Патогенез язвенной болезни

Можно считать установленным, что хроническая язва развивается из острой; возникает лишь вопрос, при каких условиях последняя заживает и при каких она переходит в подострую и затем в хроническую. Как указывалось, глубина острых язв имеет здесь большое значение. Это значение можно понимать таким образом, что разъединенные мышечные группы при сокращении их расширяют язвенное поле, растягивают его, тем самым мешая заживлению. Но это заживление все же, как правило, наступает, из чего следует, что глубина язвы, прорыв мускулатуры сами по себе не решают вопроса о хроничности процесса, а следовательно, и о развитии язвенной болезни. Только очень значительные дефекты слизистой оболочки при одновременных тяжелых нарушениях кровообращения (например, при введении в сосуды адреналина) экспериментально удавалось иногда превратить в хроническую язву. Но и здесь возникало скорее всего чисто формальное, а не нозологическое сходство процессов.

Как момент, влияющий на переход острой язвы в хроническую, выдвигается факт той или иной ее локализации: острые язвы могут возникать повсеместно и по разному поводу, но переход их в хронические, как правило, наблюдается только но ходу малой кривизны и в пилорической области. Это зависит, по мнению ряда авторов, от функционально-механического отягощения этих областей, а именно от постоянной травматизации возникших здесь язв проходящей пищей. В частности, такой травматизации особенно способствует наличие узких мест в желудке (isthmus, vestibulum, пилорическая область).

Неблагоприятными для заживления острых язв считаются также следующие моменты: слабая подвижность и некоторая ригидность складок слизистой оболочки малой кривизны, менее совершенное анастомозирование сосудистой сети в области узких мест, незначительная толщина самой слизистой оболочки, малая продукция слизи, смягчающей травматизацию, значительная длительность орошения желудочным соком этой области (даже при пустом желудке), наконец, само строение желез, их особая чувствительность и относительно слабая регенеративная способность.

Все приведенные доводы и теории, подчеркивавшие значение травмы, а также структурной неоднородности субстрата (Ашоф), оказались, однако, неудовлетворительными. Оставалось неясным, что же является основным фактором в патогенезе язвенной болезни, имея в виду ее возникновение и своеобразное рецидивирующее течение.

В качестве такого фактора многими авторами выдвигается действие •самого желудочного сока (пептическая теория —  Бернар, Квинке и ее модификации — Бюхнер, Н. А. Рожанский, Лериш, С. С. Зимницкий и др.).

Предполагается и экспериментально доказывается возможность переваривающего действия кислого содержимого желудка даже на видимо неповрежденную слизистую оболочку, особенно на участках, не отделяющих кислого секрета (интермедиарная зона, пилорическая область, участки по малой кривизне тела желудка). Опыты с введением кофеина, гистамина (усиливающих секрецию желудка), опыты с мнимым кормлением, когда изливающийся желудочный сок получает возможность длительно и непосредственно воздействовать на слизистую оболочку желудка, вызывая в ней дефекты, опыты с введением малых доз желудочного сока в подслизистую оболочку желудка (Н. А. Рожанский), наблюдения над язвами в области меккелева дивертикула, когда в последнем имеются части слизистой оболочки, построенные по типу желез дна желудка (язвы возникают на границе с этими частями!), наконец, гистологические картины, свидетельствующие о возможности прямого прижигающего действия желудочного сока на анатомически не измененную слизистую оболочку, — все эти данные легли в основу пептической теории язвы с особо подчеркнутой в ней ролью кислого желудочного сока.

Эта роль часто изображается даже как самодовлеющая. В частности, было показано, что желудочный сок, взятый от собаки при мнимом кормлении и перенесенный в желудок нормальной собаки, вызывал у последней острые повреждения слизистой оболочки.

Значение желудочного сока казалось тем более понятным уже при наличии тех или иных изменений слизистой оболочки, как-то: отек, кровоизлияния, анемия, повышение кислотности тканей, изменяющее сопротивляемость слизистой оболочки, и. т. п.

На возражение, что желудочный сок орошает слизистую оболочку диффузно, язвенные же процессы имеют изолированный характер, сторонники пептической теории отвечают, что эффект действия даже сильно прижигающих веществ зависит в большой мере от самого рельефа слизистой оболочки желудка, высоты и расположения складок, покрытия их слизью, продолжительности действия этих веществ, зависящей в свою очередь от моторики желудка.

В опытах с применением различных раздражающих и прижигающих веществ изменения слизистой оболочки также всегда оказывались очаговыми.

