Базедова болезнь (morbus Basedowi) — синонимы: диффузный токсический зоб, экзофталъмический зоб, первичный тиреотоксикоз, болезнь Гревса)

Базедова болезнь — эндокринное заболевание, характеризующееся классической триадой: зобом, т. е. увеличением щитовидной железы, пучеглазием и тахикардией (рис. 416).

Видное место занимают расстройства нервно-психической сферы, особенно со стороны вегетативно и нервной системы, под флагом чего и развертываются наиболее яркие клинические симптомы заболевания. Сюда относятся нарушения обмена веществ, а именно резкое усиление его, что сопровождается кислородным голоданием тканей, повышением внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются также расстройства со стороны кожи (потливость, vitiligo, трофо-невротические пигментации, например вокруг глаз, раннее поседение), желудочно-кишечного тракта (ахилия, поносы), мышц скелета (атрофия), половой сферы и т. д.

Базедова болезнь может протекать остро как тяжелая интоксикация и хронически. Роковому исходу болезни предшествует кахексия, декомпенсация сердца, иногда осложнения со стороны других органов.

Заболевание не всегда течет с яркими симптомами. Обычное явление составляют периоды ремиссий, во время которых морфологические изменения в щитовидной железе подвергаются значительному обратному развитию. Во многих случаях болезнь протекает вообще нетипично, тогда говорят о базедовизме, о базедовоиде, иногда просто о явлениях гипертиреоза.

Картина гипертиреоза, получаемая, например, в условиях эксперимента путем дачи препаратов щитовидной железы, сходна с явлениями типичной базедовой болезни, но все же ей не равна: таким образом, понятия гипертиреоза и базедовой болезни не следует считать однозначными.

Легкие степени гипертиреоза возможны в физиологических условиях (пубертатный, пресенильный возраст, беременность).

Базедова болезнь наблюдается главным образом у женщин. Летальность при современных методах лечения не превышает 10%. Смертельный исход часто бывает связан с обострением всех явлений, с так называемыми кризами.

Согласно патологоанатомической статистике смертности за 1923—1932 гг. (Москва), базедова болезнь была обнаружена всего лишь в 85 случаях на 100 000 вскрытий взрослых. В оперативно-биопсийном материале зобы (коллоидные, пролиферирующие, базедовы) составляют около 1%. За 1926—1932 гг. было удалено и обследовано 586 зобов (Москва).

Патологическая анатомия. Щитовидная железа при базедовой болезни в подавляющем большинстве случаев увеличена  (рис. 417). (Нормальный вес щитовидной железы взрослого человека значительно колеблется, по Пекарскому (1901) от 17 до 43 г. Эти колебания в разных странах выражаются в разных цифрах.)

В типичных случаях железа равномерно увеличена, в других же случаях увеличение сопровождается развитием отдельных узлов и более или менее значительной деформацией железы. В первом случае говорят о диффузном, во втором — об узловатом зобе, или струме, щитовидной железы. (Термин «струма» первоначально был синонимом зоба. В настоящее время он нередко применяется и в отношении других органов, например каротидной железы, коры надпочечников, когда в них наблюдаются ограниченные бластоматозные или гиперпластические процессы типа аденом)

Понятие зоба охватывает все случаи увеличения щитовидной железы за счет увеличения массы ее паренхимы и секрета, т. е. коллоида. Само по себе это понятие не подразумевает, следовательно, какой-либо определенной симптоматики. В одних случаях эти симптомы по преимуществу местного, в других — общего значения или являются сочетанием тех и других, нередко какие-либо симптомы вообще неуловимы, как, например, при большинстве узловатых струм в пожилом возрасте. Зоб при базедовой болезни представляет, таким образом, частный случай зобатости с характерными для него явлениями гипертиреоза. В других случаях зоб сочетается с симптомами гипотиреоза и даже атиреоза, микседемы, что изредка наблюдается как своеобразный вариант течения базедовой струмы в виде, например, микседематозного отека бедер.

