Хорионэпителиомой (синонимы: хориокарцинома, плацентома, злокачественная синцитиома) называется злокачественное новообразование матки, реже влагалища, труб и других внутренних органов, которое характеризуется с морфологической стороны рядом признаков, указывающих на происхождение опухоли из эпителия ворс хориона. Это единственная в своем роде опухоль человека, которая возникает из тканей другого индивидуума, т. е. плода. Такое происхождение более или менее очевидно и клинически, ибо указанная опухоли в подавляющем большинстве случаев имеет связь с бывшей недавно беременностью, в частности с той патологической ее формой, которая носит название пузырного заноса (рис. 352) и наблюдается приблизительно на каждые 2000 беременностей.

Пузырным заносом обозначают плаценту с гидропическим и кистозным превращением ворс хориона. Это ведет к резкому увеличению количества, объемам ворс, к превращению их в конгломерат различной величины кист, напоминающих в общей массе гроздья мелкого недозрелого винограда или нанизанных на нитку бус. Такое превращение испытывает чаще весь хорион, иногда же лишь некоторые его участки. Плод обычно или недоразвит, или совсем отсутствует, что говорит о косвенной связи пузырного заноса и хорионэпителиомы с пороком развития плода. Есть указания, что кистозные изменения отдельных ворс можно обнаружить в каждой плаценте.

При пузырном заносе всегда наблюдаются значительные, во всяком случае превышающие нормы, пролиферативные явления со стороны эпителия ворсинок. Отмечаются изменения сосудов хориона, их недоразвитие, а также облитерация просвета.

Пузырный занос не обязательно осложняется хорионэпителиомой. По разным авторам, частота этого осложнения составляет 1—16% всех случаев заноса. Такие колебания цифр обусловлены отчасти трудностями диагноза хорионэпителиомы, иногда субъективным подходом к такому диагнозу.

Пузырный занос может принять характер деструирующего заноса, внешнее сходство которого с хорионэпителиомой заключается в том, что целые ворсинки с покрывающим их эпителием врастают в глубокие слои матки, особенно в ее сосуды; они могут прорастать всю толщу органа и выходить в брюшную полость. Такой занос называют также деструирующей хориоаденомой. Значение этих случаев заключается в том, что они, как и типичная хорионэпителиома, демонстрируют в большом масштабе то, что является физиологическим при всякой нормальной беременности: врастание ворс, в частности их эпителия, в миометрий, в венозную систему матки, занесение его и даже целых ворс в легкие (так называемые плацентарные эмболии легких). Все эти явления связаны с высокой ферментативной активностью трофобласта.

В половине всех случаев связь хорионэпителиомы с пузырным заносом установить не удается и тогда предполагается развитие опухоли из элементов обычных ворс, где бы они ни оставались (матка, трубы).

В 1/4 случаев хорионэпителиомы связаны с абортами.

Срок между бывшей беременностью и развитием опухоли может составлять и несколько месяцев (например, 6—8), и несколько лет. Известны случаи, когда беременность имела место за 15 лет до развития опухоли. В отдельных случаях связать хорионэпителиому с беременностью не удается. Однако следует помнить, что предшествующая беременность легко могла быть просмотрена.

Хорионэпителиома — нечастое заболевание. По данным патологоанатомических отделений московских больниц за 1928—1932 гг., наблюдалось всего 25 случаев смерти от этой опухоли. В группе смертей от опухолей женских половых органов (без рака молочной железы) хорионэпителиома являлась причиной всего лишь в 3,6% случаев.

Главная масса хорионэпителиом наблюдается у женщин 20—29 лет (2,7 : 1000), несколько реже (2,5 : 1000)—в возрасте 30—39 лет. В «раковом возрасте» хорионэпителиомы — редкость.

Макроскопически хорионэпителиома типична: она имеет вид сочной, очень рыхлой, розово-красной опухоли, напоминающей плаценту. Опухоль отличается склонностью к кровотечениям как в самое себя, так и в соответствующие органы или полости. Нередко даже при микроскопическом исследовании элементы опухоли лишь с трудом находят среди масс крови и фибрина. В связи с такой кровоточивостью быстро развивается анемия.

