Клинические разновидности перитонитов

Травматические перитониты обусловливаются непосредственным проникновением раздражителей через брюшные стенки или связаны с одновременным повреждением желудочно-кишечного тракта; в последнем случае обычно развивается так называемый перфоративный, например каловый (стеркоральный), перитонит. В условиях военного времени травматические формы наиболее часты.

К травматическим следует отнести также перитониты, косвенно вызываемые действием лучистой энергии. Таков, например, рентгеновский ожог кишечника с последующей перфорацией его; сюда относится прогрессирующий до брюшинного покрова распад облучаемых опухолей, например рака матки.

Контузионные перитониты наблюдаются или тотчас вслед за ударом в силу разрыва прилежащей петли кишки (ранний контузионный перитонит), или же, что более характерно, после предварительного ограниченного некроза контуженного участка стенки; сама перфорация развивается лишь спустя известное время. Последнее объясняется тем, что удар первоначально вызывает лишь рефлекторную ишемию прилежащей кишечной стенки, в дальнейшем сменяющуюся паралитической гиперемией с кровоизлияниями. Эти расстройства кровообращения, продолжаясь несколько часов или дней, обусловливают сквозные некробиотические изменения кишечной стенки, приводящие к ее микро- или макроперфорации. Весь ход указанного процесса может растягиваться на 3—5 дней и больше (поздний контузионный перитонит).

Послеоперационные перитониты возникают или в силу технических погрешностей, или в результате биологического действия самой операционной травмы на местный процесс в брюшине, протекавший до того под видом «дремлющей инфекции», т. е. когда в рассекаемых тканях, например в спайках, находились микроорганизмы.

Перитонит может возникать в силу особой сложности самой операции, после которой остается большое количество некротизирующихся тканевых обрывков и других материалов, создающих благоприятные условия для роста микроорганизмов.

Нередко при перитонитах, развивающихся вскоре после операции, обнаруживают разошедшиеся швы; это может приводить к поспешным заключениям о расхождении швов как о причине перитонита. Следует иметь в виду, что расхождение, прорезывание швов бывают не только причиной, но и следствием перитонита. Последнее связано с тем, что воспаленные ткани, потерявшие свою упругость, легко некротизируются и прорезываются даже при сравнительно слабо стянутых швах.

Послеоперационные перитониты в общей статистике смертности в прошлом составляли 1,5—2% (Москва, 1923—1932). Около половины таких перитонитов было связано с нарушением целости желудочно-кишечного тракта. Профилактическое применение антибиотиков позволило значительно снизить указанный процент.

Перфоративным перитонитом обозначают те случаи, когда может быть доказано непосредственное проникновение в брюшину патогенного материала из тех или иных частей желудочно-кишечного или мочеполового тракта. Особое значение здесь имеют: аппендицит, язвенная болезнь, рак желудка, холецистит, непроходимость кишечника, брюшной тиф, разрыв мочевого пузыря, травма.

В одних случаях перфорация очевидна уже макроскопически, в других же речь идет о так называемых микроперфоративных, или пенетрирующих, процессах (Durchwanderungsperitonitis немецких авторов), не всегда доказуемых даже микроскопически. К последней категории относятся перитониты при дизентерии и других энтероколитах, особенно в детском возрасте.

Еще Ф. Я. Чистович (1896) и И. И. Маклецов (1900) показали, что для проникновения бактерий кишечника через его стенку не требуется изменений воспалительного характера и достаточно лишь венозного застоя, создаваемого, например, непроходимостью кишечника (М. Я. Мультановский, 1895). При перитоните эта проницаемость кишечной стенки для бактерий резко возрастает, в силу чего наряду с первоначальными микроорганизмами, игравшими роль в возникновении перитонита, обнаруживаются и другие, например кишечная палочка. Последняя может вообще вытеснить первоначальную микрофлору (Е. Френкель, 1890).