Увеличение размеров щитовидной железы, как и в других случаях зобатости, нередко приводит к симптомам сдавления близлежащих органов: глотки, пищевода, трахеи. Особенно часто сдавливается трахея, просвет которой принимает саблевидную форму. Иногда возникают некротические изменения в стенке трахеи (трахеомаляция) и асфиксия, особенно при спастических явлениях. Наблюдается также сдавление возвратного нерва с параличом мышц гортани. Эти местные явления связаны не только с величиной железы, неравномерностью ее увеличения, особенностями анатомического расположения, например позади пищевода, за рукояткой грудины (так называемый загрудинный зоб), но и с непосредственным раздражением нервных окончаний в тканях, окружающих железу.

В сравнительно редких случаях щитовидная железа оказывается почти увеличенной, хотя и тогда она более или менее типично изменена.

На разрезе щитовидная железа выглядит сочной, полнокровной, секрет ее — жидкий, водянистый, довольно обильный.

Микроскопически наблюдают не всегда тождественные картины. Наиболее типичным (рис. 418) является цилиндроклеточный метаморфоз эпителия пузырьков, в норме выстланных низким кубическим, иногда почти плоским эпителием, а также пролиферация этого эпителия с некоторым полиморфизмом, иногда с многослойностью его и десквамацией. Наклонность эпителия и подлежащей стромы врастать внутрь пузырьков, иногда здесь же ветвиться, делает строение железы атипичным, напоминающим аденому или папиллярную аденокистому. Обычные круглые пузырьки исчезают, на месте их видны прихотливые по очертанию щели, каналы, камеры.

В некоторых случаях атипизм строения железы достигает очень высоких степеней, заставляя думать о переходе струмы в рак (аденокарцинома, struma malignum).

Суждение о злокачественности процесса на основании гистологических картин в струме щитовидной железы следует выносить с осторожностью. Высокие степени атипизма могут быть и в оживленно растущих струмах; наряду с этим и при наличии метастазирующей, т. е. злокачественной, струмы иногда наблюдается совершенно «спокойный» вид ткани железы.

Коллоид в типичных случаях почти совершенно не окрашивается, тогда как в норме он хорошо, хотя и не одинаково интенсивно, окрашивается кислыми красками, например эозином в розово-красный цвет, пикриновой кислотой — в желтый. Это обусловлено изменениями физических, а не химических свойств коллоида и связано главным образом с разжижением его, и, быть может, относительным обеднением йодом (содержание йода в крови при базедовой болезни резко повышено. При введении в организм больных радиоактивного йода он накапливается в щитовидной железе очень быстро). Характерна вакуолизация коллоида, его фестончатый вид.

Базедова струма отличается очень полнокровными сосудами, о чем свидетельствует и прижизненная пульсация, а также колебания объема железы, сильные кровотечения во время операций и т. п. Эта гиперемия представляет собой типичную ирритативную гиперемию на почве раздражения вазодилятаторов, идущего через симпатическую систему. Гиперемия лишь в ограниченной степени — и притом временно — может быть снижена с помощью перевязки основных артериальных стволов, питающих железу; это обстоятельство указывает на своеобразие вазомоторных расстройств в железе в смысле их интенсивности и некоторой автономности.

Как на характерную деталь базедовых струм принято указывать на развитие в их строме лимфаденоидной ткани в виде фолликулов и диффузных круглоклеточных инфильтратов. Это явление косвенно свидетельствует о нарушениях лимфообращения и тканевого обмена в железе. Рассматривать инфильтраты как признак воспалительного процесса не следует. В связи с деструктивными изменениями в железе, например при кровоизлияниях в нее, а также при массивных излияниях коллоида в строму органа может наблюдаться и более интенсивная реакция, заканчивающаяся рубцовым склерозом части органа. Такой склероз может быть и прямым, т. е. не предваряться особой клеточной реакцией. В гиалинизированных рубцах часто можно наблюдать кристаллы (тироксин, холестерин?) как продукт распада крупномолекулярных белковых соединений, например типа йод-тиреоглобулина (рис. 419).

