Аппендикопатия и псевдо аппендицит

Клинический диагноз острого аппендицита не совпадает с анатомическим не менее чем в 15—20% случаев. Это несовпадение следует понимать не в том только смысле, что патологоанатомически обнаруживают поражения других органов или другие виды поражения отростка, например хронический аппендицит, карциноид отростка и т. и., а именно в том, что отросток при гистологическом исследовании оказывается совершенно нормальным.

Расхождение клинического диагноза с анатомическим еще чаще бывает при операциях по поводу хронического (рецидивирующего) аппендицита; 30—40% таких диагнозов не находит себе анатомического обоснования по указанной выше причине: фактически это рецидивирующие неврозы отростка и илеоцекальной области, лишь симулирующие хронический аппендицит. Все эти материалы и составляют содержание несколько расплывчатого понятия аппендикопатии.

Под аппендикопатией следует понимать совокупность клинических симптомов аппендицита (острого, подострого, хронического) без того, чтобы одновременно наблюдалась анатомическая картина воспаления отростка. Боли в виде приступов в правой подвздошной области или в виде абдоминальной колики, болевые точки, характерные для аппендицита, повышение температуры, гастрические явления, рецидивы страдания на протяжении ряда лет и т. д., — вся эта симптоматика служит поводом к массовым аппендэктомиям, целесообразность которых часто не находит анатомического подтверждения. Выше указывалось на возможность обратимых нервно-мышечных и вазомоторных расстройств, не дающих анатомических картин, свойственных классическому аппендициту, как правило, гнойному, язвенному.

Значительная часть аппендикопатий находит все же известные объяснения в состоянии самого отростка, например в его содержимом, в изменениях артериальной системы и т. и.

Для ряда случаев можно допустить наличие судорожных сокращений мускулатуры отростка. Источником таких сокращений, обусловливающих аппендикулярные колики, могут быть каловые камни и вообще застой кала в отростке (аппендостаз), например при атонических состояниях его и слепой кишки. Рефлекторные импульсы могут зарождаться под воздействием различных инородных тел, например щетинок (от зубных щеток), паразитов и т. д.(в отростке разными авторами обнаруживались волосы, рыбьи косточки, булавки, дробинки, плодовые зерна, мелкие фруктовые семечки, яичная скорлупа и т. п. И. И. Мечников (Русский врач, 1902), приписывавший паразитам большую роль в развитии аппендицита, рассматривал их в основном как инородные тела. В отдельных случаях аппендицита такую роль играют, например, членики ленточных глистов.) .

Самый факт застоя кала (аппендостаза), ведущего к камнеобразованию, основывается на нарушении моторной функции отростка; спастические его сокращения и колики отражают лишь другую сторону этих же нарушений.

В отростках, взятых у трупов умерших от различных причин, и в «краденых» отростках аппендостаз встречается значительно реже, что, с одной стороны, также говорит о значении аппендостаза для объяснения некоторых случаев аппендикопатий, с другой стороны, это же говорит о возможности аппендостаза как клинически глухого страдания.

Как уже указывалось, животные паразиты не играют существенной роли в развитии классического аппендицита.

Особое место занимают лишь шистозомы, которые в тех местностях, где отмечается распространенный шистозоматоз, нередко становятся причиной аппендицита (В. Д. Арутюнов).

В отростках, удаленных при хирургических операциях, острицы встречаются столь же часто, как и в отростках, взятых от трупов умерших от самых различных заболеваний.

Острицы (рис. 269), по-видимому, могут проникать в слизистую оболочку отростка посмертно или после удаления отростка хирургом.

Поперечно срезанные острицы в катаральном содержимом невоспаленного отростка. Среднее увеличение.

Об этом говорит отсутствие какой-либо реакции вокруг паразита. Реакция будет отсутствовать и в том случае, когда содержимое отростка, в том числе и паразитов, искусственно вдавливают в слизистую оболочку грубыми манипуляциями (хирург, патолог), например при вскрытии отростков тупым ножом  (рис. 270).

