Сахарное мочеизнурение (diabetes mellitus) является одним из наиболее частых заболеваний желез внутренней секреции и обмена.

На 75 510 вскрытий трупов взрослых и детей в патологоанатомических отделениях больниц Москвы за 1923—1932 гг. было зарегистрировано 275 смертей от диабета (32 на 10 000). В некоторых государствах смертность от диабета стоит на очень высоких цифрах. Так, в США за один 1938 г. было зарегистрировано свыше 31 000 смертей от диабета.

С введением лечения инсулином продолжительность жизни больных диабетом резко возросла. В доинсулиновый период (до 1922 г.) диабет в диагностированных случаях обычно заканчивался смертью через 5—6 лет. Это говорит, впрочем, лишь о том, что с помощью инсулина можно продлить жизнь больного диабетом, но не излечить его от болезни, что самый инсулин играет роль эндокринного «протеза».

Значительно чаще болезнь наблюдается у женщин.

Клинической манифестации болезни всегда предшествует более или менее длительный скрытый период,

Клинико-физиологическая характеристика. В клиническом отношении заболевание характеризуется (в порядке возникновения симптомов) гипергликемией, гликозурией, полиурией при наличии сильной жажды и прогрессирующего похудания. Ряд симптомов со стороны различных систем организма, например крови, нервной системы, кожи, глаз, почек, дополняет или осложняет картину страдания.

Учение о сахарном мочеизнурении в основном разработано отечественными учеными, прежде всего О. Минковским (экспериментальная часть), В. В. Пашутиным (физиологическая часть) и Л. В. Соболевым (экспериментально-морфологическая часть).

О. Минковский впервые вызвал сахарное мочеизнурение у собак путем тотальной экстирпации поджелудочной железы (В дальнейшем было показано (Мыш и др.), что экстирпация необязательно должна быть тотальной и что при тотальном удалении или уничтожении железы диабет развивается не всегда (то же и у людей).). В. В. Пашутин обосновал учение о диабете как о болезни целостного организма (в противовес локалистическим позициям Клода Бернара). Л. В. Соболев путем морфологического анализа показал, что именно лангергансовы островки являются «субстратом внутренней секреции поджелудочной железы» и что «отделение» островков позволяет рационально испытать органотерапию диабета. Он же методом перевязки протока железы (при этом островки сохраняются, прочая же паренхима атрофируется) фактически заложил основание для открытия инсулина (Бантинг и Бест, 1922).

Сущность сахарного мочеизнурения заключается в нарушении углеводного обмена, а именно в повышении продукции сахара тканями, с одной стороны, и в понижении способности организма окислять сахар — с другой.

Сахар, не успевающий сгорать, в изобилии циркулирует в крови и выделяется с мочой, увлекая вместе с собой огромные количества жидкости.

Важнейшим моментом, приводящим к нарушению процессов обмена и всех физиологических отправлений, является недостаток потребления сахара в самих тканях, несмотря на обилие его в крови. Указывают, что у больного диабетом обмен в отношении потребления сахара падает до 25% нормального.

Тканевой сок и в норме содержит больше сахара, чем кровь. При диабете эта разница еще выше, так как сахар не идет на сжигание. Физиологическая сущность явления, т. е. высокого содержания сахара в тканях, приспособительная, коль скоро только избыток сахара обеспечивает надлежащий уровень обменных реакций во внутренней среде данного организма.

Запасы гликогена, являющегося наиболее мобильным источником сахарообразования у больного диабетом, оказываются значительно пониженными, особенно в печени (в 30—50 раз) и источником энергии, заменяющим сахар, служат белки и жиры организма.

Повышенный распад жиров ведет к насыщению крови липоидами; возникает диабетическая липемия (кровь больного диабетом может содержать до 10% жира вместо 1% в норме.), а также гиперхолестеринемия, так как, мобилизуя жиры, организм мобилизует и растворенный в жирах холестерин. С липемией связана суданофильность плазмы и выпотов у больных диабетом, а также жировые микроэмболии, особенно в почках.

Распад жиров влечет за собой кетонемию и кетонурию, т. е. появление в крови и в моче побочных кислых продуктов (ацетон, ацетоуксусная, рксимасляная кислоты), приводящих к ацидозу и к коме.

Усиленный распад белков и жиров, понижение ассимиляционной способности по отношению к сахару являются причиной похудания, несмотря на повышенный аппетит больных диабетом.

