Аппендицит буквально означает воспаление червеобразного отростка. Однако практика показывает, что не всякое воспаление червеобразного отростка является аппендицитом в клинико-анатомическом, т. е. в нозологическом, смысле слова. Очень часто наблюдается даже язвенное поражение отростка, т. е. бесспорный аппендицит, например при туберкулезе, брюшном тифе, дизентерии, и тем не менее это поражение не является аппендицитом в общепринятом смысле, хотя в отдельных случаях оно осложняется перфорацией стенки отростка (туберкулезные изменения обнаруживают в 1—2 отростках на 1000 оперативно удаленных. В то же время специфические язвы в отростке имеются почти у 40% больных открытым туберкулезом, но, как правило, у этих больных не отмечается клинической картины аппендицита и они не подвергаются оперативному лечению. Перфорации червеобразного отростка при брюшном тифе описаны Вальтером (1896), М. И. Ростовцевым (1902)).

Другими словами, представление об аппендиците охватывает некоторый качественно своеобразный комплекс явлений (клинических, морфологических, патогенетических и т. д.) и не укладывается в узкие рамки чисто формального определения.

Аппендицит — очень частое заболевание, особенно в первые три десятилетия жизни. Достаточно сказать, что около 1/4 всего оперативного и биопсированного материала в практике патологоанатома приходится на червеобразные отростки.

Что касается роли аппендицита в общей смертности населения, то вследствие оперативной доступности отростка она невелика; тем не менее около 1% вскрытий всех умерших в возрасте от 1 года и старше приходится на аппендицит и его осложнения, причем цифра эта повторяется из года в год, несмотря на огромное и все возрастающее число аппендэктомий. По неполным данным патологоанатомических отделений больниц Москвы за 5 лет (1928—1932) было удалено при операциях 18 807 отростков.

По материалам Института неотложной помощи имени Н. В. Склифосовского (Москва) за 1936—1940 гг., операции по поводу аппендицита составляли около 40% всех хирургических вмешательств (исключая случаи травмы). Во время Великой Отечественной войны этот процент снизился до 17—20, а в 1948—1950 гг. вновь достиг прежних цифр. На протяжении только первого полугодия 1951 г. общее количество больных, госпитализированных в Москве по поводу аппендицита, возросло почти до 20 000 .

Изучение удаленных отростков показывает, что 30—31% приходится на острый аппендицит, столько же (а по данным некоторых учреждений, лишь 21%) на хронический аппендицит; остальные 40—48% приходятся или на отростки, лишенные каких бы то ни было морфологических изменений (17—22%), или на отростки с необычным содержимым — много каловых масс, каловые камни, паразиты, инородные тела и т. п. (23—26%).

Приведенные процентные соотношения как бы говорят о том, что почти половина аппендэктомий не находит рационального обоснования с точки зрения патологоанатомической. Ниже мы вернемся к этому вопросу.

Есть указания на относительную редкость аппендицитов у народностей, питающихся преимущественно растительной пищей. Данные эти требуют проверки.

Большое значение в снижении заболеваемости аппендицитом имеют факторы, влекущие за собой снижение ресурсов питания. Соответствующие наблюдения были сделаны как в период Великой Отечественной войны, так и в войну 1914—1918 гг. на фронте и в тылу. Связь явлений остается еще совершенно неясной.

По данным некоторых авторов, аппендицит или его следы могут быть обнаружены у  3/4 и даже у  4/5 всех взрослых людей. Систематическое исследование теми же авторами так называемых «краденых» отростков, т. е. удаленных попутно при различных операциях в брюшной полости, будто бы обнаружило картины аппендицита в 1/3 и даже в  2/3 всех таких случаев. Эти цифры сильно преувеличены и основываются на очень вольном и чисто формальном толковании гистологических картин в смысле их воспалительной сущности.

Значительная поражаемость червеобразного отростка человека остается объективным фактом. Для объяснения этого приводится ряд оснований структурного, микробиологического, эволюционно-исторического и физиологического порядка.

