Рак легкого является одним из наиболее частых раковых заболеваний человека. Мировая статистика свидетельствует об учащении его за последние десятилетия. Так, в конце XIX века заболеваемость раком легкого не превышала 2% всех заболеваний раком; в 1914 г. она составляла уже 5%, а в 1924 г. — свыше 10%. По патологоанатомическим статистическим данным, в Москве за 1923—1928 гг. рак бронхов составлял 12,5% всех смертельных форм рака. За 1928—1932 гг. этот процент возрос до 13, выйдя на второе место, т. е. обогнав рак пищевода и все гинекологические формы рака, вместе взятые.

Вопрос о некотором учащении рака легкого, по-видимому, решен в положительном смысле. Однако к цифровым материалам, иллюстрирующим это учащение, необходим осторожный подход, так как именно в отношении рака легкого особенно часто наблюдались в прошлом ошибочные диагнозы.

Следует также иметь в виду, что вычисление смертности от рака в процентах к количеству вскрытий в том или ином лечебном учреждении, даже если вскрытиям подвергается 100% умерших, носит всегда условный характер (профиль учреждения, отбор больных с педагогическими целями и т. п.). Перерасчет на общее количество больных, прошедших через все лечебные учреждения, может дать совершенно иные цифры.

Как и большинство видов рака, рак легкого возникает в пресенильном возрасте (40—60 лет); в более позднем или более раннем возрасте он наблюдается значительно реже.

В большинстве статистических сводок указывается на преимущественную поражаемость мужчин (6:1 за 1928—1932 гг. в Москве). То же отношение приводит С. А. Рейнберг на материале в 2000 случаев.

Существуют местности, где легочный рак является как бы эндемическим заболеванием, будучи связан с мало пока изученными профессиональными моментами [Шнееберг, Яхимово (Иоахимсталь)]. Оба эти города, находящиеся один в Германии, другой в Чехословакии и расположенные невдалеке друг от друга, имеют то общее, что рабочие при разработке горных пород подвергаются не только особым видам запыления (Si, Со, Ni, As), но и воздействию радиоактивных веществ: радона, смолистой цинковой обманки.

В Шнееберге около 75% общей смертности рабочих обусловлено раком легких, а не силикозом, как предполагалось раньше.

Радиоактивность материалов шахт Яхимово превосходит в 30 раз допустимую дозу. Здесь также более половины рабочих погибло от рака легких.

Зарегистрированы случаи двустороннего рака легких после внутривенного введения торотраста, который был обнаружен в печени, в селезенке, но не в легких. В других случаях (cap-комы печени, почек) торотраст был обнаружен в самой опухоли. Между введением торотраста и возникновением рака легкого, содержащего торотраст, может быть большой срок, например 15—20 лет, как это наблюдалось в одном случае гепатолиенографии по поводу поддиафрагмального абсцесса.

По данным американских авторов, за 1928—1952 гг. в мировой литературе было зарегистрировано 450 случаев профессионального рака легких. Цифра эта вряд ли отражает действительность, особенно если учесть большое количество случаев профессионального рака легких в названных местностях Западной Европы.

Предполагается, что очень высокие цифры рака легкого в таких индустриальных центрах Англии, как Манчестер, Лидс, Шеффильд, Лондон, также связаны с профессиональными моментами,

В подавляющем большинстве случаев легочный рак фактически является раком бронхов; лишь в очень ограниченном количестве случаев рак возникает из эпителия альвеол и альвеолярных ходов. Некоторыми авторами альвеолярно-паренхимный рак вообще отрицается.

В правом легком рак находят чаще, чем в левом, и в верхних долях чаще, чем в нижних.

Патологоанатомически бронхиальный рак характеризуется большим количеством вариантов в отношении величины, места расположения опухоли, форм роста, метастазирования, гистологического строения.

По отношению к просвету бронха можно говорить о раке эндобронхиальном (экзофитный рост) и перибронхиальном (эндофитный рост).

В чистых (редких!) случаях эндобронхиального рака обнаруживают той или иной величины полип, выступающий в просвет бронха и более или менее закрывающий его (рис. 137 и 138).