По поводу приведенных выше симптомов необходимо заметить, что все они, взятые порознь, могут наблюдаться и помимо сахарного мочеизнурения. Так, гипергликемия, гликозурия часто отмечаются при базедовой болезни, акромегалии, при некоторых опухолях надпочечников, во время беременности, при повреждениях или заболеваниях нервной системы (опухоли, травма, прогрессивный паралич, преждевременное слабоумие, психические аффекты); сюда же относится гликозурия в опыте Клода Бернара с уколом в дно IV желудочка и последующие наблюдения с уколами в другие области мозга.

Гликозурия может наблюдаться при почечных страданиях  — так называемый почечный, или флоридзиновый диабет, когда выпадает функция резорбции сахара в канальцах почек. Не строго специфичной для сахарного мочеизнурения является и кетонурия. отмечаемая, например, при голодании, при некоторых отравлениях (фосфор, мышьяк, грибы, хлороформ), сопровождающихся тяжелыми изменениями паренхиматозных органов, особенно печени. То же следует сказать и в отношении липемии (голодание, инфекции, интоксикации, нефрозы).

Явления «малого хирургического диабета» с наличием ацетона в моче могут наблюдаться у оперированных или у назначенных на операцию.

Из приведенного перечня в то же время следует, что частные симптомы сахарного мочеизнурения, например гипергликемия, гликозурия, могут иметь своим пусковым механизмом самые разнообразные — нервные, обменные и эндокринные — факторы. Так, механизм гликозурии при базедовой болезни не подразумевает нарушений в сгорании сахара. Гипофизарный «диабет» (при опухолях передней доли гипофиза), так же как и соответствующие симптомы при опухолях надпочечников, обусловлен диабетогенным действием соответствующих гормонов, противоположным действию инсулина. Травма, например сотрясение мозга, сопровождается теми же симптомами лишь иногда, как и гликозурия при «сахарном уколе». Если при таком уколе перерезают и. splanchnicus, то соответствующий эффект исчезает.

Преобладает убеждение, что патогенетической основой диабета является поражение поджелудочной железы, ее островкового (инсулярного) аппарата. Гормон этого аппарата инсулин, имеющий точкой своего приложения внутреннюю среду организма, регулирует углеводный обмен путем сжигания сахара, а также путем синтезирования глюкозы в гликоген печени, мускулатуры и центральной нервной системы, ее ганглиозных клеток. Быть может, инсулин оказывает задерживающее влияние на диастатическую деятельность печени. Так или иначе, действие инсулина приводит к уменьшению содержания сахара в крови или к удержанию количества последнего на известной высоте.

Механизм действия инсулина рисуется (С. М. Лейтесом, Г. Т. Павловым) как опосредованный через нервную систему, ее вазо- и интерорецепторы. Теми же авторами было показано, что фактор гипергликемии является для нейрорецепторных аппаратов сенсибилизирующим к действию инсулина. Иными словами, гипергликемия — не столько патологическое, сколько компенсаторно-приспособительное явление, обеспечивающее надлежащую возбудимость и деятельность центральной и периферической нервной системы в данных условиях. Таким же явлением следует считать и гликозурию, коль скоро почки (а по-видимому, и кожа, см. ниже) выделяют сахар, не ассимилируемый тканями обычным образом.

Прекращение поступления инсулина ведет к гипергликемии и гликозурии прежде всего за счет «осахаривания» запасов гликогена печени, так как одновременное удаление поджелудочной железы и печени сильно снижает уровень сахара в крови.

Эти данные показывают, что, будучи важнейшим местом образования и депо сахара, печень оказывает существенное влияние на конечный эффект тех или иных патологических изменений поджелудочной железы вплоть до полного выпадения такого эффекта (в частности гипергликемии и гликозурии) при крайнем обеднении печени сахаром, что наблюдается, например, при голодании и ряде болезней печени. Возможно, что снижение заболеваний диабетом или, правильнее сказать, переход диабета в латентное состояние во время голода объясняется именно таким образом.

Недостаточность инсулярного аппарата и лежит, как предполагают, в основе диабета.

О том же свидетельствуют замечательные успехи инсулинотерапии, а также случаи, когда избыточное поступление инсулина в организм (при лечении, при опухолях, состоящих из ткани островков, — так называемых инсуломах) вызывает противоположный эффект гипогликемии, а иногда и гипогликемическую кому.

