Атеросклероз сосудов нижней конечности

(облитерирующий эндартериит, болезнь Бюргера, тромбангит, атеросклеротическая или старческая гангрена, апгионевроз нижних конечностей, перемежающаяся хромота и другие обозначения)

Практическое значение имеет главным образом поражение артерий нижних конечностей (наблюдающееся в 99% случаев): подвздошной, бедренной, а. dorsalis pedis и т. п.

Клинико-анатомически болезнь выражается в том, что без особого повода или при ничтожном поводе (ушиб, ознобление, ссадина) возникают расстройства чувствительности, нередко боли, завершающиеся прогрессирующим омертвением в виде влажной или сухой гангрены пальцевых фаланг (рис. 36), иногда симметрично, одновременно или последовательно на обеих сторонах; пальцы становятся холодными, синими или сине-черными.

Процесс или заканчивается самоампутацией омертвевшей части, или же прогрессирует кверху на стопу (кисть), голень (плечо) и выше. Характерна недостаточность процессов регенерации, в силу чего заживление, например культи после сделанной ампутации, идет вяло или совсем не происходит. Рана углубляется, появляются вновь симптомы гангрены, производится новая ампутация и так иногда несколько раз вплоть до высокой ампутации одной или обеих ног. Передки осложнения флегмонозно-септическими явлениями.

Изменения артерий, особенно бедренной артерии, значительны и разнообразны в виде, например, почти сплошного зарастания их просвета, часто на большом протяжении; артерии выглядят тогда, как плотные шнуры.

Микроскопическая картина сводится к резким атеросклеротическим изменениям, часто с финальным тромбозом резко суженного и деформированного просвета (рис. 37 и 38).

Очень часто место просвета занимает давно организованный, васкуляризированный тромб с залежами кровяного пигмента. Вновь возникшие на месте тромба сосуды имеют типичное строение артерий, а наливка последних контрастной массой (через основной ствол) позволяет убедиться в существовании огромного количества связей между новообразованными артериями и vasa vasorum основного ствола (В. П. Курковский, Р. Родда ).

Рентгеноангиографическое исследование показывает, что обилие анастомозов в артериальной системе конечностей отмечается еще до развития гангрены в процессе приспособления (см. выше Атеросклероз сосудов и клапанов сердца).

К характерным деталям процесса следует отнести мультипликацию эластических мембран, а также расслаивающие (внутристеночные) кровоизлияния как свежие, так и старые в виде остаточных гемосидериновых пигментаций.

В некоторых случаях атеросклероз сосудов конечностей сопровождается ярко выраженным обызвествлением средней оболочки сосуда. Артерии, например бедренные, тазовые, напоминают в этих случаях как бы гусиную трахею или трубку из извести.

Изредка наблюдается разрыв или (при обызвествлении) перелом артерий, например а. poplitea.

Сам по себе процесс обызвествления средней оболочки артерий (иногда намечающийся еще у подростков) не приводит к развитию гангрены, хотя и сопровождается значительным снижением адаптации сосудов к меняющимся формам деятельности конечностей. К гангренозным процессам обычно ведет присоединение склероза интимы, а также тромбоз артерии.

Ввиду того что атеросклеротической гангрене конечностей обычно не предшествуют какие-либо внешние факторы, с помощью которых гангрена могла бы быть объяснена, или эти факторы явно неадекватны, такую гангрену иногда обозначают еще «спонтанной». Этот термин лишен конкретного содержания, поскольку, как мы увидим ниже, под ним скрываются разнообразные страдания, отличные как в морфологическом, патогенетическом, так и в этиологическом отношении.

