Все лейкозы делятся на несколько форм или типов в зависимости от клинических, гематологических и анатомических особенностей.

Клиническая классификация лейкозов. Лейкозы, протекающие на протяжении многих месяцев и даже лет, называют хроническими. Скоротечные формы, заканчивающиеся обычно смертью в течение нескольких дней или недель, называют острыми. В некоторых случаях говорят о подострых формах, об обострении хронических.

Острые лейкозы наблюдаются по преимуществу у детей, подростков и молодых людей. Они имеют характерное течение, больше всего напоминая тяжелое остроинфекционное заболевание, за таковое они нередко и принимаются. На фоне лихорадочного состояния, тяжелых общих явлений с болями в костях развиваются картины анемии, геморрагический диатез, а также гангренозно-воспалительные, аутоинфекционные процессы в области рта, зева (рис. 81 и 82), сопровождающиеся расшатыванием, выпадением зубов, отеком шеи и т. п. Отсюда термины: «лейкемическая ангина», «скорбутическая форма лейкемии».

Недостаточное знакомство с этим заболеванием может вести к ошибочному диагнозу, когда острый лейкоз принимается за скорбут, дифтерию, за гангренозную ангину, заболевание зубов и т. п. Аналогичные процессы возникают в кишечнике, в легких (рис. 83).

Хронические лейкозы текут не столь ярко. Опухолевидные изменения лимфаденоидного аппарата, селезенки на фоне типичных изменений крови делают, однако, распознавание болезни нетрудным. В конце болезни хронические лейкозы могут принимать черты острого лейкоза.

Гематологическая классификация лейкозов. Как хронические, так и острые формы болезни можно подразделить на четыре основных типа: ретикулозы (или ретикуло-эндотелиозы), гемоцитобластозы, лимфаденозы и миелозы. В этой классификации отражается нормальная схема кровотворения, поскольку клетки ретикулярной ткани (ретикуло-эндотелиальный синцитий), являясь общей основой для клеток крови, через примитивные и недифференцированные формы типа гемоцитобластов развиваются в направлении лимфоцитов, миелобластов, миелоцитов, мегакариоцитов, моноцитов и т. д.

Гистогенетически, следовательно, все лейкозы в принципе являются ретикулозами или ретикуло-эндотелиозами. Приведенная же классификация отражает лишь направленность гиперпластических процессов в сторону то еще недифференцированных ретикулярных клеток или гемоцитобластов, то более или менее дифференцированных элементов типа миелобластов, миелоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и т. д.

Каждый лейкоз в гематологическом отношении может быть лейкемическим и алейкемическим в зависимости от того, имеют ли место или отсутствуют типичные изменения в лейкоцитарной формуле.

При гематологической классификации лейкозов, особенно острых, нередко возникают трудности, поскольку мы еще не располагаем достаточно верными критериями для дифференцировки самых молодых форм белых и красных шариков (лимфобластов, миелобластов, гемоцитобластов, эритрогоний), отличающихся на известных этапах их развития ничтожными и непостоянными деталями, не говоря о том, что принципиальные вопросы о генезе форменных элементов крови, в частности моноцитов и так называемых «моноцитоидных» клеток, остаются до сих пор спорными. Если соотношение различных типов лейкоза, по данным разных авторов, сильно колеблется, то именно потому, что соответствующие критерии оказываются несовершенными или субъективными. Так; по одним авторам, резко (до 2/3) преобладает группа миелоидных лейкозов; по другим авторам, эта группа едва превосходит треть и почти половину всех лейкозов составляют лимфаденозы. Еще более резки колебания цифр в отношении ретикулозов и гемоцитобластозов.

Введение в гематологическую практику реакции на оксидазу или пероксидазу (рис. 84 и 85) позволило внести некоторую ясность для ряда случаев, но как раз в наиболее темных (и более частых!) случаях с наименее зрелыми, сплошь лимфоидными элементами эта реакция не дает определенных результатов, будучи, например, отрицательной или сомнительной при несомненно миелоидной форме лейкоза. Если же эта реакция выходит слабо положительной, то трактовка случая может затрудняться с другой стороны, а именно потому, что наиболее чувствительные реактивы, употребляемые для производства этой реакции (dopa-реакция с диоксифенилаланином), дают положительные результаты почти со всякой клеткой независимо от ее происхождения.