Некоторые авторы (во главе с В. В. Пашутиным) склонны рассматривать диабет как страдание, зависящее от нарушений обмена во всех тканях организма, т. е. не связанное с предварительными процессами в каких-либо определенных органах, в том числе и в поджелудочной железе. Эти процессы они склонны даже рассматривать как вторичные, связанные с гипергликемией. В пользу такого толкования могут говорить указания на снижение потребления сахара самими тканями, частые комбинации сахарного мочеизнурения с другими нарушениями обмена и притом как у тех же больных, так и в их семьях. Общеизвестны комбинации диабета с ожирением, подагрой, атеросклерозом, гипертонией, желчнокаменной болезнью. Анатомические наблюдения также не позволяют отмахнуться от этих доводов, поскольку в ряде случаев диабета поджелудочная железа не имеет особых изменений. Действительно, в 1/3 случаев диабета инсулярный аппарат оказывается нормальным, не говоря о том, что взаимопревращения гликогена в глюкозу и окисление последней могут быть получены in vitro без видимого участия инсулина.

Наконец, с принципиальной стороны вряд ли допустимо делать какой-либо орган (поджелудочную железу, печень) исключительно ответственным за процессы углеводного обмена. Эта ответственность всегда является прерогативой целостного организма, сопряженной с многообразными формами его деятельности, подразумевающей к тому же неделимость обмена на частные его виды (углеводы, белки, жиры, соли и т. д.). Сахарное мочеизнурение является хорошим тому примером.

Некоторые авторы рассматривают диабет как нервное заболевание с последующим вовлечением инсулярной системы или непосредственно, или через гипофиз, исходя из наблюдений, что передняя доля гипофиза выделяет противоинсулярный гормон.

Значение внешних факторов в происхождении сахарного мочеизнурения в отдельно взятых случаях не доказуемо. Конституциональные факторы, уходящие своими корнями в наследственные и фамильные особенности обмена и деятельности нервной системы, имеют очень большое определяющее значение.

Об особом значении эндогенных моментов говорят и результаты обследования семей больных диабетом. По данным отдельных авторов, от 16 до 40% случаев заболевания являются семейными. Эта семейность особенно ярко выступает у однояйцевых близнецов. Как повод к развитию страдания иногда описывается физическая или нервно-психическая травма.

Патологическая анатомия сахарного диабета. Патологическая анатомия диабета значительно разнится в зависимости от того, имеем ли мы дело с диабетом юных или диабетом взрослых людей.

Больные диабетом подростки, юноши, гораздо реже маленькие дети, большей частью сильно истощены; нередко у них отмечаются ясные признаки инфантилизма. Патологические находки, а именно со стороны желез внутренней секреции, отличаются большей распространенностью и значительностью; смерть же наступает в большинстве случаев при явлениях комы. Другими словами, у юных больных диабетом наблюдаются наиболее чистые формы болезни без привходящих страданий и осложнений, которые характерны для взрослых. Вероятно, эти особенности связаны со значительной остротой течения диабета у детей, с особенностями обмена в этом возрасте.

В возрасте до 10 лет диабет встречается довольно редко; чем меньше ребенок, тем злокачественнее течение болезни.

После 40 лет диабет наблюдается чаще; эти больные делятся в свою очередь на две категории: тощих и жирных.

В первом случае — преобладают собственно диабетические расстройства, во втором — имеются наслоения указанных выше родственных страданий: общего ожирения, иногда подагры, атеросклероза, желчнокаменной болезни, особенно у женщин.

Смерть у взрослых чаще всего наступает не от диабетической комы (на которую раньше приходилось около 20% смертельных исходов диабета), а от сопутствующих страданий и осложнений; в числе их наиболее видное место занимает гангрена конечностей с септическими явлениями, атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг и т. п.

Очень часто наблюдается обызвествление средней оболочки артерий, особенно нижних конечностей, чем обусловлены гангрены, флегмоны, хронические язвы голени. Аналогичные изменения отмечаются в мезентериальной и селезеночной артериях.

Вопрос о связи диабета с атеросклерозом нельзя считать разрешенным. Весьма вероятно, что на развитие атеросклероза влияет не диабет, а возраст и кровяное давление; к тому же никакого параллелизма между интенсивностью диабета и атеросклероза уловить не удается. Метод инсулинотерапии позволяет доводить больных диабетом до пресенильного и сенильного возраста, когда атеросклероз и гипертоническая болезнь вообще являются наиболее частыми причинами смерти.

Бросается в глаза предрасположение больных диабетом к инфекционным процессам, что выражается, например, в развитии у них эксудативного, иногда лобарного легочного туберкулеза, различных форм пиодермий в виде фурункулеза, особенно же карбункулов (главным образом шеи), иногда дающих смертельный исход.

В доинсулиновый период смерть больных диабетом от туберкулеза наблюдалась почти в половине случаев диабета. В настоящее время отмечается только 2—3% таких исходов.

