Рак печени и желчных путей

Рак печени встречается в виде паренхимноклеточного рака (злокачественная аденома, или гепатома) и рака желчных ходов (холангоклеточный рак, или холангиома).    

Паренхимноклеточный рак встречается приблизительно в 5 раз чаще, чем холангоклеточный.

Приведенное деление может, однако, оспариваться по той причине, что клетки паренхимы при бластоматозном росте, как это часто наблюдается и при доброкачественных регенеративных процессах, например при циррозах печени, могут давать образования в виде солидных или полых тяжей («тубулярная дилятация» трабекул), вполне идентичных мелким желчным ходам. Некоторые авторы допускают и обратное явление — развитие типичной паренхимы из желчных ходов. Помощь в разграничении различных форм рака печени оказывает изучение общих свойств опухоли, динамики ее развития, особенно на участках метастазирования.

Паренхимноклеточный рак чаще возникает мультицентрично, т. е. одновременно на значительной площади или в  нескольких участках органа; при этом может возникнуть один узел опухоли, группа (конгломерат) или даже множество узлов в различных областях органа. Последние случаи наиболее часты и обозначаются как множественные злокачественные аденомы печени (рис. 222).

Атрофический цирроз печени с развитием регенеративных аденом. Наибольший узел (а) подвергся злокачественному превращению (рак).

Тот же рак обладает наклонностью давать внутрипеченочные метастазы по системе воротной и печеночной вен. Это делает понятным тот факт, что при введении краски в воротную вену окрашивается только нормальная ткань печени, но не ткань раковой опухоли (в том числе и метастатической). При введении же краски в печеночную артерию интенсивно окрашивается вся печень. Внутрипеченочное метастазирование следует отличать от множественного возникновения первичных узлов.

Метастазы в другие органы, например в легкие, довольно редки; есть отдельные указания на обильные костные метастазы.

Микроскопически паренхимноклеточный рак имеет характер альвеолярного или состоит из переплетения тяжей, иногда типичных трабекул, напоминающих печеночные. Раковые клетки более или менее атипичны по размерам и количеству ядер в них (гигантоклеточные формы). В основной опухоли и в метастазах удается видеть расположение клеток опухоли в виде желез или фигур розеток, напоминающих желчные капилляры нормальной паренхимы, причем центры таких желез и розеток часто содержат новообразованную желчь (рис. 223 и 224).

Атрофический цирроз печени с развитием регенеративных аденом.

Злокачественная аденома на фоне цирроза печени

Особенно наглядными картины желчеобразования бывают в легочных метастазах, иногда выделяющихся своим ярким желто-зеленым цветом (рис. 225).

Желчеобразование в метастазах в легкое злокачественной аденомы печени

Сторонники точки зрения, согласно которой желчные пигменты образуются клетками самой паренхимы печени, трактуют указанное явление в свою пользу. Сторонники же теории внепеченочного образования пигментов утверждают, что соответствующая окраска метастазов может быть объяснена сохранением выделительной функции клеток печени по отношению к желчным пигментам, образовавшимся вне матастатического узла в системе ретикуло-эндотелия.

К паренхимноклеточным раковым опухолям надлежит отнести и те формы рака, при которых отсутствуют какие бы то ни было намеки на гистогенез клеток опухоли, а иногда и на желчеобразование. Сюда относится мелкоклеточный, полиморфноклеточный рак и, наконец, рак типа хорионэпителиомы. Во всех этих случаях необходимо исключить возможность метастазирования, помня, что печень — первый орган по частоте метастазирования вообще и что при метастазах в печень опухоль может претерпевать существенные морфологические изменения.

Паренхимноклеточный рак сравнительно беден стромой и поэтому в нем, как в медуллярном раке, часты размягчения, кровоизлияния.

Холангоклеточный рак (рак желчных ходов) чаще возникает уницентрично и имеет характер одного компактного узла. Гистологически это более или менее типичная аденокарцинома, нередко с обильной секрецией слизи. Иногда опухоль имеет характер скирра. В половине всех случаев холангоклеточный рак развивается на фоне диффузного цирроза печени. Внепеченочные метастазы, особенно в лимфатические узлы ворот печени, довольно часты.

Макроскопически рак печени наблюдается в двух основных формах: массивный рак и раковый цирроз печени. При массивной форме обнаруживают где-либо один большой узел опухоли, реже конгломерат узлов, имеющих желтушный оттенок на разрезе. Гистологически массивные раковые опухоли в большинстве случаев являются типичными паренхимноклеточными.

Раковый цирроз — более частая форма, возникающая на почве предсуществующего цирроза (рис. 226). При этой форме обнаруживается то или иное количество округлых узлов различной величины, беспорядочно рассеянных в паренхиме цирротической печени (множественная злокачественная аденома печени).