Перфоративные перитониты при быстро развивающейся макроперфорации бывают каловыми. При этом количество каловых масс в брюшине бывает различным; наряду со сплошным перемешиванием кишечных петель с калом, например при перфорации толстых кишок, отмечаются случаи, когда обнаруживают лишь те или иные примеси кала, иногда лишь соответствующий запах и микрофлору. В тех случаях, когда макроперфорация развивается медленно, например под прикрытием фибринозного налета по серозному покрову, каловый перитонит вообще может не возникнуть и эксудат тогда имеет обычный фибринозно-гнойный характер.

При микроперфоративных перитонитах наблюдается соответствующая микрофлора: кишечная, синегнойная палочка, протей, реже бациллы тифозной группы, стрептококк.

К перфоративным перитонитам относятся и те случаи, когда источником инфекции оказываются абсцессы брюшных органов (печени, селезенки, почек, матки, параметрия и т. д.).

Что касается перитонитов «по продолжению» и «по контакту», то резких граней между ними провести нельзя. При перитонитах «по продолжению» нужно иметь в виду лимфогенные пути процесса, причем поражение этих путей доказывается наличием лимфангита в органе, примыкающем к брюшине, например в диафрагме при эмпиемах плевры, при медиастинитах, в области паха при флегмоне или роже бедра, в области таза при лимфангите матки, параметрия, яичников. О перитоните «по контакту» следует говорить в тех случаях, когда воспалительный процесс, вышедший на париетальную брюшину, например при флегмонах брюшной стенки, переходит на другой листок, например висцеральной брюшины, контактирующей с париетальной брюшиной.

Редкое явление представляет собой гематогенный, или метастатический, перитонит, в основе которого лежит эмболия брюшины инфекционным началом. Такой перитонит возможен при всех инфекционных заболеваниях.

Чаще всего он наблюдается после ангин, пневмоний. В общем метастатические перитониты составляют около 4% (Пфляум, 1935).

Для гематогенных перитонитов характерны те или иные монокультуры в эксудате (а иногда и в крови трупа), но не смешанная микрофлора, как при перфоративных перитонитах. Особенно типичны гнойные пневмококковые перитониты в детском возрасте, преимущественно у девочек. С внешней стороны здесь обращает на себя внимание обилие жидкого зеленого гноя в полости брюшины. Пневмококк, как правило, I типа.

Существуют указания на микроперфоративную природу пневмококковых перитонитов, а именно из самого нижнего отрезка подвздошной кишки или из червеобразного отростка.

К категории гематогенных перитонитов относятся некоторые стрептококковые {streptococcus haemolyticus) перитониты, значительная часть туберкулезных поражений брюшины по аналогии с гематогенным плевритом, перикардитом. Тот же механизм лежит в основе серозно-гнойного сифилитического перитонита новорожденных, серозно-фибринозного ревматического перитонита, а также некоторых асептических форм.

В отдельных случаях механизм развития перитонита остается неясным — криптогенный перитонит. Во всех таких случаях необходимо собрать тщательный анамнез (ангина!) и произвести внимательный осмотр тех органов, которые изредка также бывают источниками перитонита, как-то: поджелудочная железа, желудок (первичная флегмона), пупочная область у новорожденных, паховые каналы, гениталий, прямая кишка (перфорирующие язвы после травм наконечником при клизмах), брыжейки (перфорация лимфатических узлов при брюшном тифе, при мезентериальном лимфангите) и т. п. Только исключив эти и другие источники, можно поставить диагноз криптогенного перитонита, по существу, по-видимому, гематогенного.

Стерильные, или асептические, перитониты имеют различное морфологическое выражение. Общим свойством их является значительное снижение, а иногда и выпадение основных клинико-анатомических показателей процесса: пареза и вздутия кишок, гиперемии, большого количества эксудата, общих явлений и т. д. Этим объясняется и то, что такие перитониты заканчиваются без особых последствий и не фигурируют как непосредственная причина смерти. Многие из них являются фактически лишь раздражением брюшины, т. е. самой простой формой ее реакции, а не воспалением.