Прорастая матку, узлы опухоли появляются на поверхности органа (рис. 353). Матка всегда бывает увеличена, что, впрочем, зависит не только от развивающегося в ней новообразования, но и от специфических гормональных воздействий, идущих со стороны опухоли. Отмечается гипертрофия мускулатуры матки, децидуальный метаморфоз слизистой оболочки и т. п. Островки децидуальной ткани появляются также на поверхности яичников, по серозному покрову матки и т. д.

К гормонообразовательной функции опухоли следует отнести размножение лютеиновых клеток, развитие кист в яичниках, иногда сплошное кистозное превращение последних. Сюда же относится гравидарный метаморфоз передней доли гипофиза, значительная лактация (например, вне связи с беременностью), появление пролана в моче больных, что позволяет получить положительную реакцию Ашгейм-Цондека даже при стократном разведении мочи. Такая реакция, однако, не может быть получена с тканью самой опухоли; это говорит о том, что соответствующие свойства мочи возникают в процессе воздействия опухоли на организм, эндокринную систему и прежде всего на придаток мозга и надпочечники.

Лютеинизирующий гормон плаценты (гонадотропин) вызывает лютеинизацию клеток фолликулов яичника с сохранением в них яйца; возникают так называемые атретические желтые тела. Тот же гормон дает геморрагии в несозревшие фолликулы. Оба явления наряду с созреванием множества фолликулов и характеризуют реакцию Ашгейм-Цондека с морфологической стороны.

Следует иметь в виду, что все эти явления, отмечаемые у мышей, не абсолютно специфичны для хорионэпителиомы. Реакция Ашгейм-Цондека может наблюдаться при некоторых опухолях яичников (дисгерминомы, тератомы), яичек (семиномы) и даже при «ложной беременности».

Хорионэпителиома — подлинно злокачественная опухоль, которая ведет к гибели больных на протяжении 3—4 месяцев. Редко смерть наступает к концу года. Случаи излечения и самоизлечения крайне редки; к тому же здесь трудно исключить диагностическую ошибку, когда, например, за хорионэпителиому принимают деструирующий занос.

Хорионэпителиома обладает склонностью к раннему и нередко очень распространенному метастазированию, что согласуется и с фактом тесного взаимоотношения элементов хориона и сосудистой системы. Довольно типично метастазирование в пределах половых органов, например в стенку матки, влагалищ; а, в вульву, где метастазы имеют вид красных, сочных выбухающих узлов.

Сквозное прорастание матки, влагалищных сводов, сопровождаясь распадом опухоли, приводит к тяжелым, иногда смертельным наружным и внутренним кровотечениям. Внутрибрюшинные кровотечения по своим размерам могут напоминать таковые при трубной беременности.

Нередки метастазы в широкие связки, параметрий, трубы, в стенки таза, мочевой пузырь.

Из отдаленных метастазов на первом месте стоят печень (рис. 354), легкие (рис. 355), нередко головной мозг, надпочечники, сальник. Одним из первых симптомов метастазирования и вообще всего страдания иногда являются обильные легочные кровотечения. Наблюдаются также мозговые кровотечения в связи с разрывом сосудов на участках метастазирования опухоли.

В метастазах опухоль сохраняет вид пропитанной кровью губки или отдельных круглых кусков плаценты. Метастатические узлы, как правило, выбухают на поверхности и на разрезе органа; они легко вылущиваются, поскольку масса их в основном состоит из крови и свертков.

При микроскопическом исследовании среди масс крови и фибрина обнаруживают островки и тяжи клеток, морфологически тождественных с клетками ланггансова слоя ворс, а также сплошные синцитиальные протоплазматические массы с крупными, иногда беспорядочно нагроможденными гиперхромными ядрами (рис. 356, см. также рис. 355).

Разрастание клеток ланггансова слоя, имеющих ведущее значение, и синцитиальных масс характеризует типические хорионэпителиомы, т. е. ту разновидность последних, при которой ясно выступает бластоматозный рост всего эпителиального комплекса, характеризующего нормальную плацентацию. Как правило, разрастания стромы ворс и вообще стромы как таковой но бывает, поэтому вся опухоль выглядит своеобразной культурой эпителиальных клеток в фибринозно-кровяной среде.

Первичным элементом хорионэпителиомы являются клетки Лангганса, из которых путем плазмолиза и разрыхления возникает синцитий. С этой точки зрения синцитий и ланггансовы клетки можно рассматривать как генетическое, морфологическое и функциональное целое.