Цирроз печени с последующим развитием множественных злокачественных аденом. Малое увеличение.

Речь идет об одновременном озлокачествлении множества ложных долек цирротической печени, о превращении их в бластоматозные очаги in situ по типу аналогичных превращений железистых долек молочной железы. И действительно, наряду с типичными узлами паренхимноклеточного рака здесь наблюдаются регенеративные и аденоматозные образования без ясно выраженных черт злокачественного роста. Эти образования и являются исходным пунктом развития раковых узлов, следуя этапам:    цирроз — регенерация — аденоматоз — рак. По-видимому, любой цирроз печени может дать такой исход, особенно крупноузловатые формы аденоматозной гиперплазии, как это наблюдается после дистрофий печени (см. рис. 196 и 222).

Узловатая гиперплазия печени после желтой дистрофии (хроническая форма). Цирроз органа.

Изредка встречаются формы диффузного карциноматоза печени без образования отдельных узлов. Общий вид такой печени немногим отличается от вида цирротической печени. Объем и вес ее то значительно больше, то они такие же, как при «атрофическом» циррозе. Происхождение диффузных форм менее ясно. Очень вероятно, что они не имеют отношения к циррозу печени и развиваются с самого начала как рак-скирр. Очень редко такой диффузный (интрасинусоидальный) карциноматоз печени наблюдается в порядке метастазирования (А. J. Watson, 1955).

Асцит и желтуха при указанных выше разновидностях рака возникают в зависимости от степени прорастания или сдавления опухолью воротной, печеночной вен, от объема поражения органа, от свойств опухоли в отношении, например, ее желчеобразовательных функций и т. п.

По данным мировой патологоанатомической статистики, частота первичного рака печени крайне различна, что объясняется резко отличающимися условиями быта, питания у народов разных стран мира. Так, в Москве (1928—1932) рак печени, занимая 13-е место среди всех случаев рака, не превышает 1,68% общего их числа. Близкие цифры отмечаются в других государствах Европы и в США (1,1—2,1%). Однако у народов, населяющих острова Тихого океана (Ява, Филиппины), особенно в восточных и южных африканских колониях (Судан, Южная Родезия, Банту, по данным к 1940 г.), первичный рак печени составлял около 30—50% всех случаев рака, будучи довольно распространенным среди молодых людей (20—40 лет) и даже детей. В основе такой распространенности рака печени в указанных странах лежат не антропологические или расовые факторы. Подлинными причинами этого являются экономическая отсталость и необеспеченность, капиталистическая эксплуатация населения этих стран (Банту — золотопромышленный центр).

Конкретно выдвигается значение скудного вегетарианского питания при недостаточном количестве в пище комплекса витамина В (особенно В2), очень малом содержании белка, некоторых аминокислот (холин, триптофан) и при избытке малоценного жира. Как правило, раковые опухоли у населения побережья Африки, побережья островов Тихого океана возникают на фоне жирного цирроза печени.

Связь рака печени с алиментарными жирными циррозами и связь последних с условиями питания делают рак печени в известной мере социально-экономической проблемой. Такой подход к вопросу особенно важен в отношении рака печени у детей и молодых людей. В этом же возрасте рак печени может возникать на фоне цирроза, обусловленного желтой дистрофией печени и предшествующими ей заболеваниями, например болезнью Боткина (Е. Н. Тер-Григорова).

Сравнительно частый исход в рак наблюдается при пигментном циррозе (до 19% всех случаев последнего), а также при дистоматозе и шистозоматозе.

У мужчин рак печени встречается несколько чаще, чем у женщин.

У животных рак печени наблюдается значительно чаще, чем у людей.

При экспериментальном воспроизведении рака уха у кролика путем смазывания каменноугольной смолой иногда наблюдается развитие не только цирроза, но и рака печени.

Однако наибольшее внимание привлекли позднейшие эксперименты с азокрасками, вводимыми с пищей (ортоаминотолуол, р-диметиламиноазобензол), тем более что некоторые из них употребляются в качестве пищевых красителей. Путем кормления ортоаминотолуолом удалось, в частности, получить рак у 100% животных через 200—300 дней опыта. Удалось показать мультицентричность возникновения таких раковых опухолей (Л. С. Морозенская) и резкое обеднение самой печени рибофлавином, некоторыми коферментами; это свидетельствует о том, что в предраковом периоде в печени имеют место новые формы метаболизма. Как показали другие опыты, прибавление к пище подопытных крыс рисовых отрубей или дрожжей предотвращает канцерогенное действие азокрасок на печень.

Рак желчных путей наблюдается чаще, чем рак печени. По частоте поражения на первом месте стоит желчный пузырь, затем общий желчный проток, печеночный и пузырный протоки.