Стерильные перитониты по механизму развития крайне разнообразны (энтерогенные, урогенные, овариогенные, гематогенные, аэрогенные и т. д.). Здесь играют роль те или иные неадекватные раздражители брюшины, как-то: ферменты, различные физиологические жидкости, почему-либо проникшие в брюшину (кровь, слизь, желчь и т. д.), воздух, инородные тела, клетки новообразований. Рассмотрим наиболее важные формы.

Уремический перитонит представляет своеобразную токсическую разновидность, характеризующуюся гематогенным механизмом развития. Он связан с выделением брюшиной малоизученных субстанций, содержащих азот. Об этом говорит и запах щелочной мочи, ощущаемый при вскрытии живота и других полостей у умерших от уремии (см. Уремия). Эксудат бывает или серозный, или серозно-геморрагический. Если смерть наступает после обильной повторной рвоты, в брюшине находят сгущенный слизевидный выпот, от которого петли кишок делаются скользкими, как бы намыленными. Слущивание брюшинного эпителия, кое-где пролиферация лимфоидных клеток в серозном листке дополняют скудную картину.

Серозные и геморрагические формы перитонита наблюдаются при некрозах поджелудочной железы. В этих случаях перитонит связан с проникновением в брюшину ферментов, клеточного распада, жирных кислот.

Асептические формы, при которых обнаруживается иногда большая примесь лейкоцитов, наблюдаются при циррозах печени, при острой дистрофии ее. Эти формы связаны с нарушением процессов всасывания в кишечнике, с проникновением из него в брюшину каких-то токсических веществ, аутолизатов (при дистрофии печени).

К токсическим относится и перитонит, который возникает в связи с разрывами мочевыводящей системы, например мочевого пузыря.

Важное место среди стерильных перитонитов, или, правильнее сказать, среди реактивных процессов в брюшной полости, занимают случаи, обусловленные попаданием в нее крови и паренхимы различных органов. Изливаясь в брюшину, кровь вызывает реактивные явления прежде всего на тех участках, которые прикрыты фибринозными свертками; участки, омываемые жидкой кровью или плазмой, могут быть неизмененными. Реактивные явления в местах прилегания фибрина протекают по типу организационно-продуктивных процессов, весьма напоминающих организацию тромботических масс. Спайки здесь в дальнейшем неизбежны, хотя стойкость их различна в зависимости от самой массы организованного фибрина, т. е. от продолжительности процесса. Вообще спайки, возникающие в стерильных условиях, быстрее истончаются и рассасываются, причем совершенно бесследно.

К той же категории условных перитонитов относятся и те, которые развиваются при апоплексиях желтых тел, а тем более при внематочной беременности, почти всегда сопряженной с попаданием в брюшину значительных масс крови.

Несколько сложнее картина перитонита после лапаротомий.

Здесь к числу раздражителей брюшины присоединяются воздух (обычно нестерильный), механическое прикосновение рук, инструментов, тампонов; известное (иногда большое) значение приобретают обрывки тканей, некротизированный субстрат, например при электрокоагуляции. При прочих равных условиях чем больше травмируются ткани по ходу операции, тем больше шансов на превращение банальных реактивных явлений, обозначаемых иногда в хирургической практике «физиологическим» перитонитом, в вульгарный послеоперационный (гнойно-инфекционный) перитонит.

Травматический фактор при полостных операциях следует понимать и так, что травма сама по себе может вести к паретическому состоянию кишечных петель, например на участках резекций. В силу такого пареза, сопровождающегося всегда расстройствами кровообращения и питания стенки кишки, могут создаться условия, благоприятные для расхождения швов, для микроперфоративных процессов.

К ограниченным стерильным перитонитам, связанным с оперативными вмешательствами, относятся также острые изолированные периаппендициты, перисальпингиты и т. д., развивающиеся, по-видимому, еще во время операции вследствие прикосновения к органам рук, тампонов, антисептических растворов и т. п. Уже в момент удаления червеобразного отростка или трубы в серозном покрове их могут быть ярко выражены явления гиперемии, краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция и т. п.

