Этиология, патогенез и сущность нефрита

Все попытки связать возникновение нефрита с каким-либо специфическим токсином или микроорганизмом не имели успеха, хотя и бесспорно, что значительная часть нефритов возникает в связи с различными инфекционными заболеваниями то по ходу их развития (интраинфекционно), то вслед за ними (постинфекционно).

По некоторым наблюдениям, нефриты, возникающие интраинфекционно, носят по преимуществу эксудативный характер. Нефриты же, возникающие постинфекционно, характеризуются альтеративными и продуктивными изменениями.

Интракапиллярные и хронические нефриты меньше всего связаны с инфекцией. Вирусы при нефритах заметной роли не играют.

Наибольшее значение среди инфекций имеет скарлатина. По данным патологоанатомических отделений московских больниц за 1923—1932 гг., охватывающим 5671 случай скарлатины, острый нефрит наблюдался в 7,5%. Прочие инфекции, сопровождающиеся ангиной, также нередко дают нефрит, например дифтерия (4—5%), пневмония.

Эти же данные показывают, что инфекция не является самодовлеющим фактором для возникновения нефрита, особенно если учесть, что подавляющее количество случаев инфекционных заболеваний, включая скарлатину, дифтерию, пневмонию и другие инфекции, в том числе и стрептококковые, не осложняются нефритом. Все попытки получить нефрит экспериментально с помощью тех или иных микроорганизмов, в частности стрептококков (В. Г. Молотков, 1942), также не дали достаточно убедительных результатов.

Вопрос о возникновении гломерулонефрита не может быть разрешен также в плоскости влияния механических факторов, например в виде массовой эмболии сосудистой системы почек микробами. Наоборот, случаи таких эмболий делают нас свидетелями особых форм поражения почек, которые и по клинико-анатомическим данным не имеют отношения к брайтову нефриту.

Итак, с одной стороны, инфекционные болезни порождают основную массу нефритов, с другой — для заболевания нефритом нужна специфическая предпосылка, а таковая уже давно была заподозрена в аллергическом факторе. Об этом говорило возникновение нефритов при обостряющихся инфекциях или вообще в более поздние фазы их, когда уже могла иметь место некоторая сенсибилизация организма. Скарлатинозные нефриты не случайно поэтому приурочены к периоду «второй» скарлатины, т. е. к 3—5-й неделе болезни.

В 1933—1934 гг. Масуги опубликовал опыты, которые доказывали аллергическую природу нефрита, а именно, что> гломерулонефрит есть морфологическое выражение реакции антигенантитело. Основой опытов Масуги явились эксперименты В. И. Линдемана (1900), а также ряда других русских исследователей (Н. Р. Нефедьев 1901; А. Г. Радзиевский, 1905; П. А. Герцен, 1909).

В. И. Линдеман вводил кроликам сыворотку морских свинок, предварительно иммунизированных почкой кролика. Через несколько часов наступала альбуминурия, а на 2—4-й день — смерть животного. В. И. Линдеман пришел к заключению, что в основе нефритов лежит воздействие на почки вещества ферментативной природы, которое было названо им нефротоксином. Он же указал на принципиальную сторону вопроса, а именно на возможность аналогичных «самопоражений» других органов и тканей, что согласуется с основными положениями учения о цитотоксинах, в новейшее время объединившегося с учением об аутоантигенах и аутоантителах.

Опыты Масуги заключались в следующем. Получали сыворотку от кролика, которому предварительно вводили суспензию почки крысы. Затем эту сыворотку, содержащую нефротоксин, вводили внутривенно крысам. В начале опыта — первая степень поражения — у крыс отмечалась усиленная проницаемость капилляров клубочков, а внутри капилляров — накопление белковых масс, лейкоцитов, пролиферация эндотелия. Почка и клубочки выглядели малокровными. Во втором периоде опыта — вторая степень поражения — наблюдалось тромбообразование и усиленное про- потевание белка. Сосудистые изменения в виде набухания, вакуольного и фибриноидного перерождения элементов сосудистой стенки распространялись за пределы клубочка на близлежащие артериолы. Наконец, в конце опыта — третья степень поражения — анемия исчезала, сменяясь паралитической гиперемией и стазами как в сосудах клубочков, так и в приводящих артериях. Будучи длительным, этот стаз приводил к массовому тром- бообразованию, а также к некробиотическим изменениям сосудистых стенок и эпителия канальцев.

