Клинико-анатомическое течение рака легкого и его диагностика

Легочному раку свойственно значительное разнообразие в течении основного опухолевого очага, связанных с ним осложнений и метастазирования. Вследствие такого разнообразия прижизненный диагноз рака легких почти в 13—20% всех случаев отсутствует и истинная природа страдания выясняется лишь на секционном столе. Это же обстоятельство породило значительную клинико-рентгенологическую литературу, касающуюся легочных и внелегочных «масок» рака легкого, т. е. таких процессов в легких, в грудной клетке и за ее пределами, которые чаще всего вуалируют рак легкого.

Как указывалось, главным местом распространения легочного рака является бронхиальное дерево, само легкое, иногда плевра. Раковая опухоль корня легкого нередко растет в направлении средостения, обрастает и прорастает пищевод, симулируя первичный рак последнего. Иногда опухоль охватывает сердечную сорочку, сердце, может сдавливать крупные сосуды, например верхнюю полую вену, у. azygos, безымянные вены, крупные артерии, отходящие от дуги аорты, и т. д. Известны случаи с прорастанием ножек диафрагмы, забрюшинной клетчатки, желудка, причем наступающее в последнем случае изъязвление слизистой оболочки может затруднять и секционный диагноз.

Почти всегда на том или ином этапе развития рака легкого в центре опухоли возникает распад (см. рис. 145, 146 и 148).

Массивный рак легкого

Маленький рак легкого с гангреной ткани вокруг

Рак нижней доли легкого с образованием каверны у ворот легкого с аррозией крупной ветви легочной артерии (смертельное кровотечение).

Этот распад охватывает или ограниченное поле, большей частью центр опухоли, или распространяется на главную массу новообразования вплоть до того, что последнее даже на секции обнаруживается с трудом в виде белых, более плотных суховатых кусочков (см. рис. 146). Вот почему во всех случаях неясно ограниченных гангрен легкого следует с особой тщательностью исключить рак.

На почве распада образуются раковые каверны, т. е. полости, выполненные крошковатым, нередко кровянистым содержимым. Сообщение с бронхиальным деревом в противоположность туберкулезным кавернам — редкое явление. Каверны имеют неправильные контуры, неровные грязные стенки. Наличие гладких стенок скорее говорит о бронхоэктатическом происхождении рака. Наряду с гнилостным или апутридным распадом часто отмечается гнойное расплавление раковых тканей, образование абсцессов, обычно гнилостного характера.

Гнойные и гнилостные процессы могут возникать не только в месте расположения самой опухоли, но и в участках, отдаленных от нее (см. рис. 146). Это объясняется тем, что возникающие в связи с закрытием того или иного бронха ателектазы легкого нагнаиваются, особенно когда ткань самой опухоли подвергается распаду и элементы последнего аспирируются.

В связи с появлением гнойных и гнилостных фокусов возникают эксудативныне плевриты, если только полость плевры не была раньше облитерирована.

Очень типичны фибринозно-геморрагические плевриты с ранним обсеменением плевры узелками рака.

Из сказанного вытекает, что внутрилегочные осложнения течения рака в виде гнойно-гангренозных процессов (острых, подострых и хронических) представляют обычное явление. Естественно, что яркое выражение этих процессов при жизни может совершенно затушевывать основное страдание, подчас ничем не дающее о себе знать в клиническом и рентгенологическом отношении.

В случаях распада опухоли при гнойно-гангренозных процессах: возникают легочные кровотечения, иногда смертельные (см. рис. 148).

Мокрота больных часто имеет характер малинового желе, что бывает, впрочем, и при метастазах в легкие каких-либо других опухолей. Сравнительно редко в мокроте удается обнаружить комплексы раковых клеток . Указание на характерность нахождения в мокроте клеток с обилием мелких капель жира далеко не всегда оправдывается. Не так редки случаи, когда мокрота вообще отсутствует, например при обтурирующем раке.