Внедрение (вдавление) тела острицы в лимфаденоидную ткань отростка. Последний удален по поводу острого гнойного аппендицита. Вокруг паразита какая-либо реакция отсутствует. Среднее увеличение.

В худшем случае паразиты вызывают катаральные явления, аппендикоколику. Бросается также в глаза отсутствие в отростке особых изменений при непарном власоглаве, несмотря на внедрение последнего, иногда в большом количестве, под эпителиальный покров слизистой оболочки.

При анпендикопатиях изредка в глубине слизистой оболочки обнаруживают гранулемы, состоящие из лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток; в центре гранулем располагается поле некроза с остатками распавшегося паразита (рис. 271).

Гранулема подслизистого слоя отростка (против пункта а). Неравномерная атрофия лимфаденоидного аппарата. Малое увеличение.

Такие гранулемы позднее превращаются в рубцово-инкапсулированные образования, содержащие аморфные или глыбчатые, часто обызвествленные массы. Однако достаточных доказательств паразитарного происхождения всех этих образований еще нет. Толкование их как осумкованных каловых масс после внедрения сюда на почве язвенного процесса недостаточно обосновано, так как другие следы язвенного аппендицита отсутствуют.

Иногда анатомические изменения при аппендикопатиях касаются исключительно артериальной системы отростка.

Речь идет об очаговых поражениях артериол (рис. 272) подслизистого и мышечного слоев типа узловатого периартериита.

Узловатый периартериит в стенках отростка

А. С. Левкина на материалах больницы имени Медсантруд (1953—1954) обнаружила эти изменения в 1% всех отростков.

По данным других авторов, такие изменения встречаются еще чаще. Так, Плаут (Plaut) обнаружил некротический артериит в 1,4%, а М. Г. Ломазов и Г. А. Массалитинов — в 5% оперативно удаленных отростков. Среди больных преобладают молодые женщины. При обычно выраженном остром аппендиците описанные изменения в артериях, как правило, не наблюдаются.

От аппендикопатий следует отличать страдания, которые по ряду чисто клинических симптомов напоминают аппендицит или аппендикопатию, но фактически являются страданиями смежных или отдаленных органов тела.

Это и будут псевдо аппендициты или псевдо аппендикопатии.

Как выше говорилось, гистологический анализ многих тысяч оперативно удаленных червеобразных отростков показал, что в ряде случаев причиной диагностических ошибок фактически являлись приступы болей, симулирующие аппендицит или аппендикопатию, но обусловленные заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы), желчного пузыря (камни, холецистит), почек (камни, гидронефроз), труб (сальпингит, внематочная беременность), яичников (апоплексия желтого тела), брюшины (туберкулезный, пневмококковый, ревматический перитонит, особенно у детей), забрюшинных лимфатических узлов (туберкулез), легких (пневмония), кишечника (инвагинация, тромбоз, эмболия мезентериальных артерий) и т. д. Все эти факты говорят о том, что частная симптоматика аппендицита может иметь много общего с симптоматикой различных других заболеваний. Это общее сводится к приступам болевых ощущений, иррадиирующих в правую подвздошную область и нередко сопровождающихся желудочно-кишечными расстройствами, температурной реакцией и т. д. В части случаев эти же явления могут, по-видимому, возникать и вне определенного источника иррадиации, т. е. как невроз или невралгия той же области.

К псевдо аппендицитам относятся и все те нередкие случаи, когда типичные симптомы аппендицита вновь возникают после аппендэктомии. Этому вопросу посвящено много исследований (П. П. Дьяконов, 1902; В. М. Минц, 1905; И. Ф. Заманский, 1909, и др.). Такой возврат симптомов аппендицита при отсутствии самого отростка свидетельствует о том, что рефлекторные импульсы в области отростка не носят местного характера; они всегда более или менее диффузны, охватывая всю илеоцекальную область. П. П. Дьяконов полагает, что возврат аппендицита после аппендэктомии связан с «обезличением» толстой кишки, с выработкой в последней, а именно в слепой кишке, компенсаторных приспособлений в виде гиперплазии лимфоидной ткани.