К той же категории явлений следует отнести неспецифические, большей частью стафилококковые, уретриты, баланопоститы.

Обычная крупозная пневмония нередко протекает у больных диабетом атипично, осложняясь путридной или, что более характерно апутридной гангреной легкого. В тканевом распаде (в легких, на изъязвившейся поверхности крайней плоти при баланопостите) нередко находят вегетации грибка типа Aspergillus. Известна также наклонность больных диабетом к поражению молочницей (рот, пищевод, кожа).

Исследование сыворотки крови при диабете показало значительное падение ее бактерицидной силы. У этих больных обнаружено и падение фагоцитарных свойств лейкоцитов. Количество гликогена в лейкоцитах бывает значительно увеличено (П. А. Кучеренко).

Интересно, что у собак, лишенных поджелудочной железы, введение скипидара в кожу вызывает значительно более выраженные явления, чем у собак нормальных. То же констатировано и в отношении нагноений при введении в ткани стафилококков. Оказалось также, что дача инсулина снижала это предрасположение у депанкреатизированных животных.

Аллоксановый диабет также создает предрасположение к инфекции, особенно грибковой (D. Elder и др., 1956).

Центральное место в теории и клинике диабета занимает состояние поджелудочной железы.

Поджелудочная железа обычно уменьшена в объеме и весе, который составляет 50—60 г, а иногда всего лишь 20—30 г (нормальный вес около 80—100 г). На разрезе она имеет то обычный дольчатый вид, то мелкозернистый с ясно заметными белесоватыми прослойками. При «жирном» диабете находят липоматоз поджелудочной железы (рис. 425); в толще органа всюду обнаруживают крупные и мелкие гнезда жировой клетчатки вплоть до того, что она оказывается преобладающей составной частью железы; удельный вес последней падает ниже единицы, так что кусочки железы плавают в воде.

Микроскопические картины далеко не одинаковы: наблюдаются изменения со стороны паренхимы и изменения со стороны межуточной ткани органа.

Паренхиматозные процессы выражаются чаще всего в атрофии лангергансовых островков; объем их уменьшен, клетки пикнотичны, мелки; в островке и вокруг него количество соединительной ткани увеличено, ткань эта местами гиалинизирована (рис. 426). Эти гиалиновые отложения дают реакции на мукополисахариды. По мнению некоторых авторов, эти отложения являются амилоидом. Имеет место также уменьшение количества островков, иногда в несколько раз (При соответствующих исследованиях необходимо иметь в виду, что в норме наибольшее количество островков содержится в теле и в хвосте железы, в головке же число их не столь значительно).

Отмечаемое в лангергансовых островках гидропическое состояние клеток объясняется не скоплениями жидкости, а гликогеновой инфильтрацией.

Нередко обнаруживают неравномерность островков и на фоне атрофии многих из них наблюдают гипертрофию других, вплоть до развития гигантских форм.

С цитологической стороны наибольшее значение имеет состояние бета-клеток, т. е. наиболее мелких, составляющих в нормальных островках около 75% и содержащих в протоплазме мелкие зерна (бета-клетки, а именно их границы, удается видеть только при немедленной фиксации органа после смерти (осмирование с двухромовокислым калием; окраска по Гомори).). В подавляющей массе случаев диабета эти зерна или отсутствуют, или количество их резко уменьшено.

Продукция инсулина бета-клетками косвенно доказывается опытами с аллоксановым диабетом (экспериментальная модель диабета, более естественная, чем депанкреатизация); аллоксан разрушает именно бета-клетки.

При сахарном панкреатическом диабете, так же как и при аллоксановом, отношение альфа- и бета-клеток испытывает, таким образом, существенный сдвиг в сторону альфа-клеток, обладающих гипергликемизирующим действием.

Действие аллоксана распадается на три фазы. В первой фазе, продолжающейся несколько часов, наблюдается гипергликемия. Вторая фаза характеризуется гипогликемией, обусловленной развитием очагов некроза в печени и судорогами. Собственно диабет составляет третью фазу.

Согласно островковой теории диабета, подкрепляемой к тому же инсулинотерапией, указанные изменения являются основными и характерными. У юных больных диабетом они представляют довольно постоянную находку.

Прочая (экскреторная) паренхима железы обычно также несколько атрофична, строение ее стерто. Особенно резкие степени атрофии отмечаются при липоматозе железы, когда островковый аппарат сравнительно хорошо, иногда как бы избирательно, сохраняется (см. рис. 425).