Являясь узким и слепым придатком слепой кишки, отросток очень часто служит в течение продолжительных сроков вместилищем каловых масс, бактерий, животных паразитов, различных инородных тел, напоминая в этом отношении крипты небных миндалин. Узкий просвет отростка является в то же время очень прихотливым по своему очертанию; к тому же слизистая оболочка отростка испещрена многочисленными бороздами (рис. 251).

Именно в глубине этих борозд и развертываются начальные морфологические проявления аппендицита.

Каловые массы в отростке бывают в самых различных количествах; различна также их консистенция — от жидкой до замазкообразной; нередкий «каловые камни». Острицы — частые обитатели отростков, особенно в детском и юношеском возрасте. После 50 лет они встречаются редко.

Другой особенностью отростка является богатство слизистой оболочки лимфаденоидной тканью, откуда и возникло сравнение отростка с миндалинами («кишечная миндалина»)2. Хорошо развита также система лимфатических сосудов, идущих частью в перпендикулярном направлении к оси отростка с выходом на серозный покров и брыжеечку, частью же (в наружных слоях) продольно, что способствует распространению процесса по длине отростка.

Кровообращение в червеобразном отростке носит довольно изолированный характер, как ни в каком другом месте кишечника. Иногда артерия отростка достигает самой его верхушки без отдачи ветвей; чаще, впрочем, она до верхушки не доходит. В 1/3 случаев артерия бывает удвоена и даже утроена (Л. А. Кукибная, 1955).

Некоторые авторы кровоснабжение и иннервацию отростка рассматривают как сегментарные, причем за условные границы таких сегментов принимаются изгибы отростка по длине его. Эти же авторы указывают на тесную связь фокусных поражений отростка с указанными особенностями васкуляризации и иннервации. Другие, наоборот, указывают на чисто механическое значение изгибов отростка, подчеркивая влияние их на быстроту продвижения содержимого: очень часто именно отрезок ниже места изгиба и является местом поражения.

Иннервация червеобразного отростка очень богатая. Он содержит огромное количество нервных элементов, что само по себе делает беспредметными указания на рудиментарность или физиологическую никчемность органа.

По данным М. Ф. Кирин (1939), 3. Н. Хорос (1948), Г. Н. Захаровой (1948), нервный аппарат отростка содержит не только зрелые нервные образования (моторные, меньше чувствительные), но и незрелые (нейробласты), что указывает на непрерывное формирование и обновление нервного аппарата отростка в постэмбриональной жизни и даже у пожилых людей.

Развитие мускулатуры подвержено индивидуальным колебаниям. Замечено, что при пышном развитии лимфаденоидного аппарата мускулатура оказывается слабо развитой (А. И. Абрикосов).

Микрофлора отростка более или менее отличается от микрофлоры ближайшего отрезка кишечника, например слепой кишки. Но и в пределах самого отростка имеются значительные отличия: чем ближе к слепой кишке, тем флора отростка ближе к обще кишечной. В дистальной части отростка преобладают стрептококки (энтерококки), пневмококки, дифтероидные грамположительные бациллы, т. е. флора, фигурирующая и при аппендиците.

В функциональном отношении роль червеобразного отростка остается довольно темной. Массовое удаление отростков без особых последствий для организма — не аргумент в пользу того, что этот орган вообще является излишним.

Несомненно, что структура отростка, его связи и месторасположение функционально обусловлены.

Неясное значение отростка в физиологии организма представляет самое существенное препятствие и к уяснению патогенеза аппендицита, так как в основе всякого патологического явления лежат те или иные физиологические предпосылки, не сводимые к указанным выше морфологическим и микробиологическим моментам.

До сих пор остается неясным характер моторной деятельности отростка. В частности, не решен вопрос, сокращается ли отросток одномоментно или он обладает обычными перистальтическими движениями. Так или иначе, мышечная деятельность отростка не может быть изолированной, поскольку наружная мускулатура отростка является общей с мышечными пучками слепой и восходящей кишок.

Одновременно ставится вопрос о постоянстве таких анатомических образований, как борозды слизистой оболочки отростка. Ряд авторов предполагает, что по ходу этих борозд («улицы соков») может мигрировать та или иная микрофлора, обусловливающая именно здесь начальные явления аппендицита. Другие, наоборот, сомневаются в постоянстве указанных борозд, а следовательно, в их физиологической сущности и патогенетической значимости для развития аппендицита. Все эти вопросы также остаются пока неразрешенными.