Указанные выше изменения почек, как правило, сочетались с альбуминурией, гематурией, цилиндрурией, гипертонией, отеками, увеличением остаточного азота крови и т. п., т. е. сопровождались всеми основными интра- и экстраренальными симптомами, характеризующими нефрит у человека с клинической стороны.

Опыты Масуги были повторены в различных частях земного шара и подтверждены, правда, с неоднородными результатами.

В частности, оказалось, что гломерулонефрит можно получить при введении одной лишь чужеродной сыворотки, например больших доз ее и повторно, тем более в условиях предварительной односторонней нефрэктомии.

Делались указания, что нефротоксин — яд (как это считал В. И. Линдеман), специфически действующий на почки, и аллергия здесь не имеет значения; важна доза нефротоксина, к тому же органоспецифические антитела, в том числе и нефротоксин, циркулируют в крови здоровых людей. В развитии той же мысли отмечалось, что однажды перенесенный нефротоксический гломерулит не создает иммунитета. Оспаривалась также однозначность результатов при экспериментальном воспроизведении нефрита по Масуги. Оказалось, что посредством той же методики с нефротоксином можно получить не только гломерулиты (интракапиллярные, при длительном опыте также экстракапиллярные), но и поражения почек типа липоидного нефроза (см. ниже), и что вообще клинико-анатомические картины зависят от дозы сыворотки, от питания животного и т. д.

Все это, однако, не лишает полученную экспериментальную модель нефрита научного значения, к тому же, как указано выше, абсолютное отграничение различных форм брайтовой болезни вряд ли сейчас возможно.

Механизм возникновения экспериментального нефрита в приведенных опытах следует представлять себе таким образом. Крысы, получившие нефротоксин вместе с сывороткой кролика, подвергались действию двух факторов: нефротоксина и чужеродной сыворотки. Последняя создала общее гиперергическое состояние организма крысы; нефротоксин же оказывал направляющее действие, локализуя эту гиперергию в системе клубочков почек. Действительно, дополнительные опыты с раздельным введением животному то почечной паренхимы (внутрибрюшинно), то чужеродной сыворотки (внутривенно) показали, что в этих условиях нефрит получить нельзя; только сочетание обоих факторов — сенсибилизирующего (т. е. сыворотки) и локализующего (нефротоксина) — дает успех.

Есть основание думать, что факторами, ведущими к локализованным гиперергическим поражениям ночки с последующим развитием нефрита, могут быть также и факторы неспецифические, как-то: термические, химические, лучистая энергия, продукты обмена, внутренней секреции и т. д. Таким же фактором может служить напряженная деятельность почек, их клубочкового аппарата. Эта деятельность, как известно, может колебаться в широких пределах, к тому же она охватывает клубочки неравномерно: как известно, около 40—60% нефронов в нормальных условиях жизнедеятельности млекопитающих находится в функциональном резерве. Последнее обстоятельство лежит в основе того, что нефриты обычно не бывают абсолютно диффузными и равномерными в отношении участия и степени поражения клубочков.

Как было показано экспериментально, почечный антиген (вводился меченый глобулин, полученный из нефротоксической сыворотки) локализуется в мембранах клубочков и продуцировать нефротоксическую сыворотку способны лишь клубочки почки (нуклеопротеины их базальных мембран), но не другие элементы; в частности, париетальная капсула клубочка не антигенна.

Метод микрофлуоресцентного анализа позволяет определить локализацию антител в клубочках, т. е. в месте первоначальной фиксации антигена. Однако антитела возникают и за пределами почек, в сосудах, в миокарде с соответствующими изменениями типа ангиита, эндокардита, миокардита .

Каков физиологический механизм сосудистых процессов в почках? Являются ли эти процессы изолированными или они могут наблюдаться и за пределами почек? В какой мере данные человеческой патологии подтверждают описанные выше эксперименты, в частности ту смену сосудистых явлений, которая имеет место в начале и в конце опыта (анемия — гиперемия — стаз — тромбоз)?

Общей предпосылкой для ответа на поставленные вопросы будет, с одной стороны, указанный факт сосудистого, т. е. клубочкового, происхождения антигена (нефротоксина), с другой — факт чрезвычайной чувствительности юкстагломерулярного аппарата клубочков к раздражениям, например к прикосновению иглой.

