворенного яйца наибольшее значение имеют именно перистальтические движения труб. На эти движения могут влиять различные, в том числе и остаточные воспалительные изменения в стенке труб или по их серозному покрову (например, спайки).

Особенно необходимо учитывать нервно-рефлекторные и психические воздействия на мускулатуру труб (К. К. Скробанский).

Теоретически трудно исключить возможность преждевременного развития самого зародыша, т. е. явлений так называемого тахигенеза, в силу чего яйцо само по себе слишком рано вступает в фазу гнездования, несмотря на все нормальные анатомические и физиологические предпосылки к его продвижению.

Так или иначе, единой причины задержки яйца в трубе, по-видимому, не существует. В частности, после воспалительные изменения труб отнюдь не являются основными или главенствующими. Факт огромного количества случаев трубной беременности при анатомически нормальных трубах говорит об особом значении дискинетических, т. е. функционально-двигательных, факторов со стороны нервно-мышечного аппарата трубы. Эти же факторы необходимо учитывать в первую очередь и при анализе тех случаев, в которых имеют место остаточные после воспалительные состояния.

А. Трубная беременность является основной разновидностью внематочной беременности, что и понятно, поскольку трубный этап проходит всякая беременность.

С общебиологических позиций трубная беременность у человека есть не что иное, как беременность по протяжению мюллерова хода, т. е. явление, совершенно ~ нормальное для многих животных.

Обычно беременность развивается в одной трубе, редко в 'обеих, еще реже в одной трубе развиваются двойни или тройни. Менее редки комбинации, когда один плод развивается в матке, другой — в трубе.

Не слитком редки случаи повторной трубной беременности и даже в одной и той же трубе. При развитии беременности в одной трубе децидуальный метаморфоз слизистой оболочки может наблюдаться и в другой, небеременной, трубе (рис. 384 и 385).

Различают три разновидности трубной беременности: ампулярную — в абдоминальном (ампулярном) конце трубы (рис. 386), истмическую — в ее истмусе (рис. 387) и интерстициальную, т. е. в той части трубы, которая проходит через угол матки.

Чаще всего возникает ампулярная беременность, реже всего интерстициальная.

Иногда яйцо имплантируется на фимбриях или лежит между просветом трубы и яичником или брюшиной (тубо- овариальная, или тубо-абдоминальная, беременность).

Имплантация яйца в трубах происходит то на верхушках складок (колюмнарно), то на боковых поверхностях их, то в глубине (интерколюмнарно); это имеет известное влияние на исход беременности.

Плод в трубе обычно не развивается дольше 3 месяцев. Очень редко наблюдается доношенная трубная беременность. В этих случаях имплантация идет почти исключительно в направлении широкой связки.

Как правило, уже во второй половине II месяца беременности наступает тот или иной исход — разрыв трубы (или наружный разрыв плодовместилища) либо трубный аборт (или внутренний разрыв плод о вместилища; рис. 388).

Трубный аборт наблюдается приблизительно в 8—10 раз чаще, чем разрыв трубы.

При разрыве трубы, как правило, наступает шок и острое кровотечение, обычно с выходом в брюшину яйцевых оболочек и самого плода. Часто отмечается лишь надрыв трубы, из которого сочится кровь. Бывают также множественные разрывы и надрывы.

Надрыв серозного покрова беременной трубы фактически наблюдается постоянно. Это объясняется относительной глубиной проникновения трофобласта в стенку трубы (см. ниже).

В отдельных случаях возникает полный отрыв, или так называемая спонтанная ампутация трубы.

Смерть может наступить вскоре после разрыва. В большинстве же случаев возникает острое малокровие той или иной степени, а в месте разрыва и вокруг него откладываются кровяные свертки, которые обволакивают всю трубу, яичник, матку, до известной степени препятствуя кровотечению. Жидкая кровь скапливается в дугласовом пространстве, образуя haematocele retrouterina. В дальнейшем идут процессы рассасывания и организации масс крови.

Разрыв чаще наблюдается при истмической и интерстициальной беременности; интерколюмнарная имплантация также благоприятствует разрыву. При разрыве в направлении широкой связки возникает обширная гематома ее.