Изменения эпителия фолликулов не всегда и везде типичны. Иногда, особенно при лечении йодом, наряду с описанными выше изменениями наблюдают более «спокойные» картины без папиллярных выростов; пузырьки имеют обычные контуры, небольшие размеры, коллоид не такой водянистый и содержит значительные количества йода (применение препаратов йода при нормальной щитовидной железе и при обычном, например эндемическом, зобе дает, наоборот, явления гипертиреоза). Такие струмы называют также паренхиматозными, или микрофолликулярными (рис. 420).

Иногда черты базедовой струмы вообще отсутствуют; в таких случаях имеет место банальная коллоидная струма, то диффузная, то узловатая. Пузырьки с коллоидом по своему строению, объему, свойствам воспринимать окраски мало отличаются от нормы. Обычно, однако, и здесь отмечают неравномерность величины пузырьков, иногда кисты (макрофолликулярная кистозная коллоидная струма; рис. 421), а также кровоизлияния с отложениями гемосидерина в массах коллоида, иногда лимфаденоидные включения (рис. 422).

При более тщательном исследовании в таких случаях часто оказывается, что наряду с обычными картинами коллоидной струмы имеются участки так называемой базедовификации, где группы пузырьков выстланы высоким цилиндрическим эпителием с его пролиферацией, образованием сосочков, другими словами, имеется то, что считается характерным для базедовой болезни. В этих же случаях наблюдается свободное излияние коллоида в строму органа (рис. 423), что морфологически может симулировать простой отек.

Толкование случаев с атипическими изменениями щитовидной железы (а общее количество их не превышает 20%) может быть двояким. В ряде таких случаев имеет место период ремиссии; характерные изменения на большей части или даже на всей территории железы исчезают, но во время обострения вновь становятся типическими. В других случаях наблюдается так называемая вторичная базедова болезнь, т. е. переход банальной коллоидной струмы в базедову струму. Такая базедовификация имеет место или во всей железе (диффузная вторичная базедова струма), или на ограниченных участках ее в виде ясно очерченных аденом (так называемая базедовифицированная, или тиреотоксическая, аденома). Именно путем базедовификации ранее уже измененных желез (вульгарных, диффузных, макро- и микрофолликулярных струм) возникает главная масса базедовых струм. Это заставляет сомневаться в правильности изолированного изучения базедовых струм и базедовой болезни вне общей проблемы зоба.

В некоторых случаях щитовидная железа макроскопически не обнаруживает особых изменений, но при гистологическом исследовании оказывается типично измененной. Здесь не приходится говорить о зобе (струме), и речь идет лишь о базедовой щитовидной железе. Эти случаи отличаются, следовательно, от базедовых струм, поскольку здесь на первом плане стоит метаморфоз предсуществовавшего эпителия без ясных признаков новообразования ткани.

В сравнительно редких случаях базедова болезнь сочетается с развитием рака щитовидной железы, обычно из предшествовавшей коллоидной или базедовифицированной струмы.

Итак, морфологическая картина изменений щитовидной железы при базедовой болезни может слагаться из:

1) базедовификации нормальной шитовидной железы с ее увеличением или без увеличения;

2) базедовификации бывшей коллоидной струмы на всем ее протяжении (диффузная базедова струма) или на ограниченных участках (узловатая базедова струма; базедовифицированная, или тиреотоксическая, аденома).

Зобная железа при базедовой болезни почти всегда увеличена, имеет вид хорошо развитого паренхиматозного, а у пожилых людей — паренхиматозно-жирового образования (рис. 424).

Микроскопически находят хорошее развитие коркового и (меньше) медуллярного вещества, значительное количество гассалевых телец.

Случаи с резкой гиперплазией, иногда с опухолью зобной железы, особенно в сопровождении тяжелых нервных явлений и мышечной слабости (мышц глаза, век, жевательных и др.), легко смешать смиастенией (myastenia gravis). Эта мышечная слабость объясняется гормональными нарушениями в самой передаче импульсов от нервов к мышцам, блокадой ацетилхолина в области мионеврального комплекса. Нечто аналогичное наблюдается иногда и при базедовой болезни.