Под желчным перитонитом понимают те формы, которые возникают при излиянии желчи в брюшину (так называемый холаскос). Поводом к излиянию желчи может быть ранение, спонтанный разрыв желчного пузыря или протоков. Иногда проникновение составных частей желчи в брюшину происходит в порядке диффузии или так называемого диапедеза желчных пигментов, что обусловливается особой проницаемостью стенок пузыря и протоков на почве тех или иных патологических изменений их (холангит, холецистит, декубитальные язвы) или в результате разрыва желчных кист печени. Желчные перитониты бывают серозными, серозно-фибринозными, иногда гнойными. Эксудат всегда сильно окрашен.

Существует взгляд, что диапедез желчных пигментов в брюшину связан с проникновением в пузырь панкреатического фермента, который, активируясь здесь, переваривает стенку пузыря и делает ее проходимой.

Впрочем, в опытах со смешением панкреатического фермента с желчью не наступало явлений желчного перитонита; оказалось, что последний может развиваться и при участии лишь диастазы печени.

Одну из очень частых асептических форм представляет перитонит в связи с наличием в брюшине инородных тел. Сюда относится главная масса несчастных случаев оставления хирургами в полости живота инструментов, тампонов, ниток от них (см. рис. 273 и 275) и т. д.

Гигантские клетки в брюшинном эксудате

Перитонит

Сюда же относятся случаи перфорации язв желудка, особенно при сильно кислом, почти стерильном желудочном соке. Гистологической характеристикой этих форм является резкое преобладание продуктивно-грануляционных процессов и наклонность к формированию гигантских клеток, особенно в непосредственной близости к инородному телу (см. рис. 273). Формирование гигантских клеток вокруг инородных тел наблюдается и в свободном эксудате. Очень большое участие в инкапсуляции инородных тел, например марлевых салфеток, принимает сальник.

Столь же выраженными пластическими свойствами обладают так называемые мекониальные перитониты (см. рис. 280), наблюдающиеся при разрывах кишечника у зрелых плодов и новорожденных на почве атрезий кишок, заворотов. При мекониальных перитонитах отмечается петрификация брюшины, а также общие нарушения известкового обмена, отложения извести в миокарде.

Хронический (мекониальный) перитониту новорожденного. Разрастание грануляционной ткани с сильным утолщением брюшины. Видна линия, отграничивающая брюшину (тоже утолщенную) от новообразованных тканей. На поверхности фибринозный эксудат с лейкоцитами и группами клеток пролиферирующего мезотелия. Малое увеличение.

К асептическим должен быть отнесен иканкрозный перитонит. Он бывает серозно-фибринозным, часто геморрагическим и наблюдается главным образом при имплантации на брюшине раковой опухоли (желудка, яичников, желчного пузыря и др.).

О слизистом перитоните можно говорить лишь в тех случаях, когда воспалительные явления возникают вследствие проникания в брюшную полость слизистых масс, например при лопании цистаденом яичников или при перфорации червеобразного отростка на почве слизистой водянки его. Наблюдаемые в этих случаях процессы носят, с одной стороны, воспалительный, по преимуществу пролиферативный характер; с другой стороны, они сопровождаются гиперпродукцией и накоплением слизи в брюшной полости за счет имплантации эпителия и последующей продукции слизи. Описываемые случаи принято обычно относить к так называемым псевдомиксомам брюшной полости (см. Аппендицит, Опухоли яичников).


Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний

Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины.

Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...



Практические занятия вирусы

Занятие 1-е. Методы вирусологических исследований.

Вопросы для обсуждения: 1. Особенности биологии вирусов. 2. Принципы классификации вирусов. 3. Вирион, его строение, размеры и химический состав. 4. Микроскопические методы изучения морфологии вирусов. 5. Методы культивирования вирусов на культурах клеток, куриных эмбрионах, лаб... Читать далее...




Категория: Болезни органов пищеварения и брюшины Просмотров: 141 | Теги: Перитонит, разновидности перитонитов, Клинические разновидности перитонит