Атипической хорионэпителиомой, или синцитиомой, называют опухоль в тех случаях, когда она не образует сплошного узла и когда стенка матки пронизывается беспорядочно лежащими, крупными, сливающимися в синцитий «фетальными» (буквально зародышевыми) клетками.

Атипические хорионэпителиомы редки и к тому же правильное и своевременное их распознавание затруднительно, так как и нормальная беременность сопровождается довольно глубоким врастанием «фетальных» клеток в миометрий. Вызывает сомнение самая принадлежность этих клеток к плоду, т. е. к хориону, ввиду сходства их с децидуальными клетками; отсюда термин «децидуома» старых авторов.

Так или иначе, к диагнозу атипических форм следует относиться с осторожностью. Практика показывает, что в эту рубрику часто попадают сомнительные случаи.

Гистогенетически весь процесс развития хорионэпителиомы чрезвычайно близок к нормальным процессам плацентации. Гистолиз, фибриноидное превращение тканей матки, интра- и экстраваскулярный рост элементов хориона — все это при хорионэпителиоме получает лишь особое количественное выражение по сравнению с нормальной беременностью. Аналогии идут и дальше, поскольку, как указывалось, каждая беременность сопровождается не только инфильтративным ростом эпителия ворс, но и метастазированием его, особенно в легкие.

Пропасть между хорионэпителиомой и нормальной беременностью (не говоря о пузырном и деструирующем заносе) сглаживается также наблюдениями спонтанного заживления, т. е. рассасывания и рубцевания хорионэпителиом как местных, так и метастатических. Правда, редкие случаи такого рода относятся главным образом к атипической разновидности. Принципиально о возможности обратного развития узлов хорионэпителиомы говорит то, что в этой опухоли всегда и притом рано наблюдаются обширные некробиотические явления, а главное то, что основная масса опухоли фактически является культурой эпителия трофобласта. Она лишена структурных о р ганоидных деталей (стромы, сосудов), характеризующих эпителиальные злокачественные новообразования и имеющих известное значение для проявления всех сторон бластоматозного роста. Митозы клеток хорионэпителиомы, как правило, отсутствуют, что также объясняется быстрым отмиранием клеток.

Распознавание хорионэпителиомы при жизни большей частью не представляет затруднений. Метроррагии, внутрибрюшинные и легочные кровоизлияния, развивающиеся на фоне остро нарастающей кахексии и анемии у недавно родившей, а тем более у страдавшей пузырным заносом женщины, должны в первую очередь возбудить подозрение на хорионэпителиому.

Значительные трудности могут встретиться при гистологическом распознавании, например, в соскобе. Необходимо иметь в виду, что степень пролиферации эпителия хориона и при нормальной беременности колеблется; особенно варьирует глубина врастания «фетальных» клеток в миометрий, количество этих клеток и т. д. Известно, что переживание нормальных ворс и эпителия хориона в матке может тянуться многими месяцами. Во время трубной беременности нередко происходит внедрение ворс и их эпителия в вены широкой связки, причем эпителий не теряет черт доброкачественности. Трудности возрастают в случаях пузырного заноса, так как пролиферация эпителия ворс при этом мало отличается от аналогичных картин при хорионэпителиоме. Другими словами, достаточно объективных или безусловных морфологических критериев доброкачественности и злокачественности пузырного заноса мы не знаем.

При исследовании абразионного материала (соскобов) важно учесть наличие целых ворс. Если такие ворсы имеются, то диагноз хорионэпителиомы еще сомнителен, ибо само существование ворс поддерживает пролиферацию их эпителия, как и децидуальную реакцию. Если же целые ворсы при исследовании не обнаруживаются, то наличие одного лишь пролиферирующего эпителия чрезвычайно подозрительно, поскольку продолжительность вегетаций хориального эпителия вне ворс не превышает обычно одного месяца.

Хорионэпителиому называют эктопической, если она развивается вне органов, где наблюдается имплантация оплодотворенного яйца, т. е. вне матки и труб; при трубной беременности хорионэпителиома трубы не будет, следовательно, эктопической. Таковыми будут хорионэпители- омы печени, сальника, желудка. Сюда же относят и те случаи, когда опухоль развивается в стенке матки, влагалища, но отсутствует всякая связь опухоли с областью плацентации.

