Рак желудка (cancer ventriculi) является самым частым раком среди других и самой частой злокачественной опухолью человека. Почти половина смертных случаев от рака приходится на рак желудка. По данным московских прозектур за 1923—1932 гг., рак желудка составляет около 37% всех случаев рака и 60% случаев рака органов пищеварения. Эти же данные показывают, что среди взрослых (от 15 лет) каждый двадцать четвертый человек умирает от рака желудка. У мужчин болезнь наблюдается в 1,5—2 раза чаще, чем у женщин. Так, по секционным данным, от рака желудка на 10 000 мужчин умирает 505, женщин — 313 на то же количество.

Чаще всего рак желудка возникает между 40 и 70 годами, причем с возрастом частота его нарастает. На 10 000 мужчин 40—49 лет приходится 685 случаев рака желудка, в возрасте 50—59 лет — 835, в 60—69 лет — 915. У женщин соответствующие цифры равняются 469, 562, 567 (патологоанатомические данные по Москве за 1928— 1932 гг.).

Впрочем, и у лиц в возрасте до 40 лет рак желудка не представляет редкости. Так, среди мужчин 30—39 лет на 10 000 приходится 300 случаев рака (у женщин — 222), в возрасте 20—29 лет — 67 (у женщин — 77).

Наблюдаются случаи этого заболевания в юношеском и даже детском возрасте.

Клинико-анатомически рак желудка у молодых людей протекает атипично в смысле более быстрого развития опухоли, обильного метастазирования, своеобразия гистологических картин и т. п.

Рак желудка в подавляющем большинстве случаев располагается в пилорической области (около 65%) и в области малой кривизны (около 25%), обычно несколько ближе к привратнику, чем к кардии. Кардиальный рак наблюдается примерно в 10—15% случаев.

В противоположность язве желудка локализация рака желудка несколько сдвинута в кардиальном направлении. Тот факт, что лишь одна треть язв желудка и больше половины раковых опухолей его расположены в препилорической области, справедливо выдвигается как аргумент против утверждения, что раку желудка обычно или часто предшествует язвенная болезнь.

Реже всего рак развивается на передней стенке желудка и в области его дна.

Величина, форма раковой опухоли и характер ее роста сильно колеблются. В одних случаях это небольшой узелок или уплотнение диаметром 1—2 см, в других — огромное новообразование, охватывающее или выполняющее половину и даже главную массу органа. Наблюдается грибовидный (фунгозный, рис. 179) рак, а также рак в форме блюдца, более или менее сильно возвышающийся своими краями над уровнем слизистой оболочки.

Иногда опухоль вообще не имеет ясных границ, выражаясь в диффузном утолщении и уплотнении стенки желудка (рис. 180 и 181) на всем его протяжении (около 5% всех случаев рака желудка).

Очень часто наблюдается распад, изъязвление опухоли, иногда охватывающее главную массу ее, в силу чего возникает большое сходство с язвой желудка. Некоторые авторы различают рак изъязвляющийся (наиболее злокачественный по течению) и рак вегетирующий с поздними или минимальными изъязвлениями, например скирры (см. ниже).

Границы рака не всегда определяются его внешним видом и контурами; наблюдается наклонность многих форм рака расти на значительном протяжении под слизистой оболочкой ив толще ее, причем со стороны последней долго не возникает особых изменений; об этом важно помнить при оперативном иссечении раковой опухоли.

Рак желудка сравнительно редко выходит за границы органа. Чаще это бывает в кардиальном направлении к нижней трети пищевода и объясняется тем, что основной ток лимфы желудка, уносящий раковые клетки, идет в направлении к кардиальному отделу и к пищеводу.

Гистологически различают железистый рак (аденокарцинома), коллоидный (или слизистый), медуллярный, фиброзный (скирр) и плоскоклеточный рак. Такое подразделение не совсем правильно потому, что почти всякий рак желудка если не по форме, то по происхождению является раком железистым, и лишь в зависимости от наклонности его к железистым формированиям или к слизистому перерождению (коллоидный рак с образованием типичных перстневидных клеток), а также от степени преобладания раковой паренхимы (медуллярный рак) или соединительнотканной стромы (скирр) меняется соответствующая номенклатура.

Железистый рак желудка по своей структуре может быть тождествен раку, исходящему из кишечника. Это связано с предраковым превращением структуры слизистой оболочки желудка, ее энтерализацией, т. е. заменой покровного и железистого эпителия желудка обычным эпителием кишечника. Указывается, что исходным пунктом рака желудка могут быть пилорические, кардиальные клетки, клетки Панета, а также гетеротопический эпителий поджелудочной железы.