Рецидив симптомов аппендицита (или тифлита) наблюдается как у оперированных, так и у не леченных больных приблизительно в 20% случаев. В равной мере это относится к аппендикопатиям.

Известная часть псевдо аппендицитов, несомненно, приходится на функциональные расстройства, касающиеся слепой кишки и баугиниевой заслонки. Указывается, например, на баугиноспазм как на возможный источник болезненных ощущений, на атонию слепой кишки, ее подвижность и т. д.

Есть указания, что аппендикопатии и псевдо аппендициты отражают, как и при язвенной болезни признаки возбуждения парасимпатической иннервации, сопровождаясь брадикардией, потливостью, респираторной аритмией, лабильностью сосудов, дисменорреей.

К истории вопроса об аппендиците. В 1890 г. специальная комиссия американских врачей установила термин «аппендицит», имея в виду различные формы воспаления червеобразного отростка. До этого времени врачи говорили о перитифлите [Пухельт (Puchelt), 1832], паратифлите [Оппольцер (Oppolzer), 1858], о нарывах подвздошной ямки (Н. И. Пирогов, 1852), об абсцессе правой подвздошной ямки [Дюпюитрен (Dupuytren, 1833], несмотря на то, что перфоративные аппендициты наблюдались и описывались отдельными авторами еще в XVIII веке, а ряд авторов, главным образом английских [Стокс (Stockes), 1835; Смис (Smith), 1835, Бюрне (Burпе), 1839], опровергал теорию «дюпюитреновских нарывов» и высказывался за первичное поражение отростка. Взгляды Дюпюитрена, Пирогова в значительной мере укреплялись тем, что абсцессы и флегмоны наблюдались в подвздошной ямке не только справа но и слева, например в послеродовом периоде, при кокситах; правда, справа это было в 5 раз чаще, чем слева (Платонов, 1854). Рокитанский (середина XVIII века) также высказывался за «тифлит», не подчеркивая роли червеобразного отростка; к тому же в этот период описывались случаи первичного прободения слепой кишки, а некоторые авторы склонны были и поражение отростка рассматривать как «последствия тифлита».

М. И. Ростовцев (1902), в монографии которого можно найти обширную литературу по вопросу об аппендиците, приводит интересные данные о заболеваемости, смертности, клиническом течении аппендицита и его классификации. Еще в конце прошлого века был очень распространен взгляд на аппендицит как на часть общего инфекционного заболевания [Трипье (Tripier) и Павио (Paviot), 1899]. Описывались наблюдения, указывавшие на одновременное поражение миндалин и червеобразного отростка [Аполан (Apolant), 1897], а Сали (Sabli) говорил об аппендиците как об «ангине червеобразного отростка». Проводились также аналогии между аппендицитом и язвой желудка [Котт (Cott)].

К прошлому веку относится также термин «псевдоаппендицит», причем в основном он связывался с нервным фактором — pseudoappendicite hysterique [Таломон (Таlomon), 1897]. Бриссо (Brissaud) писал о «фантомном аппендиците» (1897) или об «appendicite nerveuse».

Смерть от аппендицита в те годы была огромной. По М. И. Ростовцеву, она достигала 7—10%. Однако цифры все же очень колебались как среди оперированных, так и среди больных аппендицитом, подвергавшихся терапевтическому лечению. Так, по данным Кюммеля, из 793 больных, леченных терапевтическими средствами, умерло только 2,2%.


Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний

Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины.

Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...



Практические занятия вирусы

Занятие 1-е. Методы вирусологических исследований.

Вопросы для обсуждения: 1. Особенности биологии вирусов. 2. Принципы классификации вирусов. 3. Вирион, его строение, размеры и химический состав. 4. Микроскопические методы изучения морфологии вирусов. 5. Методы культивирования вирусов на культурах клеток, куриных эмбрионах, лаб... Читать далее...




Категория: Болезни органов пищеварения и брюшины Просмотров: 253 | Теги: аппендицит, понятия аппендикопатии, псевдо аппендицит, Аппендикопатия