Под родовой травмой плода подразумевается повреждение тех или иных его тканей и органов в связи с родовым актом. Эти повреждения часто оказываются смертельными или калечащими.

По сводным данным патологоанатомических отделений московских больниц и родильных домов (1931—1932), родовая травма как причина смерти составляла 10—12% в числе всех вскрытий мертворожденных и новорожденных.

Ввиду того что роды не во всех случаях возможны силами природы, к родовой травме плода в широком смысле слова следует относить и повреждения, связанные с различными акушерскими родоразрешающими пособиями —ручными и оперативными, а также с манипуляциями при оживлении ребенка.

К родовой травме никакого отношения не имеют повреждения плода, относящиеся к дородовому периоду, — это так называемая внутриутробная травма плода.

В понятие родовой травмы плода не следует вводить и повреждения в результате таких операций, как клейдотомия, перфорация и пр., которые заведомо имеют целью травматизировать или умертвить плод.

Ввиду того что почти всякий родовой акт представляет сумму достаточно сильных физических воздействий на рождающийся плод со стороны изгоняющих маточных сил, а также сравнительно узких, лишь в процессе родов расширяющихся родовых путей матери, то и родовая травма плода является в основном физиологической травмой наподобие тех внешних воздействий на родившийся плод со стороны атмосферного воздуха, которые ведут к раздражению и острой гиперемии его покровов.

Представление о значении родовой травмы не всегда может быть почерпнуто из данных, характеризующих те или иные роды; при легких физиологических родах могут возникать значительные, роковые для плода повреждения, и, наоборот, тяжелые патологические роды могут ограничиваться причинением плоду сравнительно легких травм.

Это зависит от того, что родовая травма в патогенетическом отношении — достаточно сложное явление, отнюдь не сводимое к внешним для плода факторам.

Ткани самого плода, место травмы, физиологические корреляции с организмом матери (витаминные, эндокринные факторы) играют огромную роль и в возникновении травмы, и в значении ее для будущего развития новорожденного.

Патогенез. Закономерности общего порядка, которые приходится учитывать при родовой травме плода, могут быть разделены на две группы. Первую группу составляют механические воздействия на плод, вторую — все виды расстройств кровообращения местного и общего порядка.

К механическим воздействиям следует отнести сжатия и препятствия со стороны родового канала. В большей или меньшей степени они испытываются плодом при каждых родах, но особенно важное значение приобретают при патологических родах в связи с узким тазом, аномалиями положения плода и пр.

Огромное значение имеют различные акушерские родоразрешающие пособия как инструментальные (щипцы, крючки), так и ручные, а в некоторых случаях и различные меры оживления.

В ряде случаев механические воздействия могут являться единственным и решающим фактором в происхождении родовой травмы (прямая травма плода). Таков, например, механизм размозжения подкожножировой клетчатки, переломов и вдавлений черепа, повреждений мышц, периферической нервной системы.

Патогенное действие тех же механических факторов значительно усиливается при ускоренных темпах родов (например, при так называемых стремительных родах) в результате отставания приспособительных процессов конфигурации головки, а также в силу быстрой смены различных моментов и инсультативности возникающих при этом расстройств кровообращения, что всегда предрасполагает к разрыву тканей, кровотечениям и т. п. Способствуют травме и затяжные роды в силу возникающих при них длительных расстройств кровообращения.

Механический фактор, как уже говорилось, далеко не всегда оказывается фактором самодовлеющим. Очень часто он является лишь первым звеном в цепи событий, уступая место процессам, возникающим в теле самого плода. Главнейшее значение здесь имеют общие и местные расстройства кровообращения, асфиксия и повышение внутричерепного давления. Возникая как следствие механического момента, эти явления часто получают самостоятельное значение, решая судьбу плода. В то же время они неизбежно отражаются на ходе дальнейшею механического воздействия на плод, если таковое еще имеет место. Например, при возникающей асфиксии усиливается кровотечение в месте травмы, понижается свертываемость крови, тромбообразование.

Вызвав однажды коллапс с приливом крови к внутренним органам, например при так называемой белой асфиксии (см. ниже), первоначальная травма в дальнейшем может потерять свое значение; но последующая травма органов живота на почве этих же расстройств может оказаться более серьезной по своим последствиям. Этот порочный круг подчеркивает тесное взаимодействие механических и функционально-эндогенных факторов.

Из функциональных расстройств со стороны плода особенно большое значение имеет асфиксия. Строго говоря, асфиксию следует рассматривать как своеобразный вид родовой травмы.