Клинико-анатомическая картина того или иного рака желудка часто бывает связана с его макро- и микроструктурой. Так, мягкие, белые, ясно отграниченные раковые опухоли в форме гриба (см. рис. 179) или блюдца легко, иногда бурно изъязвляющиеся, обычно оказываются классическими аденокарциномами. Будучи самой частой разновидностью, аденокарцинома желудка в то же время характеризуется сравнительно поздним и притом чаще регионарным метастазированием (в лимфатические узлы в печень). Рак желудка без метастазов куда-либо обычно и является аденокарциномой.

Бродерс (Broders) делит аденокарциномы на четыре разновидности, учитывая разные степени снижения дифференцировки, т. е. способность опухоли образовывать железистые структуры. Автор связывает степень злокачественности рака со степенью потери дифференцировки. Главная масса аденокарцином желудка относится к высшим степеням дифференцировки, т. е. к III и IV степени.

Какая-то часть аденокарцином (по разным авторам, от 1,5 до 5%) развивается из полипов желудка, причем самому переходу в рак предшествует, по-видимому, довольно длительный период воспалительных явлений в массе полипа, сопровождаемый изъязвлениями и атипичными разрастаниями эпителия. Такие полипы нередко преждевременно принимаются за рак.

Возможность превращения полипов в рак отрицать нельзя, но в общем опасность такого превращения несколько преувеличена, особенно в отношении одиночных полипов.

Особняком стоит вопрос о полипозе желудка, сопровождающемся развитием множественных полипов (рис. 182 и 183), несомненно врожденного характера.

Однако пет достаточных данных утверждать, что такой полипоз по аналогии с полипозом толстого кишечника обязательно заканчивается развитием рака. Можно лишь считать, что этот вид полипоза несет с собой значительную опасность исхода в аденокарциному и притом нескольких полипов одновременно или последовательно (рис. 184).

По разным авторам, общий процент малигнизации полипов желудка равняется 30—60. Наименьшие цифры ближе к истине.

Воспалительная (гастритная) природа полипов желудка оспорима; наблюдаемые в полипах воспалительные процессы, как правило, вторичны, будучи связаны с механическими и химическими раздражителями. В частности, полипы пилорической области могут иногда ущемляться в отверстии привратника, вызывая кровотечения. Этому способствует обилие сосудов в полипах. Так или иначе, нет оснований говорить о «полипозном гастрите», поскольку полипоз в основном является пороком развития.

Полипы состоят из слизистой оболочки и подслизистого слоя. Обычно в них находятся типичные железы желудка, но наблюдаются и полипы с хорошо развитыми бруннеровыми железами. Наблюдаются спонтанные отрывы полипов.

Источником аденокарцином могут быть также аденомы желудка, часто располагающиеся субмукозно.

Диффузный рак, не имеющий отчетливых границ и охватывающий большие площади, а иногда весь орган, чаще всего оказывается скирром или коллоидным раком. Коллоидные формы (рис. 185) относятся к наиболее злокачественным в отношении раннего метастазирования и распространенности самих метастазов, особенно по брюшине. Эти же свойства часто отмечают и при медуллярных формах, обычно резко анапластических.

В отношении скирра следует иметь в виду наклонность его к резкому сморщиванию всего желудка (см. рис. 180).

Наблюдаются случаи, когда даже при микроскопическом исследовании лишь с трудом обнаруживаются отдельные группы раковых клеток среди сильно разросшейся стромы и резко гипертрофированных пучков гладкой мускулатуры желудка (рис. 186).

Характерно разъединение этой мускулатуры радиально идущими белесоватыми прослойками фиброзной ткани. Иногда в таком сморщенном желудке находят обширные разрастания клеток грануляционной ткани (особенно часто у молодых людей), рост же раковых элементов с трудом уловим. Такие гранулирующие формы рака, по-видимому, возникают в тех случаях, когда рост опухоли идет в кислой среде, т. е. когда соляная кислота продолжает выделяться раковыми клетками, что как бы затормаживает их рост, усиливая одновременно реактивные гранулематозные процессы.

Скирры желудка почти никогда не изъязвляются. В этих же случаях отмечается отсутствие желудочной перистальтики ввиду диффузного прорастания как мускулатуры, так и нервных аппаратов органа.

Старинный термин «linitis plastica» (пластический процесс, когда стенка желудка принимает консистенцию и цвет сложенного в несколько раз грубого полотна), на практике в подавляющем большинстве случаев относится именно к скирру желудка, тем его стадиям и формам, когда раковые клетки, с одной стороны, с трудом обнаруживаются, а с другой — резко деформируются, дискомплексируются, принимают лимфоидный или веретенообразный вид и, таким образом, лишь с трудом различаются на фоне разросшейся стромы. Некоторые органические формы пилоростеноза, гастроцирроза, возможно, представляют крайние степени указанных выше изменений, когда эпителиальные элементы уже вообще не доказуемы . На слизистой оболочке желудка при пластическом лините особых дефектов не отмечается.