Одновременно с «зобным статусом» (status thymicus) наблюдают гиперплазию всей лимфаденоидной ткани, а именно лимфатических узлов (особенно шеи), фолликулов, например по ходу желудочно-кишечного тракта, в селезенке.

Такой status thymico-lymphaticus не более как симптом болезни и сам по себе свидетельствует не о каких-либо конституциональных аномалиях, а о своеобразной реакции соответствующих тканей и органов на значительные нарушения в обмене веществ при базедовой болезни.

В опытах с тироксином может быть показано, что status lymphaticus является именно продуктом гипертиреоза.

Некоторые авторы склонны видеть в status thymico-lymphaticus при базедовой болезни протективный, т. е. «защитный», механизм.

Выделение особой «тимогенной» формы базедовой болезни нельзя считать оправданным. Это та же базедова болезнь, но обычно в наиболее тяжелом ее проявлении (Г. И. Коваленко, 1955).

Со стороны кровотворной системы отзвуком тиреоток- сической реакции является более или менее ярко выраженный лимфоцитоз в периферической крови.

Изменения других желез внутренней секреции непостоянны и нехарактерны. Иногда отмечают недоразвитие коры надпочечников.

Часто встречается гипертрофия мозгового вещества. Есть указания на обеднение коры надпочечников липоидами  — факт, нашедший подтверждение и в опытах с тироксином на мышах.

Часто отмечают увеличение числа хромофобных и уменьшение хромо- фильных элементов гипофиза, а также дистрофические изменения базофилов.

Наблюдаемые у больных базедовой болезнью, а также при экспериментальном экзофтальме местные микседематозные отеки (например, по ходу большеберцовой кости) свидетельствуют, по мнению некоторых авторов, о нарушении гормонального баланса между тиреотропным гормоном гипофиза и гормоном щитовидной железы.

Герминативный аппарат яичников бывает рано и значительно редуцирован.

Сердце всегда значительно увеличено, полости его растянуты (тиреотоксическое сердце). Гипертрофия миокарда приходится главным образом на левый желудочек в связи с некоторой гипертензией, наблюдаемой в разгар болезни. В связи с приступами удушья, что бывает и без сдавления трахеи, иногда находят гипертрофию правого желудочка, эмфизему легких.

Практически важно помнить, что так называемая идиопатическая гипертрофия и расширение сердца могут быть именно при базедовой болезни без значительного увеличения щитовидной железы.

В миокарде часто находят склеротические и некробиотические участки, а также лимфоцитарные инфильтраты, трактовка которых должна быть той же, что и лимфаденоидных образований в щитовидной железе. Эти инфильтраты — лишь показатель нарушений обмена в связи со специфическими воздействиями эндокринных и нервных факторов на ткань миокарда.

Что касается склерозов, то они связаны, возможно, с некоторой недостаточностью питания миокарда вследствие резкого ускорения кровотока (Кровоток при базедовой болезни ускоряется вдвое и артериальная кровь не успевает отдавать кислород тканям, в силу чего разница в содержании кислорода в артериальной и венозной крови становится незначительной; вены нередко синхронно пульсируют, а расширенные вены, например на конечностях, приобретают ало-красный оттенок. Весьма вероятно, что столь высокая активность кровообращения сопровождается полным расширением артерио-венозных соединений тела и связана с таким расширением. Тахикардия, наблюдаемая при базедовой болезни, сама по себе нарушает венечное кровообращение, так как укорачивает диастолу, в течение которой происходит наполнение кровью венечных артерий.).

Некоторые рассматривают склерозы как результат серозного тирео- токсического миокардита

С помощью тироксина можно получить у крыс дистрофические изменения миокарда, определяемые электрокардиографически.