При трубном аборте (см. рис. 388) разрыв плодовместилища и излияние масс крови происходят сначала в просвет трубы и затем уже в полость брюшины. Чаще всего аборт наблюдают при ампулярной беременности; в этих же случаях последовательно наблюдают и разрыв трубы массой скопившейся крови (поздний разрыв трубы).

Изредка аборт и разрыв трубы наступают одновременно.

Кровоизлияние при трубном аборте менее значительно. Плод или выбрасывается в полость брюшины, или остается лежать в кровяных свертках в просвете трубы (неполный аборт, или так называемый кровавый занос трубы). В последнем случае кровотечения в трубу и в полость брюшины периодически повторяются, чему содействует и то обстоятельство, что рост ворс и связанные с ним деструктивные изменения стенки трубы даже после смерти плода могут некоторое время продолжаться.

Как при разрыве трубы, так и при аборте нередко отмечается апоплексия второй трубы; такие рефлекторно возникающие гематосальпинксы следует отличать от возможной двусторонней трубной беременности.

В качестве исхода трубной беременности возможна также ранняя смерть зародыша и резорбция его; неясные по происхождению случаи гидро- и гематосальпинкса часто относятся именно сюда. Особенно подозрительны на трубную беременность те случаи гематосальпинкса, когда труба выполнена не жидкой кровью, а компактными кровяными свертками. Жидкая водянистая кровь может быть продуктом всасывания из брюшной полости.

В громадном большинстве случаев при том и другом исходе трубной беременности наступает смерть плода, который подвергается рассасыванию или в трубе, или в полости брюшины. Иногда выброшенный из плодовместилища зародыш (с оболочками!) вновь имплантируется на ближайших поверхностях, например на стенках таза, на теле матки, сальнике; возникает вторичная брюшинная беременность. Случаи эти нередки и исчисляются сотнями. Здесь возможно несколько исходов. Наиболее редко беременность продолжается до конца. Так как развитие плода в новых условиях остается ненормальным (маловодие или отсутствие амниона, который может замещаться спайками брюшины), то наблюдаются многочисленные уродства развития. Гораздо чаще развитие плода в брюшине продолжается лишь до определенного срока (5—6 месяцев), а затем плод отмирает.

Вслед за отмиранием развивается некоторое подсыхание, мумификация плода, часто петрификация его. Последняя наблюдается в виде отложений солей кальция в различных тканях плода (литопедион, каменный плод), обычно без сплошного окаменения его. Иногда происходит окаменение только оболочек (литокелифос); при сочетании того и другого говорят о литокелифопедионе.

Обращает на себя внимание чрезвычайно длительное (десятки лет) сохранение в окаменелых плодах деталей тканевых структур, например поперечной полосатости мышц. В более редких случаях, например при осложнении нагноением или асептически, происходит расчленение и скелетирование плода, кости которого могут последовательно проникать в просвет кишечника (чаще в толстые кишки, редко в тонкие). При движении крупных и сильно зазубренных костей может наступить острая непроходимость кишечника. Мы наблюдали случай такой непроходимости в связи с внедрением в толстую кишку одной из теменных костей плода. Иногда части плода выходят через мочевой пузырь, влагалище.

Излившиеся массы крови как в трубе, так и в брюшине подвергаются рассасыванию и спустя годы могут совершенно не оставить следов или же остается некоторое количество спаек близ места разрыва, в заднем дугласовом пространстве, под диафрагмой.

Практически важно иметь в виду, что при обильных внутрибрюшинных кровоизлияниях главную массу составляет все же жидкая кровь, считающаяся пригодной для аутотрансфузий.

Обильное излияние крови в брюшину может вызвать паралитическую непроходимость кишечника, обусловленную резким раздражением брюшины и параличом нервного аппарата кишок.

Интерстициальная беременность не превышает 1—3% всех случаев внематочной беременности. Макроскопически она сопровождается значительной деформацией тела матки и чаще всего оканчивается разрывом стенки.

При микроскопическом исследовании беременных труб отмечают слабое развитие децидуальной реакции в месте имплантации зародыша и глубокое прорастание ворс хориона в толщу мышечного слоя трубы до серозного покрова включительно. С этим связано резкое истончение всей стенки трубы и частота надрывов ее.