Патогенез эктопической хорионэпителиомы представляют себе таким образом: первоисточник опухоли, например в полости матки, подвергся обратному развитию, а злокачественный рост проявляется лишь на участке метастазирования; не исключена возможность развития опухоли из тех первоначально доброкачественных элементов хориона, которые были занесены в данные органы при нормальной плацентации, т. е. когда ни в матке, ни в трубах вообще не имелось первичного узла опухоли. Наблюдались случаи эктопической хорионэпителиомы спустя десятки лет после нормальной беременности.

Наконец, об эктопической хорионэпителиоме говорят и в тех случаях, когда эта опухоль развивается у мужчин, главным образом в яичках, при крипторхизме, а также из тератом, содержащих наряду с эпидермоидными формированиями перламутрово-белые гнезда холестеатомы, кусочки мышечной ткани, хряща, железистые образования, кисты и т. д.

Макро- и микроскопически хорионэпителиомы у мужчин не отличимы от таковых у женщин. Гормональное воздействие при них значительное: наблюдается гравидарный метаморфоз гипофиза, гинекомастия с отделением молозива, положительная реакция Ашгейм-Цондека, децидуальный метаморфоз стромы молочных желез, размножение лейдиговских клеток в сохранившемся яичке и т. п. Метастазы хорионэпителиом яичек наблюдаются чаще всего в мозг и в легкие; отмечают также метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, что для хорионэпителиом у женщин не типично.

Происхождение хорионэпителиом яичек, как и предшествующих им тератобластом, не выяснено. Теория партеногенетического развития тератобластомы из семенного эпителия, ставшая одно время мало популярной, за последние годы получила вновь некоторое подтверждение, поскольку тератомы удалось получить экспериментально, например при введении в яичко петуха цинковых соединений (И. О. Михаловский, Л. И. Фалин). Возникновение хорионэпителиом после травмы яичка говорит также о возможности этого пути развития. Теория отщепления бластомер в раннем периоде развития зародыша (изолированный бластомер в яичке последовательно развивается в тератому и затем в опухоль) не дает большего, чем вся теория «заблудших зачатков» в онкологии.

Существует точка зрения, что зародышевый эпителий при развитии хорионэпителиом яичек вообще не играет какой-либо роли, что любой эпителий может испытывать соответствующий метаморфоз под воздействием соответствующих гормонов.

Вопрос о происхождении хорионэпителиомы содержит в себе еще много спорного. Достаточно сказать, что теория развития опухоли из эпителия хориона не является общепринятой, хотя она и наиболее распространена. По теории Бострема, хорионэпителиома возникает из мериваскулярных клеток материнской части плаценты и вообще из клеток мезенхимы. Из той же мезенхимы, т. е. без всяких переносов из первичного очага, развиваются и эктопические узлы за пределами матки. Другими словами, метастазов фактически не существует и сама опухоль является не эпителиомой, а саркомой.

Значение этой теории заключается не только в том, что на место эпителия плода она выдвигает мезенхиму матери, но и в том, что она подчеркивает свойство всей мезенхимы претерпевать под воздействием плода своеобразный метаморфоз в направлении образований, напоминающих эпителий хориона. Этот метаморфоз может быть, по-видимому, и не только при беременности, о чем говорят случаи эктопической хорионэпителиомы, а также случаи, когда эта опухоль развивается вне всякой связи с беременностью или, например, спустя десятки лет после родов, или, наконец, у мужчин (в яичках, в желудке, в печени). Называть все эти случаи сомнительными, или ложными, хорионэпителиомами (псевдохорионэпителиома) — не выход из положения. Эти случаи свидетельствуют о том, что потенцией к развитию опухолей типа хорионэпителиомы, если оставить в стороне спор об эпителиальном или мезенхимальном генезе опухоли, обладают не только органы беременной женщины, особенно матка, но и многие другие органы человека, в частности ряд органов мужчин, поскольку для этого будут существовать аналогичные предпосылки. Эти предпосылки в основном обменного и эндокринного порядка; в основном они свойственны женщине, особенно в период беременности и лактации.

Что касается хорионэпителиом у мужчин, то предпосылкой к их развитию, вероятнее всего, служит фактор интерсексуальности эндокринного и соматического уклада этих лиц, что безусловно может быть принято, например, по отношению к крипторхизму.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...