Нередко в экскреторной части обнаруживаются мелкие очаги клеточной пролиферации, напоминающие новообразование лангергансовых островков.

Противопоставление экзо- и эндокринной части поджелудочной железы получило опровержение еще в ранних работах Л. В. Соболева. Несомненно, что новообразование островков идет из выводных протоков железы, а возможно, и из клеток самой паренхимы, концевых ее отделов. Можно думать, что количество, величина и клеточный состав островков в разных возрастах и у разных индивидуумов отражают в каждый данный момент тот или иной уровень углеводного обмена, представляя собой, следовательно, образования с большой морфологической лабильностью.

Эта лабильность раскрывается не только по ходу тех или иных заболеваний, особенно связанных с питанием и обменом, но и в эксперименте, например при перевязке панкреатического протока. Результатом перевязки бывает резкое увеличение числа и величины островков (в десятки раз), а сама перевязка (у кролика) не обязательно дает патологический эффект в отношении пищеварения и обмена (И. П. Павлов).

На этих же представлениях о высокой морфо-физиологической лабильности была основана и «теория баланса» [Лагесс (Laguess), 1895], по которой экзокринная и эндокринная части железы рассматривались как взаимопревращаемые (некоторые авторы вообще склонны считать островки очагами, из которых идет постоянное новообразование основной паренхимы железы (Каракашев и др.). При диабете, по мнению Зейферта (1920), выпадает фактор обратного порядка — превращение паренхимы в островки. Желле (1912) приходит к заключению о взаимопревращении то островков в ацинусы (ацино-инсулярная форма), то ацинусов в островки (инсулярно-ацинозная форма))] .

Выводные протоки железы часто выполнены сгущенным коллоидоподобным секретом, спущенными эпителиальными клетками. Нередко эпителий протоков пролиферирует в глубину стенки, образуя прихотливые по своим очертаниям карманы.

Изменения со стороны межуточной ткани железы имеют обычный вид цирроза (рис. 427); иногда последний бывает резко выражен, вследствие чего все строение железы становится атипичным. Цирротическим изменениям подвергаются и островки; некоторые из них, наоборот, оказываются гипертрофированными.

Цирроз, или так называемая гранулярная атрофия железы, наблюдается почти исключительно у взрослых больных диабетом, часто, сочетаясь с атеросклерозом, который, возможно, и лежит в основе страдания. В этом отношении панкреатические процессы могут быть патогенетически приравнены к кардиосклерозам, нефроциррозам, спленосклерозам атеросклеротического порядка, тем более что в сердце, в почках, в мозгу могут иметься типичные для атеросклероза изменения, играющие видную роль как причины смерти больного диабетом. В том же отношении заслуживают внимания нередкие сочетания диабета с гипертонической болезнью.

Все описанные изменения поджелудочной железы (островковая атрофия, агранулярность бета-клеток, общая атрофия, липоматоз, гиалиноз, цирроз) для диабета только более или менее характерны: они не специфичны, т. е. не являются обязательными. Наблюдаются случаи клинически типичного диабета без особых изменений поджелудочной железы ни в отношении ее веса, ни в отношении ее строения. По данным некоторых авторов, такие случаи составляют 20—30%. Но еще чаще наблюдают значительные атрофические и склеротические изменения органа и его островков без всякого диабета или гликозурии, не говоря о случаях недоразвития железы или сплошного прорастания ее опухолью, например раковой, также без всяких симптомов диабета.

Все это говорит о необходимости осторожного подхода в трактовке патогенеза диабета, какую давала старая «панкреатическая теория».

В отдельных случаях диабетической комы наблюдались острые некрозы поджелудочной железы. Имеются указания, что диссеминированные некрозы и последующие воспалительные явления могут вести к диффузному склерозу органа и диабету. Некрозы и циррозы наблюдались также у лиц, резистентных к инсулину.

Описаны атрофические изменения передней доли гипофиза; в частности, отмечают атрофию эозинофильных элементов. Данные эти не получили всеобщего признания.

Указывают на атрофические процессы в надпочечниках, в молочных, половых железах, эпителиальных тельцах. Атрофические изменения этих органов бывают наиболее выражены у юных больных диабетом, что иногда приводится как аргумент в пользу полигландулярности страдания. Правильнее думать, что эти изменения являются следствием диабета в результате истощения.

Так или иначе, нельзя привести морфологических доказательств того, что сахарный диабет связан с какими-то особыми нарушениями в антагонистической системе эндокринных органов, регулирующих углеводный обмен, а именно в передней доле гипофиза и в коре надпочечников, с одной стороны, и в инсулярном аппарате — с другой.