В некоторых случаях базедовой болезни приходится наблюдать хронический тиреотоксический «гепатит», т. е. диффузные круглоклеточные инфильтраты по ходу глиссоновой сумки с явлениями цирротического порядка (cirrhosis basedowiana). Одновременно бывают те или иные степени спленомегалии и желтухи. В связи с этим обращает на себя внимание частота циррозов печени в некоторых зобных местностях, например в Швейцарии.

Описываются также картины «гепатита» с центральными и периферическими некрозами паренхимы, иногда типа острой или подострой токсической дистрофии печени.

Аналогичные изменения печени с исчезновением гликогена удалось получить и у кроликов при помощи тироксина.
Заслуживают внимания изменения, обнаруженные в центральной нервной системе (тиреотоксический «энцефалит»). Так, в ядрах supraopticus, paraventricularis в области варолиева моста, в ядрах блуждающего, лицевого, подъязычного нервов обнаружены дегенеративные изменения нервных клеток (главным образом их вакуолизация, иногда многоядерность), а также периваскулярные инфильтраты, кровоизлияния и т. п.

Имеются, впрочем, указания, что наблюдаемые изменения нервных клеток не относятся к дегенеративным. В частности, по отношению к вакуолизации нервных клеток в области указанных ядер высказывается мнение, что это процесс секреторный, что здесь имеет место выделение особого тиреотропного гормона, который непосредственно или через гипофиз играет существенную роль в развитии болезни.

При базедовой болезни описывается также повышенная секреция кальция и изменения костей, несколько напоминающие таковые при фиброзной остеодистрофии. В молодом возрасте при базедовой болезни отмечается ускоренный рост костей.

В глазных мышцах, особенно прямых, обнаруживается ожирение, а также пролиферация ядер сарколеммы, клеточные инфильтраты, мукополисахаридный отек и гиперемия клетчатки. Внутри глазничная клетчатка при стойком пучеглазии (не исчезающем и на трупе) сильно разрастается. При гистохимическом исследовании биопсированных кусочков мышц бедра удалось показать накопление жира в мышечных волокнах, а также отложение полисахаридов внутри сарколеммы. Эти отложения имели вид полулуний и были чувствительными к гиалуронидазе (Асбой-Ганзен и др.). Острые формы пучеглазия, исчезающие на трупе, связаны с нервно-рефлекторными вазомоторными воздействиями, но не с прямым воздействием зоба. После тиреоидэктомии пучеглазие обычно не исчезает.

Патогенез болезни изучен недостаточно, но вероятнее всего, что фактором, определяющим общую структуру заболевания, является именно щитовидная железа.

Об этом свидетельствует и тот факт, что оперативное удаление главной массы струмы часто приносит клиническое выздоровление или значительное улучшение (то же и под влиянием рентгенотерапии). Как показывает исследование остатков базедовой струмы после субтотальной струмэктомии, они продолжают сохранять все типичные черты болезни. Это говорит и о том, что масса гиперплазированной ткани, а следовательно, и масса всасывающегося секрета играют известную роль в развитии страдания.

Клиническая симптоматика реализуется через вегетативную нервную систему, особенно через симпатический ее комплекс, со стороны которого при базедовой болезни обнаруживаются не только функциональные, но и морфологические отклонения. Это воздействие на нервную систему осуществляется с понятной легкостью, поскольку всасывание сильно разжиженного коллоида происходит в значительно больших размерах и с большей эффективностью, несмотря на относительное обеднение его некоторыми белками и другими веществами, особенно — йодом. Всасыванию массивных доз секрета способствует и свободное излияние его в строму органа.

Вопрос о взаимоотношении изменений щитовидной железы и нервной системы не является, однако, достаточно выясненным. Имеются указания, что именно нервной системе принадлежит ведущее значение в самом возникновении болезни, что такую роль играет особый тиреотропный гормон, выделяемый некоторыми ганглиозными клетками межуточного мозга, а также и гипофизом. Значение нервной системы («вегетативного шока») подчеркивается также случаями базедовизма при плевритах, спинной сухотке, при сдавлении нервов сломанной ключицей и т. п. Представляют также интерес комбинации базедовой болезни со спинальной мышечной атрофией, с гипертонией, полиглобулией, а также случаи развития базедовой болезни вслед за летаргическим энцефалитом, психическими переживаниями и пр.