В пользу пептического фактора (главным образом самого пепсина, меньше соляной кислоты) говорят многочисленные лабораторные, гистологические и клинические данные, а именно:

1) чрезвычайная чувствительность к желудочному соку тканей слизистой оболочки желудка, если эти ткани отстоят от покровного эпителия на глубину 1 мм, не говоря об органах и тканях, удаленных от желудка, для которых этот сок не является адекватным раздражителем; сюда должны быть отнесены пептические язвы в области гастроэнтеростомоза;

2) неоспоримый факт переваривания тканей дна язв;

3) переваривание желудочным соком тканей пищевода, плевры, легкого при забрасывании желудочного сока или при его аспирации;

4) отсутствие язвенной болезни при ахлоргидрии и редкость той же болезни или очень смягченное ее течение у пожилых людей;

5) бесспорна патогенное действие пептического фактора в развитии дуоденальных язв, и притом именно там, где забрасывание кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку физиологически неизбежно.

И все-таки желудочный сок является очень важным, но не основным фактором в патогенезе язвенной болезни. К тому же почти у одной трети больных кислотность не повышена, а нормальна, в опытах же соляная кислота сама по себе даже в 2% растворе не оказывала прижигающего действия. Это действие не всегда наблюдалось и при более высоких концентрациях.

Очевидно, что вопрос решается отношением желудочного сока к субстрату, на который он действует, т. е. состоянием этого субстрата.

Изучение последнего, а именно всего желудка, привело к другой крайности — к отрицанию особой роли желудочного сока и к выдвижению на первый план воспалительного процесса, будто бы постоянно наблюдающегося при язвенной болезни и составляющего его основу, — теория язвенного гастрита Конечного (Konjetzny).

Воспалительная теория, будучи построена на гистологическом изучении желудков,- удаленных при операции, аргументирует тем, что «воспалительные явления» в желудке имеют место всегда, что они охватывают почти исключительно область пилорических желез, отчасти интермедиарную зону и совершенно не касаются дна и тела желудка, т. е. районов, где и язв никогда не наблюдается. Микроскоп действительно обнаруживает в слизистой оболочке желудка инфильтраты, состоящие из плазматических клеток, русселевских телец, полиморфноядерных лейкоцитов, отчасти эозинофилов, а также значительную перестройку и атипизм тех или иных частей слизистой оболочки с дефектами в эпителиальном покрове, кистообразование, аденоматозные структуры и т. п. Особенно подчеркивается постоянство лейкоцитарных инфильтратов (лейкодиапедез) в строме и в просветах желез или кист, а также атипизм эпителиальной выстилки в районах этих инфильтратов. Много лейкоцитов располагается свободно в слизи на поверхности органа. Все эти процессы часто носят острый характер, оставаясь макроскопически незаметными, и локализуются не только близ язвы, но и в отдалении от нее.

Наличие описанных явлений и давало авторам повод говорить о рецидивирующем язвенном гастрите как о наиболее существенном моменте в патогенезе хронической язвы.

Сторонники этой теории одновременно указывают, что гастрит не обязательно ведет к язве в типичном ее виде.

Процесс долго может носить характер поверхностно-язвенного гастрита, причем и на этом этапе он может сопровождаться типичными клиническими симптомами язвенной болезни.

Что касается самого возникновения гастрита, то, отвергая здесь особое значение желудочного сока, теория Конечного оставляет этот вопрос открытым.

Несостоятельность воспалительной теории заключается прежде всего в том, что само суждение о воспалительной сущности описанных выше явлений было недостаточно обосновано и прежде всего потому, что лейкоцитарные инфильтраты в слизистой оболочке желудка, даже обильные, представляют собой банальное явление, особенно в первой, нервнорефлекторной, фазе пищеварения (Ю. М. Лазовский, О. Ф. Шароватова).

Против теории «гастрита» говорит и отсутствие как воспалительной гиперемии, так и нарушений функции желудка; секреция последнего, наоборот, усилена. В той же теории недоучитывается и операционная травма, поскольку резекции желудка всегда предшествуют мероприятия, сопряженные с местными расстройствами кровообращения.

Таким образом, более вероятно, что картины «гастрита» связаны с нарушением желудочного пищеварения и секреции, что они отражают лишь эти нарушения; корни же последних уходят за пределы желудка в область так называемых вегетативных неврозов.

То обстоятельство, что действием на центральную нервную систему и на нервы желудка (применением атропина, перерезкой или раздражением блуждающего нерва) можно произвольно изменять секрецию кислоты, слизи, вызывать лейкодиапедез, кровоизлияния, острые язвы и т. п., показывает, что нервной системе в патогенезе язвенной болезни действительно принадлежит ведущее место. Отсюда и исходит предложение рассматривать самую язву как «вторую» болезнь, а первичными и решающими считать именно нервнорефлекторные факторы (Рокитанский, Шифф, Бергман, Рессле, К. М. Быков и И. Т. Курцин, М. В. Черноруцкий и др.). Конкретное значение нервного фактора остается, впрочем, еще не достаточно раскрытым.