Гломерулярный мышечный аппарат, т. e. vas afferens клубочков и будет, по-видимому, той морфологической структурой, где рефлекторный (сосудодвигательные), гормональные факторы, а также иммунобиологические реакции, протекающие по принципу антиген — антитело, находят себе первичную или исходную локализацию.

В свете этих положений теряет смысл концепция, утверждающая воспалительную сущность нефрита .

С общепатологической точки зрения как приведенная выше классификация гломерулонефритов, так и самая трактовка их как воспалительных процессов полны существенных компромиссов. Так, «серозный гломерулит» можно рассматривать и иначе, например как отек или гиперсекрецию клубочка, повышенную проницаемость его сосудов и т. д.

Наиболее существенным возражением в отношении воспалительной сущности «серозного гломерулита» является то, что он не сопровождается типичными экстраренальными моментами, т. е. отеками тела, гипертонией, азотемией и т. и.

Еще меньше доказательств можно привести в пользу воспалительной сущности геморрагических и фибринозных гломерулитов. Очаговые кровоизлияния в паренхиму и строму органа могут быть — и даже чаще бывают — невоспалительными. В частности, они могут наблюдаться при острых нефрозах, при геморрагическом диатезе, при различных рефлекторных воздействиях на сосудистую систему, приводящих к престатическим состояниям кровотока и диапедезным кровотечениям. К тому же и здесь экстраренальные факторы обычно отсутствуют или сводятся к симптомам острой почечной недостаточности, например к анурии, которая сама по себе не говорит о нефрите.

Сомнения в воспалительной сущности законны также в отношении продуктивного нефрита (интра- и экстракапиллярного).

Тромботические процессы в артериолах могут быть выражением всякого повреждения сосудистых стенок, в том числе и не воспалительного, например в результате неврогенно возникшего стаза. Они же могут возникать на почве спазма приводящих артерий или других функциональных моментов независимо от того, лежит ли в основе явления воспалительный процесс или нет. В то же время всякий тромбоз в сосудистой сети влечет за собой организационные или реактивные процессы пролиферации со стороны эндотелия и элементов стромы, причем эти клеточные процессы обычно не принято трактовать как пролиферативное воспаление. Пролиферативные процессы могут возникать и без предварительного тромбоза, например, на почве функциональных расстройств в сосудистой сети, достаточно значительных и длительных, приводящих эту сеть к запустеванию. Все то, что наблюдается нами при нефритах, без особого труда может быть объяснено с позиций рефлекторных и гуморальных расстройств, качественного и количественного разнообразия этих расстройств в отношении интенсивности и продолжительности их в гломерулярном аппарате.

Против воспалительной сущности нефритов направлена также теория Фольгарда (1918), соавтора приведенной выше классификации почечных заболеваний. Фольгард указывает, что в основе гломерулитов лежит спазм приносящих артериол клубочков; это и создает ряд нарушений как в клубочковом кровообращении (стазы, тромбы, пролиферация эндотелия и т. д.), так и в эпителии канальцев.

В пользу такого взгляда, подкрепляемого опытами Масуги, могли бы говорить и экстраренальные факторы, в частности капилляроскопические данные, констатирующие спазм артериального колена сосочковых сосудов кожи, указания на органические изменения сосудов кожи при нефритах, а также гипертензия, нередко будто бы развивающаяся раньше почечного синдрома.

Последнее обстоятельство не может, однако, считаться доказанным, поскольку даже минимальные, не ощутимые урологически изменения клубочкового аппарата в виде спазма сосудов должны немедленно вызвать приспособительные сдвиги в общем кровяном давлении.

Развитие отеков, несомненно, связано с повышенной проницаемостью сосудов, напоминающей таковую при остром воспалении, к тому же и содержание белка в тканевом выпоте доходит до 4—6%. Однако столь высокое содержание белка в тканях («альбуминурия в ткани», возникающая в масштабе всего организма и не сопровождающаяся прочими симптомами воспаления), не может быть аргументом в пользу воспалительной сущности страдания.

Следует считать ошибочным и представление об экстраренальных факторах, будто бы свидетельствующих о том, что почечные процессы — только некоторая часть специфического фона генерализованной «капилляропатии».