Decidua basalis не образуется; находят лишь небольшие островки из децидуальных клеток, иногда беспорядочно рассеянные на участке имплантации и в окружности его. Такие островки наблюдаются иногда вне труб, например по поверхности яичников, в брюшине, что встречается, впрочем, при всякой беременности, преимущественно во второй половине ее. Очаги децидуальной ткани можно обнаружить и в глубине мышечного слоя, особенно по ходу сосудов, причем адвентициальные клетки, эндотелий часто также испытывают децидуальный метаморфоз (рис. 389). Указанные изменения сосудов могут объяснять возникновение кровотечений в области плодовместилища.

Слабое развитие децидуальной ткани в слизистой оболочке трубы является важнейшей причиной особо разрушительного действия на стенку трубы растущего хориона.

Decidua reflexa обычно также не развивается; вместо нее иногда обнаруживают так называемую pseudoreflexa, состоящую из элементов слизистой оболочки трубы, которые перекрывают яйцо. Это чаще имеет место при интерколюмнарной имплантации.

Ворсы хориона располагаются чрезвычайно компактно, особенно в области имплантации, причем покрывающий их синцитий, бурно разрастаясь, образует как бы своды или особую оболочку («всасывающую площадку») на границе с тканями матери. Помимо чисто механического действия растущего плода, т. е. растяжения трубы, истончение стенки последней следует ставить в связь с разрыхляющим и расплавляющим действием на стенку растущего хориона; о том же говорит коагуляция мышечных и коллагеновых волокон трубы, их «фибриноидное превращение» на месте соприкосновения со «всасывающей площадкой».

Б. Яичниковая беременность — редкое явление. Плод в таких случаях развивается или внутри желтого тела (интрафолликулярно), или на поверхности (эпиовариально), или в строме его (интерстициально). Иногда яйцо лежит в щели между фимбриями трубы и яичником (тубо-овариальная беременность). Донашивание до конца при яичниковой беременности встречается чаще, но все же в основной массе случаев наступает разрыв плодо- вместилища и кровотечение.

В. Абдоминальная беременность, т. е. первичная имплантация яйца в полости брюшины, — очень редкое явление в противоположность вторичной брюшинной беременности после трубного аборта. Для распознавания первичной брюшинной беременности необходимо убедиться, что ни в трубах, ни в яичниках нет и микроскопических следов беременности. Возможно донашивание до срока.

Матка при внематочной беременности испытывает такие же изменения, как и при беременности нормальной, т. е. происходит гипертрофия ее мускулатуры, общее увеличение объема, правда, не свыше размеров III—IV месяца даже при доношенной внематочной беременности. Со стороны слизистой оболочки матки отмечают обычный децидуальный метаморфоз. Никогда не наблюдается фибриноидного некроза в слизистой оболочке матки: такой некроз, будучи обнаружен в соскобе из полости матки, всегда говорит о маточной беременности или же приходится допустить и маточную, и трубную беременность.

Вслед за разрывом плодовместилища и смертью плода наступает маточное кровотечение, а в отделяемом матки обнаруживаются пласты децидуальной оболочки без ворс и без фибриноидного некроза, что и должно возбуждать подозрение на внематочную беременность.

Не следует думать, что во всех случаях ликвидации внематочной беременности в матке происходит отторжение децидуальной оболочки; очень часто, особенно при раннем прерывании беременности, эта оболочка подвергается обратному развитию на месте. Иногда возникают атипические железистые структуры, могущие (при выскабливании) дать повод к экстирпации матки (Ариас-Стелла).

При внематочной беременности возможны также другие осложнения и последствия, свойственные беременности маточной. Так, отмечается пузырный занос в трубе, развитие хорионэпителиомы. Однако и при маточной беременности наблюдаются исходы, напоминающие таковые при внематочной, например разрывы матки, особенно при имплантации яйца в области шейки. Описаны случаи и маточного литопедиона.

Значительную редкость представляет беременность в pyдиментарном добавочном роге матки, обычно лишенном сообщения с нормально развитым рогом (гинатрезированная беременность). Развитие беременности продолжается дольше, чем при обычной трубной беременности (до 4—5 месяцев); возможно созревание и даже перенашивание плода. Чаще всего наступает разрыв рога и сильное кровотечение.

Шеечная беременность по характеру своего развития стоит близко к трубной: слабое развитие децидуальной ткани, склонность к разрывам плодовместилища, тяжелые кровотечения и т. п.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...