Почки всегда характерно изменены и являются для патологоанатомической диагностики сахарного диабета одним из важнейших органов. Речь идет о некотором общем увеличении органа и о гликогеновой инфильтрации (рис. 428 и 429), главным образом эпителия генлевской петли, отчасти извитых канальцев и самих клубочков. Зерна гликогена нередко выполняют и просветы канальцев, а также лежат в просвете капсулы клубочка.

Гликогеновая инфильтрация почек в указанной форме крайне редко наблюдается вне диабета (например, при морфинном, сулемовом отравлении, в краях инфарктов, в некоторых случаях злокачественного малокровия).

При выраженности гликогеновой инфильтрации ее легко обнаружить макроскопически посредством реакции с люголевским раствором, причем на границе коры и медуллярного вещества (месторасположение петель Генле) появляется довольно отчетливая красно-бурая полоска (см. рис. 429).

В тех случаях, когда материал от трупа не был надлежащим образом фиксирован (исследование на гликоген требует фиксации в абсолютном спирте (при значительных отложениях гликогена частичная окраска его по Бесту может удастся и при фиксации формалином.)), важно обратить внимание на состояние эпителия генлевских петель; при отложениях гликогена он бывает очень светлым, вздутым и напоминает растительные клетки.

Отложения гликогена в почечном эпителии следует рассматривать как процесс синтетический, связанный с реабсорбцией глюкозы, нормально выделяемой клубочками.

Гликозурия отражает недостаточность реабсорбции сахара. Синтез же гликогена в почках обусловлен, по-видимому, понижением окислительных процессов и нарушением фосфорилирования сахара. Это доказывается и тем, что при наличии значительных гликогеновых отложений в почках ни гипергликемии, ни гликозурии может не быть.

Со стороны эпителия извитых канальцев наблюдаются явления белковой дистрофии при одновременном ожирении главного отдела канальцев почек. Сильно выраженные дистрофические изменения эпителия обычно связаны с ацидозом и комой.

В клубочках иногда находят зерна гликогена, а также гипертрофию клеток, выстилающих капсулу: из плоских они становятся кубическими и даже цилиндрическими; такие изменения иногда охватывают весь париетальный листок капсулы. Возможно, что метаморфоз эпителия капсулы связан с гипергликемией и полиурией, с перегрузкой главного отдела канальцев резорбтивными функциями и с распространением этих функций на эпителий капсулы.

Особенное внимание уделяется «интеркапиллярному гломерулосклерозу», выражающемуся морфологически в накоплении между петлями клубочка плотных белковых фибриноидных и гиалиновых масс с примесью липоидов. Высказано мнение, что это явление (не абсолютно специфическое для диабета) связано с набуханием базальных субэндотелиальных мембран и отражает какие-то нарушения клубочковой фильтрации при диабете. У пожилых диабетиков интеркапиллярный гломерулосклероз наблюдается в 14—30% [Смит, Болтон, Турнбулл (Smith J. F., Bolton J. R., Turnbull A. L.), 1956].

В синдроме Киммелынтиль-Уилсона (Kimmelstiel-Wilson) описанные изменения в клубочках сочетаются с альбуминурией, нефротическими отеками, гипертензией и ретинопатией; смерть наступала от уремии.

Андерсон (1954) считает, что в основе диабетического гломерулосклероза лежит липемия и жировые микроэмболии почек с последующим жировым тромбозом отдельных петель клубочков (Эбштейн, 1899).

Указывают также на тесные корреляции гломерулосклероза с атеросклерозом.

Аналогичные повреждения почечных клубочков обнаружены при липемиях, связанных с холиновой недостаточностью, а также при даче кортизона кроликам, когда капли жира, закрывающие петли клубочка, достигают больших размеров.

Одно из тяжелых осложнений диабета, наблюдаемое в почках, заключается в распространенном некрозе сосочков. Такие некротизированные участки могут секвестрироваться.

Печень чаще всего увеличена, что зависит, с одной стороны, от белковой ее дистрофии, например при коме, с другой стороны, от жировой, редко гликогеновой ее инфильтрации.

Количество гликогена в печени значительно колеблется; чаще оно уменьшено (см. ниже); при коматозной смерти гликоген может исчезать полностью. В этих же случаях, несколько напоминающих гипогликемическую кому, возникшую под влиянием аллоксана, печень может оказаться сильно инфильтрированной жиром. Жировая инфильтрация бывает также отражением питания больного диабетом или усиленного лечения его инсулином, способствующим переходу углеводов в жиры.