Рак желчного пузыря располагается близ шейки или дна; он имеет вид ясно очерченного узла, иногда с папиллярными разрастаниями (экзофитные формы), или диффузно охватывает орган, выходя за его пределы, инфильтрируя печень и образующиеся вокруг спайки (эндофитные формы). В обоих случаях метастазирование необязательно и чаще имеет регионарный характер, например в портальные лимфатические узлы, в печень. Сравнительно часты внутрипеченочные метастазы в квадратную долю й вокруг самого пузыря. Это объясняется тм, что метастазы здесь идут по прямым венозным путям, соединяющим желчный пузырь с печенью.
 

Нередко рак пузыря спускается по протокам и печеночно-дуоденальной связке в область головки поджелудочной железы, прорастает двенадцатиперстную кишку, пилорическую область желудка, а иногда дает и общий карциноматоз брюшины с образованием на последней множества мягких полураспадающихся узлов, превышающих размер основной опухоли. Следует иметь в виду сильный рост метастазов в яичниках, что может затруднять решение вопроса о первоисточнике рака, тем более что и раковые опухоли яичников склонны давать обсеменение брюшины с прорастанием покрытых ею органов.

Микроскопически подавляющее большинство раковых опухолей желчного пузыря является аденокарциномами. Нередко они представляют собой типичные скирры. Реже наблюдается коллоидный рак с обсеменением брюшины и еще реже плоскоклеточный или смешанный типа «аденоканкроида».

В громадном большинстве случаев пораженный раковой опухолью желчный пузырь содержит желчные камни; отмечаются также признаки холецистита. Это обстоятельство приводится как аргумент в пользу этиологического значения каменной болезни при первичном раке пузыря.

Рак желчного пузыря, как и камни его, наблюдается по преимуществу у женщин.

Рак общего желчного про то к а чаще всего располагается близ сфинктера или в толще самого фатерова соска, т. е. в самом узком месте протока. Практически важно помнить, что эти формы рака далеко не всегда носят характер типичной опухоли, часто имея вид малозаметного беловатого образования, циркулярно охватывающего проток. Иногда протяженность таких раковых опухолей составляет всего несколько миллиметров. Вызываемые же ими расстройства желчевыделения приходится иногда объяснять спазматическими явлениями в месте опухоли.

Прорастание окружающих тканей медленное. Наиболее частое распространение опухоли — вдоль по протоку и в окружающую клетчатку. Впрочем, рано развивающаяся желтуха и холемические явления опережают рост опухоли и метастазирование, например в печень, легкие и другие органы.

Резкое расширение желчных путей, ангиохолит, билиарный цирроз сопровождают эти формы рака.

Нередко вместо «рака общего желчного протока в области фатерова соска» говорят вообще о раке соска. Это неправильно. Рак фатерова соска может, действительно, развиваться на конце общего протока, но типичный рак соска исходит из кишечного эпителия. Будучи также аденокарциномой, такая опухоль обычно ведет к уродованию самого соска и изъязвлению его слизистой оболочки, чего не наблюдается при раке протока.

Рак печеночного протока чаще всего располагается на месте слияния его с пузырным протоком или у самого входа протока в печень, его первого ветвления. Эти раковые опухоли также малых размеров и склонны к циркулярному охвату протока.

Смерть при раке желчных путей наступает часто не от того или иного распространения рака, а от последствий механической желтухи, вызываемой сужением протоков. Нередким осложнением этих опухолей является тромбоз воротной вены или ее ветвей (особенно при раке печеночного протока), что приводит к быстрому развитию асцита.

Микроскопически рак протоков является типичной аденокарциномой. Иногда отмечают картины как бы доброкачественного аденоматоза или аденомиоза протоков с мощным развитием фиброзной ткани. Следует указать на тенденцию рака желчного пузыря и желчных протоков распространяться по ходу периневральных и эндоневральных лимфатических пространств (рис. 227).

Периневральное распространение рака общего желчного протока. Малое увеличение.

Рак желчных протоков встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, обычно в пожилом возрасте.

Описаны случаи рака желчных путей после бывшего когда-то введения в них торотраста. Последний удалось определить рентгенографически и спектрохимически в лимфатических узлах и в печени спустя 17 лет после холангиографии.


Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний

Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины.

Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...



Практические занятия вирусы

Занятие 1-е. Методы вирусологических исследований.

Вопросы для обсуждения: 1. Особенности биологии вирусов. 2. Принципы классификации вирусов. 3. Вирион, его строение, размеры и химический состав. 4. Микроскопические методы изучения морфологии вирусов. 5. Методы культивирования вирусов на культурах клеток, куриных эмбрионах, лаб... Читать далее...




Категория: Болезни органов пищеварения и брюшины Просмотров: 131 | Теги: Паренхимноклеточный рак, рак желчных путей, злокачественная аденома, рак печени, гепатома