Атеросклеротическая гангрена конечностей иногда обозначается и как старческая. Это правильно постольку, поскольку чаще всего она действительно наблюдается в старческом возрасте. Неправильность применения этого синонима вытекает, однако, из того, что при старческом маразме гангрена наблюдается и помимо атеросклероза (марантическая гангрена). Другими словами, констатируя гангрену у старого человека, необходимо каждый раз решать вопрос, является ли гангрена атеросклеротической, марантической или какой-либо другой, потому что как у старых, так и у нестарых лиц причиной гангрены могут оказаться различные факторы, не укладывающиеся в рамки ни атеросклероза, ни старческого маразма.

Гангрена конечностей может возникать также в связи с особым поражением сосудов, которое давно известно под названием облитерирующего эндартериита, или тромба н гита Бюргера. Эту гангрену иногда называют также ювенильной, так как возникновение ее в сравнительно молодом возрасте считается даже характерным. Эта же форма гангрены может быть семейной.

Микроскопическая картина при названной болезни в далеко зашедших случаях может мало отличаться от описанных выше облитерирующих форм атеросклероза. В ранних стадиях обращают на себя внимание разрастания интимы, нередко с обширными и глубокими клеточными инфильтратами (рис. 39, 40 и 41), среди которых находят грануломатозные формирования с гигантскими клетками (рис. 42). Отложения липоидов в стенках сосудов нехарактерны. Тромбоз наблюдается часто и повторно. Это подтверждается находкой не только свежих, но и васкуляризированных тромбов с развитием на месте последних новых толстостенных сосудов. В этих сосудах отмечают опять развитие как склеротических, так и тромботических процессов.

Указывается также на первичные внутристеночные отложения фибрина, вслед за которыми уже развивается тромбоз сосуда (В. В. Мейер).

Аналогичные изменения артерий могут одновременно возникать в мозгу, печени, почках, сердце, селезенке, в сонных артериях, в артериях брыжейки, в легких (рис. 43 и 44), в коже и т. п. Это говорит о том, что гангрена конечностей не охватывает всех сторон описываемой разновидности. Справедливо поэтому указывается, что при болезни Бюргера могут быть не только явления со стороны конечностей, но и висцеральные симптомы; самой гангрены может вообще не быть.

Параллельно с облитерацией артерий часто наблюдается склерозирующий процесс в одноименных венах с тромбозом их. Справедливо, однако, указывается, что тромбоз вен является заключительным моментом, связанным с развившейся уже гангреной.

По течению и симптоматологии можно различать несколько типов «облитерирующего эндартериита». В легких случаях дело ограничивается перемежающейся хромотой: ни гангрены, ни язв на конечностях не возникает.

По существу симптом перемежающейся хромоты ничем не отличается от других симптомов сосудистой недостаточности, наблюдающихся на других территориях организма, например при ангинозных явлениях в области сердца. Разница лишь в том, что при судорогах и болях в ноге, обусловливающих перемежающуюся хромоту, можно остановить движение ноги и этим скоро купировать боль; при «хромоте» сердца движений последнего остановить нельзя.

В более тяжелых, но все же медленно прогрессирующих случаях возникают то язвенно-гангренозные процессы, то висцеральные явления (например, грудная жаба), то чередование тех и других. Существует, наконец, острый прогрессирующий тип болезни, когда картина гангрены развертывается действительно как бы спонтанно, приводя в небольшой отрезок времени к потере одной или обеих ног, к сердечным, мозговым явлениям и т. д.

Сторонниками нозологической самостоятельности «облитерирующего эндартериита», т. е. его непричастности к атеросклерозу, настойчиво выдвигается аллергическая теория, указывающая на повышенную чувствительность артерий к самым различным воздействиям (никотин, холод, травма, инфекция, гипертония и т. п.). При этом делаются ссылки на опыты, показавшие, что и физиологические раздражители типа адреналина могут в условиях сенсибилизации вызвать спазм, тромбоз артерий и гангрену конечности. Указывается также, что и в выработке такой сенсибилизации видную роль играют сосудистые аутоаллергены, которые одновременно и локализуют самый процесс в системе артерий.