В частности, неясно, на каком уровне осуществляется соответствующий рефлекторный механизм. Обрисовались две позиции. Одна из них строит теорию патогенеза язвенной болезни в аспекте кортико-висцеральных отношений. Другая усматривает центр тяжести в нарушении автоматически действующих механизмов секреции и моторики самого желудка по принципу висцеро-висцеральных рефлексов, исходя из морфологически доказанного положения, что периферические чувствительные невроны могут вступать в синаптические связи с эффекторными нейронами на периферии вне центральной нервной системы, образуя, таким образом, местную рефлекторную дугу (В. И. Пилипенко и Е. К. Плечкова). Вряд ли, однако, упомянутые выше позиции полностью исключают одна другую. Кортико-висцеральные связи отнюдь не исключают автоматически действующих механизмов саморегуляции данного органа, а следовательно, и расстройства этих механизмов.

К. М. Быков и И. Т. Курцин (1949) связывают развитие язвенной болезни с патогенными импульсами, идущими со стороны коры больших полушарий и подкорки, в первую очередь ганглиев гипоталамической области. Эти центральные импульсы вызывают спастическое состояние мускулатуры желудка, его кровеносных сосудов, а также трофические расстройства, что понижает сопротивляемость слизистой оболочки желудка, способствуя ее перевариванию. Дальнейшее развитие язвенной болезни связано с параллельным возникновением новой стимуляции коры уже с интерорецепторов пораженного желудка. Имеет место как бы фиксация возникших патологических корреляций, т. е. механизм, аналогичный закреплению условных рефлексов. Этот порочный круг существует до тех пор, пока имеются нарушения в нормальной деятельности высшего регуляторного аппарата и пока в самом желудке существуют местные патологические процессы, являющиеся источником извращенных сигнализаций Таким источником является сама язва, нервы и рецепторы, представленные подчас целыми клубками невром на дне язвы.

Однако направленность центробежных импульсов в желудок и в duodenum, самый факт локализации язв на малой кривизне в области привратника или в bulbus duodeni не нашли еще достаточного объяснения. Возможны разные точки зрения.

Можно предположить, что функциональная направленность центробежных импульсов вообще не связана с пищеварительной функцией желудка. К тому же сок высокой кислотности у язвенных больных продуцируется и вне периода пищеварения. Как бы то ни было, рефлекторные импульсы вызывают диффузные и двигательные нарушения желудка, а также изменения внутренней среды органа, приводящие к указанным клеточным реакциям, симулирующим гастрит. Эти же импульсы, реализуясь в сосудистой сети на территории, например, малой кривизны желудка, влекут за собой развитие апоплектических очагов, то поверхностных и множественных, заканчивающихся полной регенерацией («язвенная болезнь без язвы»), то глубоких и широких, приводящих к острым и глубоким язвам. Эти язвы в условиях гиперацидного состояния секреции подвергаются разъеданию ферментами желудка. Таким путем острые эрозии и язвы превращаются в подострые, а затем и в хронические.

Геморрагический характер язв и эрозий, вероятнее всего, объясняется тем, что наступающая вслед за ишемическим спазмом сосудов гиперемия ведет к кровотечению в силу наступившего некробиоза тканей и нарушения проницаемости капилляров, т. е. по типу «постстатического» кровотечения.

Большинство авторов связывает преимущественную локализацию язв в указанных отделах гастродуоденальной системы с фактом диссоциации в работе разных секреторных полей желудка, подчеркивая нарушение обычных связей между этими полями. Этому способствует и особая функциональная подвижность тех же отделов, особенно малой кривизны, этой «запальной» части секреторного аппарата желудка, откуда волна возбуждения распространяется на другие его отделы.

Морфологические исследования действительно показали, что нервные разветвления, экстра- и интрамуральные нервные аппараты с обилием в них ганглиозных клеток концентрируются предпочтительно в области малой кривизны и пилорического отдела. Малой кривизне желудка свойственна и наиболее интенсивная секреция.

Поскольку сосудистый компонент в рефлекторных реакциях играет, по-видимому, важнейшую роль и сосудистые реакции у язвенных больных отличаются то инертностью, то лабильностью с общей наклонностью к сосудосуживающему эффекту, постольку допустим вывод, что интенсивные рефлекторные импульсы, падающие на малую кривизну и пилорическую область, должны порождать не только секреторно-двигательные расстройства, но и нарушение питания тканей в сопровождении таких расстройств, как стазы, отек, кровоизлияния, т. е. явлений, которые характеризуют острые эрозии и апоплектические процессы. Пептическое действие желудочного сока на область этих расстройств завершает формирование язвы, а повторность импульсов, глубина поражения ведут к рецидивированию явлений и к их закреплению, т. е. к переходу острого страдания в хроническое.