Этот полип иногда имеет тонкую ножку и довольно подвижен; в других случаях полип помещается на широком основании, уходящем вглубь, его сравнивают с айсбергом. Макроскопически полиповидный рак мало отличается. от доброкачественных опухолей, которые здесь встречаются (папилломы, аденомы, фибромы). На базе этих доброкачественных опухолей позднее может развиться рак.

Доброкачественные аденомы бронхов имеют обычную структуру фиброаденом или папиллярных цистоаденом, отделяющих слизь. Нередки аденомы из кубических светлых клеток, напоминающих клетки гипернефроидного рака.

Легочные аденомы получены экспериментально с помощью уретана (Бало, 1953).

Иногда вся структура аденом больше всего напоминает карциноид червеобразного отростка (рис. 139 и 140) или смешанную опухоль слюнной железы (цилиндроматозные аденомы и базалиомы); нередко они содержат фиброзно-гиалиновые и хрящевые островки.

В основе главной массы этих случаев, несомненно, лежат пороки развития. Поэтому аденомы бронхов находят чаще всего в детском возрасте и у молодых людей (20—40 лет). Не следует смешивать аденомы бронхов с аденоматозом легких.

Эндобронхиальные формы рака обычно заканчиваются тяжелыми осложнениями на той же стороне в связи с сужением или закрытием просвета бронха, застоем содержимого в бронхиальном дереве, вторичной инфекцией и т. д. Ателектазы, карнификация легкого, гнойно-пневмонические очаги, гангрена легкого, эмпиема — таковы обычные последствия этих форм рака.

Чаще рак имеет перибронхиальный (эндофитный) рост, разветвляясь вдоль бронхиального дерева. Просвет последнего подвергается той или иной степени деформации и сужения (рис. 141).

В зависимости от места расположения опухоли различают прикорневой, центральный и периферический рак. Первые два являются наиболее частыми, последний наиболее редок.

В соответствии с величиной, формой, путями распространения рака можно выделить следующие его разновидности: массивный рак, маленький рак, разветвленный, диффузный рак (раковая пневмония) и узелковый рак (множественный, милиарный). О раке-полипе говорилось выше.

Между этими разновидностями наблюдаются переходы. Эта классификация отражает тенденции того или иного рака, например диффузно инфильтрировать ткань (массивная форма), рано давать метастазы, оставаясь маленьким по объему, инфильтрировать бронхиальное дерево, следуя его разветвлениям, выполнять альвеолярную паренхиму по типу жидкого эксудата, возникать одновременно во многих точках органа (мультицентрически) и т. и.

Массивный рак легкого имеет вид ясно очерченного узла более или менее значительных размеров, например до кулака взрослого человека (рис. 142, 143, 144 и 145). Проводя разрезы перпендикулярно ходу бронхиального дерева, легко уловить где-либо в центре узла, иногда эксцентрично, закрытый просвет бронха. Стенки последнего, как и окружающая легочная паренхима, сплошь проращены новообразованием. Особенно часто поражаются места ветвления крупных бронхов, главным образом у корня легкого.

Вид ограниченного, но незначительного по величине узла имеет так называемый маленький рак легкого. Будучи размером с горошину, вишневую косточку и даже меньше (рис. 146), такой рак легко просматривается даже на секции.

Иногда он обнаруживается лишь при гистологическом исследовании подозрительного уплотнения или какого-нибудь склеротического очага, в окружности зоны гангренозного распада. Маленький рак лежит то в центральных, то в периферических частях легкого, иногда под самой плеврой (рис. 147).

Очень частой разновидностью бронхиального рака является разветвленная форма. Начинаясь где-либо в области ворот легкого, т. е. там, где и большинство остальных форм легочного рака, опухоль, идя перибронхиально в глубину легкого, ветвится вместе с бронхиальным деревом, не образуя сплошной массы новообразования. Обильное количество белесоватых шнуров, в которых нетрудно узнать полуспавшиеся утолщенные стенки бронхов, пронизывает маловоздушную или безвоздушную легочную паренхиму (см. рис. 141). Доходя до плевры, опухоль может давать здесь пышные разрастания в виде белесоватого пласта или оболочки, окутывающей легкое.