В громадном большинстве случаев асфиксия является следствием тех или иных механических воздействий на плод: сжатие головки, приводящее к повышению внутричерепного давления, ущемление пуповины, грубые манипуляции при извлечении плода и пр.

Вне зависимости от той или другой причины, вызывающей асфиксию, в основе ее всегда лежит прямое или рефлекторное нарушение дыхательного центра в виде пареза или паралича, вслед за чем наступает смерть от задушения. Обычно асфиксии предшествует фаза раздражения дыхательного центра (недостаток кислорода, избыток углекислоты), что выражается главным образом в усиленных инспираторных движениях. Если у плода, находящегося в родовых путях, эти движения невозможны (закрытие отверстий носа, рта, сжатие грудной клетки или дыхательного горла), то наступает парез, затем паралич дыхательного центра и смерть от асфиксии. Если же дыхательные движения возможны, возникает аспирация слизи, крови, околоплодной жидкости, мекония, что усиливает асфиксию и часто делает ее также необратимой.

Асфиксия сопровождается резкими расстройствами со стороны сердечно-сосудистой системы в результате поражения вазомоторного центра, блуждающего нерва и выражается в резком венозном застое. При этом обращает на себя внимание набухание ткани, а при длительной асфиксии иногда отмечается асцит, отек мошонки; возникает также легкая ранимость тканей и кровоточивость. Свертываемость крови в силу ее насыщения углекислотой понижается. Другими словами, при асфиксии возникает ряд явлений, благоприятствующих травме и способствующих кровотечению. Создается своего рода травматический геморрагический диатез.

Сказанное выше делает понятным тот факт, что при прочих равных условиях механического воздействия на плод в случае, осложненном асфиксией, последняя может получить роль фактора, определяющего удельный вес травмы.

Итак, асфиксия, порождаемая травмой, усиливает эффект действия этой травмы. В то же время, возникая до родовой травмы вследствие, например, тугого обвития пуповины, в связи с отслойкой последа, при тяжелых заболеваниях матери, в частности при токсикозах беременности, асфиксия способствует развитию травмы, усугубляет ее значение. Экспериментальные и клинические наблюдения последнего времени подтверждают ведущую роль циркуляторных расстройств, особенно в центральной нервной системе, и значение асфиксии в развитии этих расстройств. Другими словами, проблема так называемой внутричерепной травмы новорожденных детей есть прежде всего проблема внутриутробного и постнатального кислородного голодания (Г. П. Полякова, 1955).

Решить вопрос, является ли асфиксия первичной или она только следствие того или другого, например внутричерепного, повреждения, не всегда легко; приходится принимать во внимание не только данные вскрытия, но и акушерского анамнеза.

Существующее в клинике подразделение асфиксии на синюю и белую основывается на внешнем виде новорожденных. При синей асфиксии кожные покровы резко цианотичны, при белой, наоборот, кожа крайне бледна (за исключением некоторой синюшности губ), в то время как внутренние органы резко полнокровны.

Синяя асфиксия характеризуется повышением кровяного давления, сохранением тонуса мышц, рефлексов (роговичного, глоточного).

Для белой, или обморочной, асфиксии характерно резкое ослабление сердечной деятельности и падение кровяного давления (паралич блуждающего нерва), полное расслабление мышц и отсутствие рефлексов. Иными словами, белая асфиксия представляет собой следующую, более тяжелую степень синей и по существу является коллапсом. Возникающее при ней острое перераспределение масс крови с отливом ее в систему чревного нерва, т. е. воротной вены, может иметь большое значение, особенно при травме внутренних органов. Таково происхождение некоторых кровоизлияний в надпочечники, почки, легкие, кишечник и пр.

Местные расстройства кровообращения чаще всего возникают в связи с циркулярным сжатием предлежащей части плода трудно поддающимися растяжению стенками родового канала (зев матки, мышцы тазового дна) и характеризуются застойным отеком и кровоизлияниями в частях плода, расположенных ниже так называемого пояса соприкосновения.

Таков механизм происхождения родовых опухолей головки, тазового конца (особенно наружных половых органов), выпавшей ручки, ножки. Местным расстройствам кровообращения в этих случаях способствует присасывающее действие атмосферы, давление которой по отношению к внутриматочному оказывается гораздо более низким.

Большое значение имеют внутричерепные расстройства кровообращения, возникающие при действии тех же факторов. Сдавление мягких тканей головки играет здесь роль и потому, что между их венами и венами внутричерепными существуют значительные анастомозы в виде emissaria Santorini.