Предложение дифференцировать эритрогонии от миелобластов с помощью измерения митотического угла (у первых этот угол наименьший — не свыше 24°, у вторых наибольший — до 75°) наталкивается на технические трудности и не всегда осуществимо.

В результате всех этих затруднений уже давно было предложено все лейкозы с резким омоложением форменных элементов обозначать ретикулозами, гемоцитобластозами за счет недифференцированных кровообразующих форм, что, по-видимому, и будет наиболее рациональным выходом из положения при современном уровне наших знаний.

В конечном итоге все лейкозы укладываются в следующую схему.

Каждый из этих типов лейкозов может быть острым, подострым, хроническим, а также лейкемическим или алейкемическим.

Схема не включает эритробластических, плазмоклеточных и гигантоклеточных форм (эритробластозы, плазмоцитозы и мегакариоцитозы).

Существование так называемых смешанных лейкозов (например, лимфо-миелоцитарных) нельзя считать доказанным.

Наблюдается, однако, превращение одной формы лейкоза в другую, например в результате лучевой терапии (Г. Д. Князева, 1954; В. Д. Арутюнов, 1956).

Санатомической стороны разделение лейкозов на указанные выше типы в большинстве случаев не встречает затруднений. При лимфаденозах наблюдают преимущественное, часто резкое увеличение всего лимфатического аппарата (узлы, фолликулы). При миелозах участие этого аппарата мало бросается в глаза и на первый план выступают гиперпластические процессы со стороны костного мозга и селезенки. Что касается ретикулозов и гемоцитобластозов, то здесь локализация процесса наименее четкая.

Гистологическое обследование показывает, что строгое разделение лейкозов по анатомическому принципу далеко не всегда возможно. Так, почти всякий лейкоз сопровождается характерными для него изменениями лимфатических узлов. Но в одних случаях (миелоидные формы) наблюдают по преимуществу качественные- изменения клеток при незначительном увеличении массы узла. В других случаях качественные и количественные изменения идут параллельно, что ведет к более или менее резкому увеличению узлов.

То же относится к костному мозгу, селезенке и печени. Все лейкозы сопровождаются развитием в этих органах диффузных и очаговых гипер- и метапластических процессов  со стороны ретикуло-эндотелия и клеток пульпы, причем количественное выражение этих процессов может быть совершенно одинаковым при той или другой форме лейкоза. Другими словами, гиперплазия, т. е. кровотворные процессы в костном мозгу, селезенке и печен и, — признак лейкоз н ы х процессов вообще, несмотря на то, что, например, костный мозг в норме является органом, причастным только к миелоидному (и, быть может, к моноцитарному) ряду .

Стирание анатомических границ лейкозов выражается, далее, в том, что при всяком лейкозе возможно развитие так называемого экстрамедуллярного кровотворения в виде очагов узловатого и диффузного характера в самых различных органах, в норме не выполняющих функции кровотворения (почки, яички, матка и т. д.), причем источником кровотворения является соединительная ткань вообще, в том числе и ее специальные производные, как-то: надкостница, paradentium, фасции, жировая клетчатка, сосуды, эндотелий, адвентициальные клетки и т. п. (рис. 86, 87 и 88).

Таким образом, следует считать, что, какова бы ни была гематологическая характеристика лейкоза, в анатомическом и топографическом отношении процесс захватывает в той или иной степени как органы кровотворения, так и всю соединительнотканную строму, безотносительно к органам тела. Другими словами, лейкозы часто оказываются не только гемоцитобластозами, но и гемогистиоцитобластозами.

Лейкемические процессы дают ряд не только морфологических, но и функциональных эффектов. Охватывая универсально органы кровотворения, эти процессы ведут, как правило, к падению продукции нормальных красных и белых кровяных шариков, а в некоторых случаях и кровяных пластинок: всякий лейкоз становится в известный период, а иногда и очень рано, анемией. При сочетаниях с тяжелыми формами последней иногда говорят о лейканемии. Обычно анемии носят макроцитарный характер (Г. В. Круглова, 1957).