Некоторая часть случаев пластического линита, несомненно, представляет собой воспалительные страдания желудка (сифилис, зажившая флегмона стенки).

Плоскоклеточный рак желудка наблюдается очень редко и возникает или на почве атипичной регенерации слизистой оболочки, например при А-авитаминозе, когда имеется склонность эпителия к метаплазии, в данном случае к переходу цилиндрического эпителия в многослойный плоский, или из тех участков кардиальной области, где плоский эпителий пищевода граничит со слизистой оболочкой желудка.

К числу особенностей рака, возникающего на почве язвы желудка, относится сравнительно слабое и даже ничтожное развитие самой опухоли, что не исключает подчас раннего и обширнейшего метастазирования, особенно в печень. Типичные аденокарциномы редки. Преобладают здесь медуллярные формы. Особенностью этих раковых опухолей является, по-видимому, и то, что они чаще других дают перфорации. О частоте возникновения рака из язвы желудка и о дифференциальной диагностике обоих страданий.

Метастазирование рака желудка идет по лимфатической и кровеносной системе. В первом случае поражаются лимфатические узлы малого сальника (рис. 187, см. также рис. 180), ретропилорические, парапортальные, нередко верхние забрюшинные, откуда метастазы могут распространяться вниз вдоль аорты, в брыжейку и вверх в медиастинальные, нижние шейные лимфатические узлы, в частности в «вирховскую железку» за левой ключицей у места образования устья левой безымянной вены.

Иногда, метастазирование по лимфатической системе принимает почти универсальный характер (например, поражаются и паховые, и верхние шейные узлы), что может симулировать лимфогрануломатоз. Метастазирование в лимфатические узлы не всегда сопровождается увеличением их, и, наоборот, не всякое увеличение лимфатических узлов говорит о наличии метастаза (реактивные лимфадениты).

По кровеносной системе метастазы прежде всего поражают печень (рис. 188), распространяясь по системе воротной вены. Количество и величина опухолевых узлов могут быть самыми разнообразными.

Иногда метастазы сплошь пронизывают орган, вес которого достигает 7—8 кг. Некробиотические процессы в раковых узлах, выходящих под капсулу печени, могут сопровождаться ее массовыми разрывами и надрывами (рис. 189) с симптомами «острого живота».

Отмечают метастазы и в отдаленные органы: легкие, почки, яичники, а также в плевру (с геморрагическим плевритом).

Яичники, особенно при коллоидном раке, часто поражаются парно и диффузно, причем форма яичников, несмотря на значительное увеличение их объема, может при этом долго сохраняться («крукенберговская опухоль яичников»). Для таких метастазов особенно характерно сильное разрастание стромы, раковые же элементы располагаются небольшими гнездами и отдельными перстневидными клетками. Во всяком слизистом раке яичников, удаляемом, например, оперативно, необходимо заподозрить метастаз из желудка .

Механизм развития крукенберговской опухоли (т. е. метастатического рака яичников) остается не вполне ясным. Ф. И. Пожариский видит в этом результат нисходящего лимфогенного метастазирования в условиях развившегося лимфостаза. Другие рассматривают крукенберговскую опухоль яичников как следствие имплантации раковых клеток со стороны брюшины.

Прорастая стенку желудка, раковые клетки действительно могут имплантироваться по брюшине, сальнику. Нередко наблюдается сплошное обсеменение органов живота раковыми узлами при одновременном наличии фибринозно-геморрагического эксудата; сальник, брыжейка при этом сильно утолщаются, укорачиваются; возможно развитие стеноза кишечника (рис. 190).

Изредка рак желудка метастазирует в пупок по лимфатическим сосудам круглой связки печени.

Наблюдаются метастазы в костную систему, причем в метастазах развиваются или обширные участки рассасывания костной ткани с возможными переломами (остеокластические формы), или же остеосклероз и эбурнеация (остеопластические формы). Как и при других раковых опухолях с метастазами в костную систему (на первом плане здесь стоит рак простаты, щитовидной железы, молочной железы и бронхов), возможно развитие тяжелых форм анемии.

В секционной практике обнаруживается немало раковых опухолей желудка, притом обширных размеров, без каких-либо метастазов (от 15 до 39%, по отдельным авторам). Больные погибают от кахексии, истощения (ахилические поносы) или от острого карциноматоз брыжейки тонкой кишки.   

Не метастазирующими часто оказываются именно гигантские раковые опухоли, особенно кардиального отдела и области дна желудка.

Перфорация раковой опухоли желудка, если она не развилась из язвы, наблюдается довольно редко. По-видимому, это зависит от того, что рак желудка обычно сопровождается ахилией, т. е. отсутствует прямое действие кислоты. Кровотечения — обычное явление, хотя они редко бывают смертельными.