В опытах с воздействием лучистой энергии на верхний шейный симпатический узел возникает экзофтальм и расширение глазной щели, в дальнейшем, правда, исчезающие (П. П. Долгачев, 1953).

Против самодовлеющего значения изменений щитовидной железы говорит тот факт, что путем усиленного введения препаратов щитовидной железы вызвать типичную базедову болезнь с экзофтальмом все-таки но удается. Правда, не удается это сделать и с помощью тиреотропного гормона, хотя таким образом можно получить экзофтальм (у морских свинок). Экзофтальм наблюдается даже после тотальной тиреоидэктомии, а также при прямом воздействии на гипоталамус.

Так или иначе, вопрос о патогенезе базедовой болезни не сводим к морфологическим изменениям щитовидной железы или к действию тироксина или тиреотропного гормона гипофиза. Эти изменения составляют лишь центр синдрома, вокруг которого — то в роли производящего фактора, то в качестве производного — имеются сложные по содержанию вегетативнонервные наслоения. Гипоталамическая область стоит, по-видимому, в центре явлений.

Значение тех или иных внешних факторов в развитии базедовой болезни остается неясным. Лишь в отдельных случаях в качестве отправного пункта развития заболевания описывалась физическая, психическая травма, инфекция. Делаются указания на некоторые интоксикации (угар, отравление свинцом), физиологические пертурбации в организме, связанные, например, с менструациями, беременностью, климаксом. Наиболее вероятно, однако, что указанные моменты — лишь поводы или стимулы, основным же фактором является здесь конституциональная неполноценностъ человека в отношении особенностей его эндокринного и нервного аппарата, о чем говорят также случаи семейного гипер- и гипотиреоза, включая типичную базедову болезнь.

Смерть при базедовой болезни нередко наступает вскоре (через 1—2 дня) после оперативного вмешательства, причем морфологически очевидных причин смерти установить не удается. Довольно распространенным является объяснение этих случаев всасыванием больших количеств секрета струмы, попадающего в операционную рану при тех или иных повреждениях железы (послеоперационный тиреотоксикоз). Более вероятно, что послеоперационная смерть связана с типичным кризом болезни, вызванным рефлекторно травмой. Недостаточная предоперационная подготовка (йодом), недоучет противопоказаний к операции, обеднение печени гликогеном, расширение сердца с кардиосклерозом могут способствовать выявлению такого криза и его исходу в кому и смерть.

Гораздо реже послеоперационная смерть наступает вследствие тетании (полное удаление паращитовидных желез) и микседемы (cachexia strumipriva). Следует также иметь в виду, что лица, страдающие базедовой болезнью, особенно чувствительны к тем оперативным воздействиям, которые в той или иной форме касаются нервных сплетений шеи и самих блуждающих нервов; эти воздействия при высокой общей эмоциональности больных могут приводить к параличу болезненно измененного сердца.

За последние годы получило распространение лечение гипертиреозов тиомочевиной и тиоурацилом, которые как бы блокируют гормональную функцию щитовидной железы, может быть, нарушают деятельность ферментов, необходимых для синтеза тироксина. Возможно, речь идет о блокаде реактивных групп белков и о выключении раздражимости рецепторов и эффекторов, определяющих специфические процессы в рабочих органах. Последнее более вероятно.

Морфологическим выражением действия указанных средств является некоторое увеличение щитовидной железы («зобогенный» эффект). Клинико-анатомически отмечаются симптомы гипотиреоза и даже микседемы; иногда наблюдается побочное действие на систему крови, проявляющееся в виде агранулоцитоза (стр. 130). Сульфаниламиды также могут создавать недостаток тиреоидных гормонов в организме. У животных базедова болезнь — очень редкое явление.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...