Указывают на регулирующую роль отростка по отношению к моторной деятельности кишечника в смысле перемещения содержимого подвздошной кишки в толстую, а также сократительных движений слепой кишки, функций баугиниевой заслонки, с мускулатурой которой у отростка имеются тесные связи (Н. Д. Титов, 1896). Эти связи заключаются в том, что все три teniae слепой кишки сходятся к месту отхождения отростка, образуя его продольную мускулатуру. П. П. Дьяконов (1915) указывает, что отросток играет роль корректива к общему механизму передвижения кишечного содержимого вдоль кишечной трубки.

Высказываются, наконец, предположения о воздействии соков и микрофлоры отростка на ход пищеварения в тех или иных условиях питания, в частности о роли лимфоцитов, обильно продуцируемых лимфатическим аппаратом отростка. По мнению Келликера (1852) и др., червеобразный отросток является лимфоцитотворным органом, участвующим в пищеварении путем примешивания лимфоцитов к химусу.

Необычайное богатство отростка нервными элементами, тесная связь его со слепой кишкой и всей илеоцекальной областью — этим мощным центром для ряда сложных интероцептивных рефлексов, осуществляемых на различных уровнях центральной нервной системы, — все это свидетельствует об особой роли отростка в динамике пищеварения на границе тонкой и толстой кишок.

Резкое преобладание двигательной иннервации, обилие в слизистой оболочке аргирофильных клеток, продуцирующих адреналин, позволяют высказать общее соображение о морфогенезе и биологическом значении отростка у человека, а именно в смысле эволюционно-приспособительной роли его. Приняв вертикальное положение тела, человек тем самым вызвал к жизни необходимость создания по ходу кишечника специальных нервных, мышечных и гормональных аппаратов, с помощью которых содержимое слепой кишки и самого отростка могло бы продвигаться вверх, а не по горизонтали, как это имело место у далеких предков человека. Очень возможно, что именно недостаточное индивидуальное развитие отростка как филогенетически обусловленного приспособления и играет роль при возникновении аппендицита у человека при прочих равных условиях его существования.

Независимо от того, как будут разрешены эти вопросы в будущем, можно пока принять, что как физиология, так и патология отростка не могут быть поняты вне связи этого органа с пищеварительным трактом. Возникающие в отростке воспалительные процессы отражают какие-то нарушения этих связей.

Червеобразный отросток принадлежит к числу органов с ясно выраженными инволюционными процессами, возникающими в течение жизни человека и выражающимися в атрофии, склерозе, облитерации отростка (рис. 252, 253 и 254), без того, чтобы в основе этих процессов лежали какие-либо патологические моменты. Физиологическая инволюция отростка но времени наступления и степени ее развития весьма индивидуальна.

Инволюционные процессы касаются в основном слизистой оболочки, ее лимфаденоидного аппарата. Нервные же приборы и мускулатура часто не только не подвергаются особым изменениям, но даже гипертрофируются, особенно ганглионарный аппарат. Это говорит о том, что в общей сумме физиологических отправлений отростка первенствующее значение имеет именно нервно-мышечный аппарат, а не слизистая оболочка.

По М. И. Ростовцеву, облитерация отростка нередко наблюдается людей а возрасте до 20 лет; до 30 лет она наблюдается в 25% случаев, а в возрасте старше 60 лет— в 53%. Облитерация встречается тем чаще, чем короче отросток. В норме длина отростка колеблется от 1—2 до 15 см. Наибольшая длина и толщина отростка отмечается в возрасте от 10 до 30 лет.

Указывают, что на фоне широких инволюционных процессов, сопряженных с изменениями функции слизистой оболочки, проходимости просвета, а вероятно, и моторной функции, облегчается возникновение тех или иных расстройств. Между тем аппендицит чаще всего наблюдается именно в молодом и зрелом возрасте, когда инволюционные процессы указанного характера не имеют места или встречаются лишь изредка.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...