Отложения гликогена непосредственно в ядрах печеночных клеток (главным образом перипортально) сопровождаются пузырькообразным вздуванием их (В. В. Подвысоцкий, 1899). Явление это непостоянное, но в общем характерное.

Гликоген располагается в дольке диффузно или только в периферических частях ее. Такие колебания в распределении отражают ритмические колебания в гликогенообразовательной функции органа. Иногда гликоген находят в лимфатических и кровеносных сосудах, в чем можно усматривать момент патологической секреции гликогена, происходящей в форме молекулярного распада клеток без участия диастатического фермента.

Суждение о закономерном уменьшении и даже исчезновении гликогена в печени больных диабетом в значительной мере обусловлено опытами на собаках, лишенных поджелудочной железы, и фактически не вполне правильно. К тому же, богатство или бедность печени гликогеном лишь в известной мере доказывается гистологически, так как значительная часть гликогена посмертно разлагается диастазой, имеющей, как думают, при диабете особую силу действия.

Ретикуло-эндотелий печени, как правило, обильно инфильтрирован липоидами, что наряду с ожирением эпителия извитых канальцев и клубочков, почек, а нередко и самой паренхимы печени свидетельствует о липеми и при диабете. О том же говорят аналогичные явления в селезенке, где клетки ретикуло-эндотелия подвергаются гипертрофическими гиперпластическим изменениям и нередко также содержат обильные количества липоидов.

Значительные отложения липоидов отмечаются в лимфатических узлах, в сосудах сетчатки (lipaemia retinalis), в стенке аорты, а также в малом кругу кровообращения. Жировые эмболии в легких у больных диабетом подчас ничем не отличаются от таковых при травматических повреждениях.

Со стороны пигментного эпителия радужной оболочки глаза находят отек, а в сфинктере радужки — новообразование кровеносных сосудов.

Очень много гликогена (по В. В. Пашутину) в головном мозгу, в сетчатке, в зрительных нервах, в мозговых оболочках, в миокарде. При коме в веществе мозга, особенно в оливах продолговатого мозга, также наблюдаются значительные отложения гликогена. Все это делает понятным резкое увеличение содержания глюкозы в ликворе.

Что касается периферических симптомов типа невралгий, полиневритов, угасания рефлексов, паралича глазных мышц и других явлений, иногда напоминающих авитаминоз типа В₁, то они, вероятнее всего, связаны с особенностями диеты больного диабетом, например с ограничением в хлебе.

Отмечается особая окраска костей черепа (меньше — других костей). Бросается в глаза желто-бурый цвет костей, зависящий, как полагают, от каротина; при действии света эта окраска усиливается. Весьма вероятно, что каротиновая пигментация костей связана с избытком принимаемой больными диабетом растительной пищи, содержащей много различных каротиноидов. Новейшие авторы, однако, окраску костей объясняют отложениями липоидов, а не каротина. Сама по себе эта окраска не является специфичной для диабета.

Кожа больных диабетом, умерших при явлениях комы, обычно резко бледна, напоминая кожу при уремических состояниях. Эпидермис богат гликогеном. Косвенно это свидетельствует о выделении сахара кожей.

Нередко обнаруживают ксантоматоз кожи, или так называемые ксантелазмы. Это — желтые пятна или слегка возвышающиеся узелки до горошины величиной, то беспорядочно рассеянные по телу, то концентрирующиеся, например, на разгибательной поверхности конечностей, а также на коже век. Центры ксантоматозных узелков могут размягчаться наподобие атером в артериях при атеросклерозе. В основе ксантоматоза лежит фактор гиперхолестеринемии. Гистологически обнаруживают группы ксантомных клеток, т. е. округлых соединительнотканных элементов, целиком выполненных двоякопреломляющими капельками или кристаллами холестеринэстеров.

«Жировым ксантозом» объясняют также желтый цвет ладоней и подошв больных диабетом.

При исчезновении липемии ксантоматоз также исчезает.

Из всего изложенного вытекает, что патологоанатомический диагноз сахарного мочеизнурения на секционном столе представляет известные трудности. Важно помнить, что ряд заболеваний характерным образом осложняет течение диабета. Так, наличие фурункулеза, карбункулов, папиллярных некрозов почек, творожистой пневмонии или апутридной гангрены легкого, а также гангрены конечностей всегда заставляет подозревать существование сахарного мочеизнурения как основного страдания.