Распад эритроцитов приводит ксидерозу ретикуло-эндотелия органов тела, а нередко и клеток паренхимы, например печени, почек

Разрушаемость эритроцитов особенно велика при острых лейкозах. При хронических формах продолжительность жизни эритроцитов может быть нормальной (100—120 дней).

Распад большого количества белых телец, а именно нуклеопротеида ядерной субстанции, сопровождается увеличением содержания мочевой кислоты в крови, в моче, иногда образованием песка из уратов в мочевыводящих путях. Изредка в лейкозных тканях обнаруживают белковые кристаллы Шарко-Лейдена в виде игл, снопов. Такие кристаллы в виде тонких палочек могут располагаться и внутриклеточно (клетки Ауэра).

Изменения качества и количества белых телец отражаются на морфологии и физиологии реактивных процессов в организме. Общеизвестна «беззащитность» больных лейкозом по отношению к собственной микрофлоре, например полости рта, зева, кишечника, частота вспышки и генерализации у них туберкулеза, склонность к некробиотическим и микотическим изменениям тканей при очень слабых процессах регенеративного порядка.

Опыты с лейкемическими клетками показали, что они неспособны к фагоцитозу.

Было бы в то же время неправильно утверждать, что недостаточность реактивных и компенсаторно-приспособительных процессов у больных лейкозом связана непосредственно лишь с качественными и количественными изменениями лейкоцитов. По сути дела эти изменения сами по себе являются отражением глубоких сдвигов в обмене, во всей внутренней среде организма.

Особенное значение имеет участие в кровотворной функции клеток, строящих стенки кровеносных сосудов. Пролиферативные и метапластические процессы со стороны «береговых», т. е. эндотелиальных, а также адвентициальных клеток ведут часто к полному закрытию просвета сосудов, особенно капилляров, белыми тельцами, превращая целые системы сосудистых разветвлений из кровеносных в кроветворные.

Такое внутрисосудистое кровотворение следует отличать от лейкемических стазов, возникающих в значительной мере предагонально (см. рис. 80); сосуды органов при этом оказываются сплошь набитыми молодыми лейкоцитами без очевидных признаков пролиферации элементов самой сосудистой стенки.

Лейкостазы особенно демонстративны в капиллярах малого круга, что, возможно, объясняется сравнительно низким кровяным давлением, значительной величиной самих клеток, а возможно и сильным депонированием крови в легкие лейкемиков.

Органические изменения сосудов, расстройства кровотока приводят к развитию кровоизлияний, т. е. геморрагического диатеза — обычного спутника лейкозов, особенно острых. Не всегда, впрочем, явления геморрагического диатеза могут быть объяснены указанными изменениями. Необходимо допустить ряд физико-химических изменений как со стороны самой крови, так и стенок сосудов, их проницаемости. Особенно выраженным бывает геморрагический диатез при сопутствующей лейкозу тромбоцитопении (с признаками болезни Верльгофа - для болезни (правильнее синдрома) Верльгофа характерны кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, а также маточные, носовые кровотечения, тромбопения, слабая ретракция кровяных сгустков при нормальной свертываемости крови и удлиненное время кровотечения. Смерть нередко наступает от кровоизлияния в мозг, как и при острых лейкозах.), а также при недостаточной продукции тучных клеток, вырабатывающих гепарин.

Анатомическими проявлениями геморрагического диатеза служат кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, серозные листки. Характерно также появление фибринозно-кровянистых наслоений на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки. К той же категории явлений следует отнести и кровоизлияния в мозг, иногда симметрично расположенные.

Кровоизлияния при лейкозах не имеют склонности располагаться в центральных ганглиях и в стволе мозга.