В патогенетическом отношении язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки идентична язвенной болезни желудка. Глубокие эрозивные и апоплектические процессы нервнорефлекторной природы с последующим пептическим действием желудочного сока составляют и здесь основу процесса. Возможно, что известную роль играет также нарушение функции бруннеровых желез, ослабление выработки ими щелочных нейтрализаторов кислого желудочного сока . Самый факт гипертрофии и гиперплазии бруннеровых желез (как и пилорических), повышенное отделение ими мукоидного секрета при дуоденальных язвах (Ю. М. Лазовский) не находят себе объяснения.

Итак, в патогенезе язвенной болезни вырисовываются три основных момента:

1) вегетативный — нервный фактор, приводящий к нарушению секреторных и моторных функций желудка и duodeni, особенно малой кривизны, пилорической области и bulbus duodeni как чрезвычайно чувствительных и функционально лабильных зон гастродуоденальной системы;

2) параллельное воздействие того же фактора на сосудистую сеть желудка ведет к возникновению очага деструкции в слизистой оболочке желудка;

3) пептический фактор, завершающий формирование язвы и усложняющий ее регенерацию.

Пептический фактор является особенно важным моментом в развитии описанных выше осложнений, как-то: углубление язвы, перфорации, разъедание стенок сосудов с последующими кровотечениями и т. п.

Язвы, аналогичные язве желудка и двенадцатиперстной кишки, могут изредка наблюдаться в пищеводе, например в виде рубцово-язвенного поля в нижней трети пищевода. Описаны перфорации таких язв в аорту.

Описаны язвы по тракту тонкой кишки, а именно в области меккелева дивертикула. В окружности этих язв часто обнаруживают островки слизистой оболочки, построенной по типу дна желудка.

Аналогичного строения островки слизистой оболочки в виде кист или карманов могут располагаться в желточно-кишечном ходе в области пупка, вызывая деструктивные процессы в глубине кожи.

После операций резекции, гастроэнтеростомии иногда развиваются пептические язвы кишечного соустья. На этой почве возможны перфорации в брюшину, в припаявшуюся поперечноободочную кишку.

Вне этих осложнений названные операции могут сами по себе вызывать значительные расстройства пищеварения, заканчиваясь резким общим истощением («гастроэнтеростомическая» или «резекционная болезнь».). Так, указывается, что резекция пилорической области желудка отрицательно влияет на первую фазу желудочной секреции (А. М. Воробьев, В. Я. Шлапоберский, В. Б. Димитриев и др.)ѵ. После резекций имеет место также большая перестройка гастральной системы; в частности, удаление пилорической области сопровождается отчетливой гиперплазией желез дна желудка с массивным превращением их в железы пилорического типа (Е. А. Рудик). Уже это обстоятельство само по себе, как и тот факт, что в процессе перестройки слизистой оболочки часто не возникает достаточно дифференцированных структур, говорит о том,что «резекционная болезнь» может быть обусловлена неполноценностью оставшегося желудка, идет ли речь о нарушении первичной нейро-секреторной или вторичной гуморальной фазы секреции. Причиной описанных расстройств является, по-видимому, ваготомия (иногда двусторонняя), совершаемая при резекциях. После тотального удаления желудка часто возникает анемия, гипопротеинемия и общее истощение. Последнее обусловливается и тем, что в связи с выпадением кислотного рефлекса нарушается и кишечное пищеварение, снижается участие в нем поджелудочной железы. Непереваренная пища поступает в кишечник, быстро покидая его, как это наблюдается и при обычных ахилических поносах.

По материалам А. А. Троицкого, основанным на изучении отдаленных результатов резекции желудка у 136 больных, чаще всего наблюдались следующие расстройства нарушение эвакуаторной функции желудка в смысле ускоренного его опорожнения (в 75,5%), отсутствие свободной соляной кислоты (в 88,1%), поносы и хронический энтероколит с упадком питания (в 28%), анемия (около 30%), гипогликемия (в 35%), астения с потерей трудоспособности (8%).


Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний

Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины.

Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...



Практические занятия вирусы

Занятие 1-е. Методы вирусологических исследований.

Вопросы для обсуждения: 1. Особенности биологии вирусов. 2. Принципы классификации вирусов. 3. Вирион, его строение, размеры и химический состав. 4. Микроскопические методы изучения морфологии вирусов. 5. Методы культивирования вирусов на культурах клеток, куриных эмбрионах, лаб... Читать далее...




Категория: Болезни органов пищеварения и брюшины Просмотров: 111 | Теги: Патогенез язвенной болезни, Язвенная болезнь