Некоторые авторы проводят аналогии между облитерирующим тромбангитом и узловатым периартериитом, усматривая между ними лишь ту разницу, что при тромбангите особая чувствительность возникает именно со стороны внутренней оболочки артерий.

В пользу аллергической сущности болезни приводятся также указания на обнаруживаемые в стенках артерий гранулемы, иногда типа ревматических.

Наконец, имеются отдельные высказывания в пользу близости спонтанной гангрены Бюргера к сыпному тифу (болезнь Бюргера как «инап- парантный сыпной тиф»). Такой вывод делают на том основании, что спонтанная гангрена наблюдается главным образом в тех же местностях, где и сыпной тиф, и что последнему также свойственны сосудистые поражения. Основания эти недостаточны и сомнительны.

В настоящее время вопрос о принадлежности «облитерирующего эндартериита» или «тромбангита» к атеросклерозу может считаться решенным. По сути дела это такой же ангио невроз, какой наблюдается и при прочих локализациях атеросклероза. Здесь, следовательно, приобретают значение и измененная чувствительность артерий и местные особенности их структуры, их функциональная нагрузка и т. д.

По указанию В. Д. Цинзерлинга облитерирующий эндартериит является «ангионеврозом нижних конечностей». Он всегда сопровождается тяжелыми атеросклеротическими изменениями со стороны проксимальных отделов артерий. Этим изменениям предшествуют длительные функциональные расстройства. Следует отвергнуть как воспалительную природу страдания, так и первичный характер тромбоза. И тот, и другой взгляд, нашедший отражение в терминах «тромбангит», «облитерирующий эндартериит», возникли на основе изучения лишь ампутированных конечностей без учета изменений остальных отделов нижних конечностей.

Очень вероятно, что «облитерирующий эндартериит» имеет известное отношение к факторам физической и спортивной тренировки, а именно к недостаточности таковой, тем более если такая недостаточность имеет место от поколения к поколению, что может создавать и наследственные предпосылки к заболеванию, отмечаемые в литературе.

Клинико-физиологические исследования показали, что сосудистые реакции при «облитерирующем тромбангите» извращены (К. А. Сергеева, 1954) как на пораженной, так и на непораженной конечности, что по ходу болезни может быть зарегистрировано чередование спастических и атонических состояний. Поскольку сосудосуживающие реакции являются более постоянными, чем сосудорасширяющие, то и конечный морфологический эффект, как бы закрепляющий те же реакции, будет сосудосуживающий.

Представление об «облитерирующем эндартериите» как об ангионеврозе не должно заслонять того бесспорного и важного положения, что самый факт гангрены конечностей может иметь в своей основе различные заболевания.

Так, гангрена конечности чисто вазомоторного происхождения встречается при эрготизме (отравление спорыньей), при болезни Рейно (так называемая симметричная гангрена). Последняя, как правило, протекает без особых изменений со стороны артерий, но довольно часто в сопровождении различных ангионевротических расстройств, например отека Квинке. Калориметрические исследования показали, что ангиоспастические явления при болезни Рейно (на пальцах рук) могут снижать кровоток до 1/10.

Марантические расстройства кровообращения при инфекционных заболеваниях, например при тифах, малярии, также иногда осложняются гангреной, не связанной с закупоркой сосудов.

Все это приводит к заключению, что в каждом случае гангрены необходим тщательный дифференциальный диагноз, памятуя, что понятие гангрены, даже при обозначении ее как «спонтанной», является собирательным и что в представление об атеросклерозе все случаи такой спонтанной гангрены безусловно не укладываются.

Поражения конечностей (особенно нижних) при атеросклерозе, вероятно, не исчерпываются гангреной. Наблюдения в ряде случаев костных дистрофий и некрозов (по типу инфарктов), особенно со стороны головки и шейки бедра, показывают частоту при них именно склеротических изменений артерий. Возможно, что сюда же следует отнести и некоторые формы ограниченного «фиброзного остита», склероза костного мозга.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...