Распространение рака по легкому идет главным образом лимфогенно, особенно перибронхиально и интрамурально, т. е. в толще бронха. Следует подчеркнуть наклонность к врастанию раковых элементов из перибронхиальной области внутрь бронха, что может, между прочим, привести исследующего к поспешным заключениям о найденном им очаге первичного поражения бронха. Дело в том, что и метастатический рак бронха часто растет в толще его стенки.

Ряд авторов указывает, что путем инспирации элементов опухоли могут возникать новые узлы ее как в том же, так и в другом легком (бронхогенное метастазирование).

Хирургическая практика показывает, что основная масса больных раком легкого подвергается операции поздно, в силу чего большинство оперируемых погибает или в ближайшее время, или спустя несколько лет. По данным американских авторов (Мейо), относительно хороший прогноз наблюдается при плоскоклеточном раке и аденокарциноме (11—12% выживаемости со сроком наблюдения до 5 лет). Этот процент значительно меньше при мелкоклеточном раке (0,8%).

Метастазы за пределами легких представляют обычное явление. Иногда они ограничиваются лишь регионарными, т. е. бронхиальными или бифуркационными, узлами.

При раке верхних долей легкого рано возникают метастазы в лимфатические узлы надключичной области. Если раковая опухоль расположена у ворот легкого, то в силу сдавления лимфатических путей той же стороны метастазы могут сначала возникнуть у ворот другого легкого.

В большинстве случаев наряду с метастазами в лимфатические узлы имеются и отдаленные гематогенные метастазы, особенно в печени, головном мозгу, костях, надпочечниках, почках, иногда в мягких тканях конечностей, например бедра, симулирующие первичную саркому последнего.

Клинически особое значение имеют метастазы в головной мозг, которые наблюдаются приблизительно в 20% случаев и нередко затушевывают всю основную (легочную) симптоматику страдания, приводя к неправильному диагнозу опухоли мозга, апоплексии и т. п. Метастазы в мозг нередко приобретают характер кистозных образований.

Есть указание, что путем метастазирования в мозг служат блуждающие нервы (прорастание лимфатических пространств по длине нерва); по В. А. Самсонову, это наблюдается в половине всех случаев рака легкого.

Известны случаи метастазирования в придаток мозга с явлениями несахарного мочеизнурения, а также метастазы в стенку III желудочка с гликозурией. Иногда у больных с метастазами в мозг и его оболочки обнаруживаются симптомы органического слабоумия и даже прогрессивного паралича и они становятся пациентами психиатрических больниц.

Нередко больные длительное время находятся под наблюдением врачей туберкулезных диспансеров (хронический легочный процесс, особенно с кровохарканьем), тем более что наблюдаются случаи сочетания рака и туберкулеза легкого.

Очень часто (по К. Ф. Очкину, в 46,1 %) метастазы возникают в костной системе, нередко в какой-либо одной кости. Как правило, метастазы носят остеопластический характер, сопровождаясь рассасыванием костного вещества. Иногда, наоборот, опухоль отличается остеопластическими свойствами как в метастазах, так и в основном узле.

Метастазы в тела позвонков, особенно нижних грудных и поясничных, с прорастанием спинного мозга, с кровотечениями в забрюшинную клетчатку могут симулировать первичный миелит, корешковые явления, невриты и т. д.

Клинически важно подчеркнуть, что легочный рак, будучи иногда совершенно бессимптомным на месте его развития, дает при метастазировании крайне пестрые и разнообразные нервные симптомы.

Метастазы в печень, наблюдаемые в 30—40% всех случаев, могут сопровождаться желтухой.

Как видно из перечня органов, в которые метастазирует рак легкого, гематогенные метастазы занимают очень видное место. Действительно, наряду с лимфогенным и (редко) аэрогенным распространением опухоли по легкому приходится наблюдать прорастание раковой опухолью венозной системы легкого (рис. 159).

Мелкоклеточный рак легкого. Внедрение раковых клеток в ветвь легочной вены. Среднее увеличение.