Такое представление недоучитывает функциональной и морфологической специфики органов тела. Правильнее всего явления «капилляропатии», гипертензию, отеки рассматривать как последовательное, а именно как приспособительное явление в ответ на изменения почек. Компенсаторная, выделительная функция и составляет физиологическую сущность экстракапиллярных явлений при нефритах.

Воспалительную природу нефритов необходимо отвергнуть и по соображениям методологического порядка.

Воспаление — это местная реакция организма, а самое представление о «местном» исключает органность явления, тем более его двусторонность. Воспаление наблюдается в почке часто, например при пиелонефрите (см. выше), при эмболическом нефрите и т. д., имея характер воспалительных очагов в почках. Но не может быть воспаления почек как целостной системы.

Экспериментальные исследования, приведенные в лаборатории автора Н. Н. Пятницким (1955), показали, что у кроликов при гломерулонефрите в коре почек отсутствует такой кардинальный признак воспаления, как повышение температуры. Отсутствует также феномен адсорбции «воспаленными» клубочками вводимых внутривенно коллоидов и микробных тел.

Резюмируя данные об этиологии, патогенезе и сущности нефрита, можно указать следующее:

1) патогенетической основой страдания является аллергическое состояние организма, возникающее, например в условиях инфекций и интоксикаций;

2) фактором, локализующим эту аллергию в почках, являются или аутонефротоксины, или какие-либо другие неспецифические вещества, возникшие эндогенно или введенные извне;

3) механизм развертывания почечных явлений идет по схеме спазм — парез сосудистой системы, клубочков, связывая попутно всю сумму гистологических изменений в них;

4) воспалительная природ а этих изменений должна быть отвергнута;

5) экстраренальные факторы при нефритах возникают как ответная, приспособительная реакция организма на специфические почечные процессы.

Очаговый нефрит выражается в том, что почечные клубочки поражаются лишь в известном количестве, причем поражение касается отдельных петель сосудистой сети, выражаясь в их некрозе и тромбозе. Отдельные петли клубочка при этом не сливаются друг с другом.

Очаговый нефрит называют также эмболическим нефритом, имея в виду в качестве механизма развития такого нефрита эмболию отдельных петель клубочка.

По своей симптоматике, в частности по характеру экстраренальных факторов, очаговый нефрит не относится к классическим нефритам. Возникновение и течение его часто неуловимы клинически.

Возможны, по-видимому, переходы очагового нефрита в типичный диффузный. Случаи септического эндокардита (sepsis lenta) показывают такую возможность: наряду с очаговым нефритом здесь приходится наблюдать и типичные диффузные нефриты с характерным экстраренальным симптомокомплексом и даже уремией (Р. А. Хургина).

О возможности перехода очагового нефрита в диффузный брайтовский говорят и эксперименты. Так, у кроликов, сенсибилизированных белком, обычно возникает очаговый нефрит, который в отдельных случаях при дальнейшей сенсибилизации становится диффузным. Очаговый нефрит можно получить у нормального животного, введя ему антиген непосредственно в почечную артерию. Урановый нефрит также является очаговым.

Так или иначе подавляющая масса опытов с введением животным чужеродной сыворотки, токсических веществ, микробов (например, стрептококков) дает лишь очаговый нефрит. Все эти опыты только подтверждают огромное значение в патогенезе диффузного нефрита локализующего, т. е. нефротоксического, фактора.

Воспалительная природа очагового нефрита также не доказана. Речь идет о частичных расстройствах клубочкового кровообращения, связанных чаще всего с микроэмболиями бактериальной природы или с циркуляцией в крови крупномолекулярных соединений, например денатурированных белков. Известно, что субстанции с молекулярным весом свыше 60 000 не могут проходить через мембраны клубочков.


Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний

Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины.

Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...



Практические занятия вирусы

Занятие 1-е. Методы вирусологических исследований.

Вопросы для обсуждения: 1. Особенности биологии вирусов. 2. Принципы классификации вирусов. 3. Вирион, его строение, размеры и химический состав. 4. Микроскопические методы изучения морфологии вирусов. 5. Методы культивирования вирусов на культурах клеток, куриных эмбрионах, лаб... Читать далее...




Категория: Болезни почек Просмотров: 157 | Теги: заболевание почек, болезни почек, нефрит, Этиология нефрита, сущность нефрита, nephritis, патогенез нефрита