Иногда плевральные явления ограничиваются лишь наличием «ракового лимфангита» (лимфогенного карциноматоза) и свободным выпотом в полость (см. ниже). Перибронхиально рак распространяется не только вниз, но и вверх вдоль основного бронха, к трахее. Внутренняя поверхность таких бронхов и трахеи напоминает тогда булыжную мостовую {см. рис. 141).

Своеобразную форму легочного рака представляет «пневмоническая» разновидность его. Речь идет о диффузно-инфильтрирующем росте опухоли, когда целая доля принимает характер то серого опеченения (pneumonia carcinomatosa), то карнификации, то казеозной пневмонии с распадом, кавернами, кровотечениями (рис. 148, см. также рис. 145).

При этом опухоль распространяется главным образом по воздухоносной системе легкого, причем можно наблюдать, как раковые элементы в виде округлых или цилиндрических клеток сплошь выполняют стенки альвеол (раковый «альвеолит», рис. 149).

Не только общий вид, но и некоторые детали течения этой формы напоминают пневмонический процесс: значительная быстрота развития, тенденция роста опухоли в пределах пораженной доли. Доходя, например, до интерлобарных пространств, опухоль дальше обычно не растет. Лобарные формы рака являются паренхимным или альвеолярным раком, т. е. исходят из самого альвеолярного эпителия.

Гистологическое строение легочного рака разнообразно. Очень часто (по нашим данным, в 30%) встречается плоскоклеточный рак с ороговением или, чаще, без ороговения. Нередки аденокарциномы (около 15%), а также цилиндроклеточный рак без четких железистых формирований (аденокарцинома и цилиндроклеточный рак в легких — часто не тождественные понятия). Особенно надлежит иметь в виду мелкоклеточные («микроцито-эпителиальные») формы рака (около 45%), симулирующие кругло- и веретеноклеточные саркомы («овсяноклеточный» рак). Описаны многочисленные формы полиморфноклеточного, нередко гигантоклеточного, слизистого, скиррозного рака.

Можно утверждать, что некоторое увеличение частоты рака легкого в статистических сводках последних лет произошло за счет перенесения в эту категорию «микроцито-эпителиальных» форм рака, которые старыми авторами описывались как легочные саркомы.

Чтобы решить вопрос о природе этого саркомоподобного рака, необходимо обследовать опухоль в различных точках ее роста; нельзя ограничиваться исследованием одного кусочка. Следует также учесть, что в «микроцито-эпителиальном» раке легкого в противоположность ретикулосаркоме, с которой его легче всего смешать, отсутствует фибро-ретикулярная аргирофильная строма.

Совершенно особую картину представляет так называемый аденоматоз легких, доброкачественный и злокачественный (метастазирующий), описываемый также как «диффузная альвеолярная гиперплазия».

Аденоматоз легких — весьма своеобразное заболевание, бластоматозная природа которого многими даже оспаривается, в частности на том основании, что у овец оно может протекать эпидемически под видом «инфекционного легочного аденоматоза».

Для аденоматоза человека (А. Н. Колтовер, К. А. Горнак и А. П. Тимофеева) особенно характерен кашель, температурная реакция, а главное — обильное выделение из дыхательных путей светло-водянистой мокроты, в которой нередко обнаруживаются и соответствующие клеточные элементы (рис. 150).

Макроскопически поражение легкого может почти не отличаться от обычного серого опеченения при крупозной пневмонии или от сливной очаговой пневмонии (рис. 151).

Иногда поражение легкого больше всего напоминает множественное метастазирование  (рис. 152). При разрезе более или менее массивных очагов бросается в глаза обилие жидкой полупрозрачной слизи.

При гистологическом исследовании обнаруживают пролиферацию эпителия по стенкам альвеол, альвеолярных ходов и бронхиол (рис. 153).

Выпячиваясь фестонами в воздухоносные пути, выполненные водянистой слизью, эпителий всюду выглядит ровным цилиндрическим (рис. 154), следовательно, не анаплазированным, как это характерно для рака.