Указанные выше изменения по ходу капилляров, а также мелких вен и артерий сопровождаются значительными нарушениями питания, иннервации тканей, их упругости, резистентности как в механическом, так и в биологическом смысле слова. Эти нарушения становятся тем более понятными, что, как указывалось, аналогичные изменения наблюдаются и со стороны всей соединительной ткани.

Припухание и разрыхление десен, расшатывание и даже выпадение зубов, некробиоз и слущивание эпителия соответствующих поверхностей, вторичная инфекция их с развитием гангренозно-язвенных явлений, особенно в полости рта, зева, легких, кишечника и т. д.,— таковы результаты, часто наблюдаемые при лейкозах в связи с вовлечением барьерных тканей в гемопоэтический процесс.

Кровотворение по ходу соединительнотканной стромы органов выражается либо в появлении сероватых, серо-зеленоватых округлых гнезд, либо в диффузном увеличении органа при сохранении его общей формы. Так, иногда находят «большие лейкемические почки», большие яичники, матку, червеобразный отросток, причем микроскопически обнаруживается, что главная масса органа состоит из новообразованных лейкозных элементов, элементы же паренхимы сильно раздвинуты, разрежены (см. рис. 86).

Важно отметить, что такие диффузные лейкозные инфильтраты, поскольку они возникают в органах, не имеющих непосредственного соприкосновения с внешней средой, не сопровождаются особыми клиническими проявлениями. Например, в моче при «больших лейкемических почках» может не быть особых изменений. Иное дело при лейкозных инфильтратах в слизистых оболочках, особенно пищеварительного тракта: язвенные и гангренозные процессы присоединяются здесь как правило (см. рис. 81 и 82).

Нередко кроветворение при лейкозах принимает опухолевидный характер (опухолевидные лейкозы). Особенно часто приходится наблюдать такие опухоли в средостении, в глазнице, по ходу паравертебральной клетчатки, надкостницы, около почечных лоханок.

При лейкозах, особенно при ретикулозах и гемоцитобластозах, наблюдаются поражения кожи. Иногда это типичные узловатые или диффузные лейкозные инфильтраты, иногда поражения, приводящие к обезображиванию, например лица (facies leontina). В других случаях наблюдаются различные неспецифические процессы, так называемые лейкемиды, в виде эритродермий, акне, крапивницы, prurigo, что зависит от общих нарушений обмена или связано с понижением тканевого иммунитета.

При всех лейкемиях следует учитывать влияние предпринятого лечения на морфологию [бензол, рентгеновы лучи, дериваты иприта (типа эмбихина), уретан и т. и.]. В частности, склероз селезенки, некрозы в ней, в лимфатических узлах, в печени, в костном мозгу могут быть вызваны лечением. Указывается на исчезновение в органах, например в печени, лейкемических инфильтратов, лейкостазов. Иногда форсированное лечение приводит к обострению некоторых явлений, например геморрагического диатеза, что, возможно, связано с проявлениями лучевой болезни, с дистрофическими изменениями печени (Н. А. Краевский).

Как указывалось, лейкозы могут быть лейкемическими и алейкемическими; иногда они являются сублейкемическими, когда количество незрелых лейкоцитов в периферической крови оказывается лишь слегка увеличенным.

В некоторых случаях болезнь начинается алейкемически, а в дальнейшем превращается в типичную лейкемию. Редко случается обратное, если не считать случаев лейкозов, осложняющихся какой-либо инфекцией (пневмония, рожа, туберкулез), когда периферическая кровь может действительно освободиться от патологических форм лейкоцитов. Наблюдаются также спонтанные ремиссии с исчезновением из крови незрелых форм.

Вопрос о том, почему, казалось бы, при одних и тех же процессах в кровотворных органах периферическая кровь бывает то лейкемической, то сублейкемической, то алейкемической, остается нерешенным. Здесь следует, по-видимому, учитывать несколько факторов. Возможно, что симптом белокровия — это признак именно внутрисосудистого кровотворения. С чисто морфологической стороны может быть выдвинуто также соображение, касающееся общей структуры лейкопоэтической ткани: если клетки последней лежат по преимуществу свободно (как культура клеток), то это само по себе может быть предпосылкой к развитию лейкемической картины; если же пролиферирующие клетки остаются в некоторой взаимной связи, образуя синцитий, то более вероятным результатом этого будет алейкемический вариант. В пользу такого соображения говорит отчасти тот факт, что алейкемическими обычно оказываются те миелозы, гемоцитобластозы и ретикулозы, которые характеризуются минимальным количеством зрелых клеточных форм; при этом основная масса клеток сохраняет свойства мезенхимального синцития.