Отдаленные, часто множественные метастазы свойственны главным образом кругло- и «овсяноклеточным» формам, т. е. в сущности основной категории легочного рака. При плоскоклеточных формах процесс обычно ограничивается метастазами в регионарные узлы. Необходимо иметь в виду возможность полного отсутствия метастазов и именно в тех случаях, когда вторичные легочные процессы (гнойные, гангренозные) быстро приобретают ведущее значение и когда сама распространенность этих процессов позволяет говорить о переходе рака легкого в неспецифическую легочную чахотку  или в гангрену легкого.

Грудная клетка при распространенном раке легкого часто бывает деформирована. Отмечается также формирование «барабанных» пальцев (рис. 160) с аналогичными изменениями в других, главным образом дистальных частях конечностей (рис. 161). Морфологически процесс носит характер периостальных ячеистых разрастаний кости, часто по всей ее окружности.

 «Барабанный» палец при раке легкого.

Поперечный разрез большеберцовой кости при раке легкого

Периостальные, а также и эндостальные процессы, обнаруживаемые при раке легкого, отнюдь не специфичны для него. Они наблюдаются при самых различных сердечных и легочных хронических страданиях, сопровождающихся расстройствами кровообращения (цианоз) и вегетативной иннервации (врожденные и приобретенные пороки сердца, пневмосклерозы с бронхоэктазами, легочный туберкулез). Процесс, как правило, двусторонний и симметричный. В литературе эти процессы известны под названием болезни (синдрома) Пьер-Мари-Бамбергера.

Истощение при раке легкого отнюдь не обязательно.

Вторичные раковые опухоли легких (особенно часто при раке пищеварительных органов) наблюдаются реже первичных. Для них характерны множественность и небольшие размеры очагов. Локализация вдоль бронхиального дерева с прорастанием стенки бронха и с выходом в просвет может наблюдаться в поздние периоды роста метастазов. Часто метастазирование в легкие носит характер так называемого канкрозного лимфангита (лимфогенного карциноматоза), что выражается в развитии беловатых тяжей по междольковым пространствам и по плевре (рис. 162).

Метастазирование в легкие носит характер так называемого канкрозного лимфангита (лимфогенного карциноматоза)

Вторичные метастазы в легкие могут давать ряд новых метастазов в те органы и системы, которые являются излюбленными для первичного рака легкого, т, е. в мозг, надпочечники, кости и т. д.

У животных (собаки, лошади, мыши и др.) рак легкого представляет редкое явление. Имеются указания на учащение этого рака у собак.

Опухоль (синдром). Панкоста. По Панкосту (Pancoast), это опухоль, расположенная вне легкого, а именно у верхнего края апертуры грудной клетки, близ позвоночника. Опухоль, по мнению названного автора, последовательно врастает в легкое, разрушает ребра, позвоночник, рано захватывает плечевое сплетение и цепочку шейно-торакальных ганглиев, что обусловливает синдром Горнера (односторонний птоз, миоз, экзофтальм) и атрофию мышц верхней конечности. Гистологически опухоль имеет строение то саркомы, то бронхогенного рака.

В дальнейшем выяснилось, что описанную выше картину еще чаще дает апикальный бронхогенный рак легкого, а также опухоли шеи, средостения (тимомы) и даже метастатический рак легких, если имеются верхушечные спайки, по которым раковая инфильтрация переходит на грудную клетку и на шею. Сам Панкост вскрытий подобного рода не имел и в своих заключениях основывался на данных биопсии.


Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний

Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины.

Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...



Практические занятия вирусы

Занятие 1-е. Методы вирусологических исследований.

Вопросы для обсуждения: 1. Особенности биологии вирусов. 2. Принципы классификации вирусов. 3. Вирион, его строение, размеры и химический состав. 4. Микроскопические методы изучения морфологии вирусов. 5. Методы культивирования вирусов на культурах клеток, куриных эмбрионах, лаб... Читать далее...




Категория: Болезни легких Просмотров: 22 | Теги: диагностирование рака легких, рак легких, клиника рака легких, течение рака легких