На участках разрастаний эпителия всюду имеет место переформирование и некоторое огрубение ретикулярной стромы (рис. 155).

Аденоматозное превращение альвеолярного и бронхиального эпителия, а также эпителия слизистых желез бронхов, характер подлежащей стромы, отсутствие типичных для рака деструктивных процессов и метастазов (последние описываются в единичных наблюдениях) — все это придает легочному аденоматозу своеобразные черты.

Исходный пункт легочного рака часто остается неясным. Обычно это покровный или железистый эпителий и редко, по-видимому, альвеолярный эпителий.

Раковой опухоли из бронхиальных желез (чаще слизистые аденокарциномы) нередко предшествует фаза гиперплазии этих желез, выбухающих в виде цепочки в просвет бронха (рис. 156).

Рак из покровного эпителия бронха широко поражает слизистую оболочку и распространяется вдоль бронха, суживая его равномерно или в виде полипозных выростов. Альвеолярные формы рака имеют, по-видимому, мультицентрическое? происхождение; отсюда их диффузный характер.

Первично двусторонними являются некоторые виды профессионального рака, например шнееберговский.

Так же должны быть истолкованы множественные узелковые раковые опухоли, внешне напоминающие милиарный туберкулез или метастатический легочный карциноматоз. Однако в существовании таких первичных множественно-милиарных форм можно сомневаться. Более вероятно, что речь идет о ретикулозе легкого по ходу лимфатической системы органа (А. С. Левкина), т. е. эндотелия лимфатических сосудов.

К этиологии рака легкого. Значительная частота плоскоклеточного рака в бронхах может говорить о том, что развитию опухоли предшествует прекарциноматозная метаплазия бронхиального эпителия, переход его из обычного цилиндрического в плоский, из которого в дальнейшем уже и развивается опухолевый зачаток (рис. 157).

Плоскоклеточные формирования наблюдаются и в альвеолах в порядке метаплазии альвеолярного эпителия, например в стенках абсцессов (рис. 158), при пневмосклерозах; там же часто отмечают цилиндроклеточное превращение эпителия альвеол, а также накапливание в альвеолярных просветах круглоклеточных (лимфоцитоподобных) генераций эпителия. Многочисленные исследования показали, что за исключением некоторых специфических форм пневмокониозов (Шнееберг), кониозы и пневмосклерозы любого происхождения достаточно очевидных связей с раком легкого все-таки не имеют. Редкими, как показала Великая Отечественная война, являются и раковые опухоли, возникшие на почве бронхоэктазов и рубцов огнестрельного происхождения.

За последние годы особенно большое значение в развитии метапластических процессов придавалось гриппу, с эпидемиями которого и принято было связывать учащение рака. В настоящее время этот взгляд на значение гриппа оспаривается, поскольку выяснилось, что между эпидемиями гриппа, их интенсивностью и частотой рака легких зависимости нет.

Прямой связи рака бронхов с курением (табачный дым содержит карциногенные вещества типа фенантрена), с газами автотранспорта также не доказано.

Опыты со смолистыми веществами, например со смазыванием дегтем спины крыс, говорят как бы о значении этих веществ в генезе опухолей бронхов: в указанных опытах удалось получить бронхиальные эпителиомы приблизительно у 1/4 всех подопытных животных. Однако близкие образования в легких (у мышей) наблюдаются и без особого воздействия.

Из изложенного следует, что каких-либо определенных внешних причин возникновения рака легкого, как и других видов рака, мы не знаем. Все процессы патологической регенерации, которые часто наблюдаются в бронхах и легких, также не играют решающей роли. Бесспорное значение имеют вопросы пола (резкое преобладание мужчин среди больных раком легкого). Однако соответствующее обоснование этих связей с полом отсутствует.

Иногда рак легкого развивается на базе тех или иных пороков развития, например кист, тератом, неправильного формирования бронхов и т. д. Такие дизонтогенетические раковые опухоли легких чаще располагаются по их переднему краю и под медиастинальной плеврой.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...