Некоторыми авторами выделяется «анемическая» форма рака желудка, связанная подчас не только с явными или скрытыми кровотечениями, но и с угнетением кровотворения на почве ахилии и недостаточного питания.

В отдельных случаях рак желудка сопровождается гиперхромной анемией, напоминая классические формы злокачественного малокровия (С. П. Боткин, В. Н. Иванов, Л. М. Ратнер).

В связи с раковыми опухолями дна наблюдаются «провалы» селезенки в полость желудка с различными степенями ее переваривания и распада. «Провалу» обычно предшествует спаяние желудка с селезенкой и разъедание ее со стороны ворот. Такие случаи всегда сопровождаются сильным малокровием.

За пределами раковой опухоли слизистая оболочка желудка всегда значительно изменена, что позволяет говорить о морфологическом профиле ракового желудка по аналогии с профилем желудка язвенного. Гистологические изменения сводятся к атрофии и перестройке всей слизистой оболочки. Имеется несколько вариантов этих изменений, связанных с локализацией новообразования (Ю. М. Лазовский).

Так, при раке кардиальной области отмечается резкая атрофия пилорических желез и приспособительная перестройка желез тела и дна, где добавочные клетки, продуцирующие особый слизистый секрет, вытесняют главные и обкладочные клетки (Н. Н. Рыбушкин).

При раке пилорической области наблюдается перестройка фундальных желез, приближение их к типу желез интермедиарных и пилорических. В пилорической области, особенно вблизи самой опухоли, слизистая оболочка на больших протяжениях бывает энтерализованной, т. е. принимает строение кишечника (рис. 191).

Все это делает понятным глубокие секреторные расстройства при раке желудка (ахилия). Наименьшие изменения слизистой оболочки отмечаются при скиррах.

В. В. Филиппов показал, что многие изменения слизистой оболочки желудка, описанные при раке его, неспецифичны и наблюдаются при первичной локализации рака вне желудка.

Теория Конечного об особом предраковом хроническом, атрофическом гастрите в настоящее время отвергнута.

Клеточно-инфильтративные процессы в слизистой оболочке и в подслизистом слое желудка, как правило, связаны с воспалением, т. е. не с гастритом в собственном смысле слова, а с атрофией и с перестройкой секреторного аппарата желудка. Эти процессы, сопровождаемые ахилией, обычно предшествуют возникновению новообразования; возникшее новообразование усиливает эти процессы, а также структурную перестройку слизистой оболочки в зависимости от локализации опухоли.

Умершие от рака желудка обычно истощены. Исключения относятся по преимуществу к женщинам и лицам молодого возраста, а также к тем случаям, когда больные долгое время периодически теряют кровь; развивающееся вторичное малокровие и дает этот эффект ожирения. Указывают также на значение в этих случаях гипофизарных метастазов. «Парадоксальная» упитанность может быть связана также с изменениями в центральной нервной системе, в половых железах (П. А. Кучеренко).

В части случаев отмечаются отеки тела. Иногда отеки конечностей связаны с марантическим тромбозом вен.

В отдельных случаях наблюдается общая темная пигментация тела с неравномерными бородавчатыми и сосочковыми выростами на коже с акантозом и гиперкератозом эпидермиса (acanthosis nigricans).

Продолжительность болезни с момента появления первых клинических симптомов от нескольких месяцев до нескольких (3—5) лет.

Ввиду того что клинически определить начало болезни трудно, рак желудка в подавляющем большинстве случаев оказывается иноперабильным. Отдаленные результаты оперативного лечения не вполне удовлетворительны, и длительное излечение (свыше 5 лет после операции), по-видимому, не превышает 3—6% случаев. Процент летальности непосредственно после резекции желудка остается еще очень высоким.

Вторичный рак желудка наблюдается редко. Раковые опухоли поджелудочной железы, толстой кишки, печени, прорастая желудок и изъязвляясь в нем, могут симулировать первичный рак желудка. Метастазы в желудок наблюдаются в отдельных случаях при раке бронхов.

У животных рак желудка — очень редкое явление. Экспериментальное воспроизведение этого рака с помощью карциногенных веществ и разных методов (внутристеночное введение, скармливание и т. п.) удалось (у мышей, белых крыс) сравнительно недавно и притом в ограниченном масштабе (Л. Ф. Ларионов, Н. Г. Соболева, Уотерман). Опыты Фибигера с введением личинок Congylonema neoplasticum потеряли свое значение: они никем не могли быть воспроизведены, не говоря уже о произвольном толковании этим автором полученных данных. Наблюдавшиеся этим автором атипичные разрастания плоского эпителия фактически были связаны с недостатком витамина А в пище крыс.

Стронг получил рак желудка (и других органов), вводя мышам под кожу метилхолантрен. Скрещивая животных, у которых был рак желудка, автор получил штаммы мышей, у которых аденокарцинома желудка развивалась уже без инъекций карциногена.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...