При конфигурации головки легко происходит ущемление синусов твердой мозговой оболочки, что вызывает застой в черепной полости, в веществе мозга. Весьма существенным фактором, обусловливающим внутричерепные расстройства кровообращения, является сжатие шеи плода стенками родового канала. Это может иметь место как при головных, так и при тазовых предлежаниях, а также при тугом обвитии шеи пуповиной,

К числу предпосылок для родовой травмы должна быть отнесена так называемая готовность плода к травме. Под этим следует понимать ряд анатомо-физиологических особенностей самого плода, а иногда и матери, которые делают его более ранимым: конфигурацию головки, богатство сосудами, легкую ранимость, нежность тканей плода, дефицит витаминов (С, К) и пр.

Конфигурация головки (рис. 393 и 394) представляет собой способность головки приспосабливаться к размерам родового канала.

Достигается это смещением костей черепа, захождением их краев друг за друга. Этот процесс, сам по себе целесообразный, в некоторых случаях оказывается для ребенка губительным. Так, например, захождение костей друг за друга в области стреловидного или ламбдовидного шва может в силу сдавления заложенных в этих местах синусов вызвать внутричерепной застой, кровоизлияния в мозг, асфиксию. Иногда возникает разрыв синусов или впадающих в них вен. Наряду с этим резкие изменения различных размеров черепа ведут к натяжению отростков твердой мозговой оболочки и разрыву и х. Особенно опасным является битемпоральное сдавление черепа, вызывающее натяжение большого серповидного отростка и мозжечкового намета (см. ниже); богатство последнего венозными каналами способствует его ранимости.

Уменьшение объема черепа сопровождается вытеснением спинномозговой жидкости и крови из черепной полости. Мозг в силу большого содержания в нем жидкости почти не сжимается, поэтому уменьшение внутричерепного объема возможно лишь до известных пределов, за которыми наступает асфиксия или повреждение мозга.

Родовые повреждения легче происходят у недоношенных детей в силу большей ранимости у них тканей и сосудов. Мягкие черепные кости у недоношенных плодов прогибаются, поэтому повреждение мозга встречается у них значительно чаще, чем у доношенных детей. Наоборот, при прочных, достаточно упругих костях черепа у зрелых плодов скорее происходит натяжение отростков твердой мозговой оболочкой и часто наблюдается разрыв их. К сказанному следует добавить, что дыхательный центр недоношенных плодов в силу недостаточного развития у них центральной нервной системы менее возбудим, чем у доношенных детей; поэтому зрелый плод несет в себе и большую готовность к асфиксии.

Из всего изложенного видно, что патогенез родовой травмы далеко не так прост, как это может казаться на первый взгляд, и не сводится к чисто механическому воздействию.

Общая и наиболее частая картина родовой травмы у новорожденных отражает ту или иную степень или распространенность функциональных и морфологических изменений центральной нервной системы. Вслед за явлениями угнетения, наблюдающимися тотчас после рождения и часто необратимыми (смерть в первые часы жизни), наступает период возбуждения в виде беспорядочных движений, крика, судорог, нередко с появлением признаков децеребрационной ригидности, повышением внутричерепного давления, а также нарушений сердечной деятельности и дыхания.

Г. П. Полякова сравнивает эти и другие описываемые ею клинико-физиологические расстройства с аналогичными расстройствами у животных, оживленных после экспериментальной асфиксии (И. Р. Петров), а также у людей после выведения их из состояния клинической смерти (В. А. Неговский).

Выздоровление наступает через значительные сроки, которые зависят от многих факторов: тяжесть повреждения мозга, интенсивность и длительность функциональных расстройств, состояние дыхательного центра, зрелость плода и т. п.

Расстройства легочного дыхания создают опасность развития аспирационных пневмоний, возникающих нередко уже в первые часы жизни. Пневмонии наблюдались в 55,9% вскрытий доношенных новорожденных, умерших от родовой травмы (Г. П. Полякова). У недоношенных детей пневмонии обнаруживались значительно реже.

Г. П. Полякова при микроскопическом исследовании мозга наряду с резкими расстройствами кровообращения (гиперемия, стазы, тромбы, отек, микрогеморрагии), а также циркуляции ликвора (отек мягких оболочек, расширение желудочков мозга и т. п.) нашла тяжелые изменения ишемического характера в пирамидных клетках коры, в ганглиозных клетках зрительного бугра, гипоталамической области, мозжечка и продолговатого мозга. С нарушением мозговой гемодинамики связаны и различной величины кровоизлияния в вещество мозга.
 

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...