Решающим является исследование почек на гликоген. Во всех случаях внезапной смерти при коматозных явлениях должно быть произведено такое исследование почек, не говоря уже о гистологическом анализе поджелудочной железы. Моча трупа при несомненном диабете может содержать не сахар, а белок, ацетон. Исчезновение гликозурии особенно часто отмечается при интеркуррентных инфекционных страданиях, к чему, как указывалось, больные диабетом очень склонны.

Для смерти при явлениях комы характерно некоторое размягчение глазного яблока в силу обезвоживания стекловидного тела.

Полезно произвести количественное определение глюкозы в цереброспинальной жидкости. Содержание глюкозы порядка 200 мг на 100 см³ является верным доказательством тяжелого диабета.

Кома как причина смерти не поддается морфологическому определению. В частности, нельзя утверждать, что обеднение печени гликогеном является прямым поводом к развитию комы. Последняя наблюдается при достаточной насыщенности печени гликогеном (до 7 % и выше веса органа) и при интенсивном лечении инсулином с вливаниями глюкозы.

В опытах с аллоксаном смерть животных может наступать в преддиабетической фазе гипогликемии от судорог, причем обширные некротические изменения в печени позволяют связывать такой исход именно с резким обеднением печени гликогеном.

Широкое применение инсулиновой терапии породило некоторые особенности в патологии диабета. Так, при отравлении инсулином, при интенсивном лечении больных шизофренией наблюдались гематурии, некрозы печени, очаги некробиоза и кровоизлияния в центральной нервной системе, гемипарезы и т. д.

У тучных больных диабетом длительное применение инсулина иногда влечет за собой дистрофические изменения в подкожно-жировой клетчатке (липодистрофии), особенно заметные на наружной поверхности бедер в виде значительных западений. На почве таких липодистрофий могут усиливаться явления липемии и жировых микроэмболий малого и большого круга, в частности в почках.

Применение значительных доз инсулина при диабетической коме может вслед за купированием коматозного состояния вызвать явления острого нефрита и смерть, но уже при явлениях комы уремической (с азотемией).

Чрезмерное применение инсулина, без надлежащего врачебного контроля, иногда приводит к смертельной гипогликемической коме. В этих случаях клинически и анатомически картина отличается от обычной диабетической (кетонурической) комы. В частности, здесь бросается в глаза полное отсутствие гликогена не только в печени, но и в почках.

При гипогликемической коме описаны значительные дегенеративные изменения в нервной системе.

Гипогликемическая кома иногда наступает при сочетании диабета с островковой аденомой (инсуломой) поджелудочной железы, особенно при лечении инсулином. Такие аденомы могут возникать в процессе избыточной регенерации при циррозе железы. Гистологически они состоят из элементов лангергансовых островков с преобладанием бета- клеток. Вероятно, в этих случаях комы наступает кумулятивное действие естественного и лечебного инсулина, превращающего гипергликемию в гипогликемию. Аллоксан на островковые аденомы этого типа не влияет.

Наряду с инсулярными аденомами гипогликемического действия существуют аденомы гипергликемического действия, состоящие в основном из альфа-клеток (В. С. Жданов).

Инсулярные аденомы и рак поджелудочной железы могут наблюдаться вне диабета, характеризуясь длительной и прогрессирующей гипогликемией.

Есть указания, что у больных диабетом рак поджелудочной железы встречается чаще, составляя около 12% всех раковых опухолей.

Иногда больные диабетом погибают от так называемой кардиоваскулярной комы, т. е. при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. Инсулин в этих случаях не оказывает существенного влияния в противоположность коме кетонурической или диабетической, легко поддающейся действию инсулиновой терапии. В основе кардио-васкулярной комы лежит, по-видимому, коллапс, о чем может свидетельствовать резкое снижение количества циркулирующей крови и полнокровие всей области чревного нерва.

У новорожденных, матери которых страдают диабетом, часто отмечается резкая гипертрофия островкового аппарата, в силу чего симптомы болезни у матери (гипергликемия, гликозурия, жажда) претерпевают обратное развитие в последние месяцы беременности. Инсулинотерапия матери стимулирует развитие инсулярного аппарата у плода.

Компенсирующая роль гипертрофии островкового аппарата у новорожденного подтверждается в опыте с полным удалением поджелудочной железы у беременной собаки: диабет у нее возникает только с перерывом кровообращения между плодом и матерью [Карлсон и Гинсбург, 1915].

Указания на возможную смерть ребенка вскоре после рождения именно в связи с гиперфункцией инсулярного аппарата, т. е. от гипогликемии, требуют проверки.

Сахарное мочеизнурение у животных — редкое явление; оно наблюдается главным образом у старых жирных собак, изредка у кошек.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...