С физиологической стороны понятно, что совершенно незрелые формы лейкоцитов сравнительно редко циркулируют в крови, особенно в больших количествах. Лейкоцитолитические свойства плазмы играют здесь существенную роль, к тому же незрелые формы, как и клетки опухолей, не находят себе в периферической крови адекватных условий для переживания или созревания.

Лейкемии принято отличать отлейкемоидных реакций, когда лейкемические картины крови возникают при заболеваниях, ничего общего с лейкемией не имеющих. Автору известны такие картины при раке желудка, бронха, при универсальном туберкулезном лимфадените, при легочном туберкулезе, сепсисе, роже. Они описаны и при многих других заболеваниях. Вряд ли здесь всегда можно говорить о простом совпадении двух особых заболеваний, например лейкемии и рака; а кроме тога, неправильно думать, что лейкемоидные реакции вообще не имеют ничего общего с лейкемическими. Более правильным будет предположение, что и в том, и в другом случае мы имеем дело с принципиально одной и той же реакцией на некоторые патогенные факторы, причем при лейкозах эти факторы как постоянные и прогрессирующие даны с самого начала в основе заболевания, при лейкемоидах те же факторы возникают по ходу соответствующей болезни, например рака, туберкулеза и т. и. Весьма вероятно, что и при лейкозе наблюдаются близкие механизмы развития в отношении, например, действия на кровотворение одних и тех же продуктов интермедиарного обмена, в пользу чего говорят и данные эксперимента. Можно предполагать, что именно конституциональные, быть может, наследственные факторы играют здесь основную роль, определяя лейкемоидные реакции системы крови.

При лейкемоидных реакциях нередко отмечается тенденция клеток крови к созреванию. Что касается морфологических находок, то они в количественном и объемном отношении бывают очень невыразительны.

Вопрос о биологической сущности процессов, наблюдаемых при лейкозах, остается открытым. Одни авторы придерживаются формального взгляда на эти процессы как на гиперпластические. Другие рассматривают лейкозы как истинные опухоли, приводя в пользу своей точки зрения не только формальные данные, но и многочисленные случаи опухолевых разрастаний, на которые указывалось выше, а также факт совершенно неуловимых переходов, наблюдающихся между рядом лейкозов и рядом опухолей, особенно сарком.

Некоторые, например французские, авторы вообще считают все лейкозы «раком крови» и кровотворных органов. Другие, объединяя лейкозы, лимфосаркоматоз, лимфогрануломатоз (см. ниже) в единую, богатую вариациями группу «сарком лимфатической ткани», усматривают в самом лейкемическом, т. е. гематологическом, факторе «циркулирующий метастаз» [Виллис (Willis)].

Экспериментальные данные частично говорят также в пользу бластоматозной природы лейкозов, по крайней мере важнейших из них. Так, изменения обмена при экспериментально вызванных лейкозах, лимфосаркоматозах по существу такого же характера, как и при типичных опухолях, например при раке: отмечается понижение окислительных процессов, усиление анаэробного гликолиза и т. д. При введении бластомогенных веществ животным, например мышам, можно получить и различные лейкозы, и типичные опухоли (М. О. Раушенбах).

Тот же автор (1956) выдвигает теорию эндогенных веществ, которые, возникая в организме больных лейкозом и обладая антигенной специфичностью, являются причиной изменения белковых структур тканей; в результате «бластомогенного» действия этих веществ ткани претерпевают соответствующие изменения. По сути дела речь идет о применении к лейкозам вирховского толкования опухолевых метастазов: не перенос клеток (раковых, лейкемических), а возникновение их на новом месте под воздействием «соков», отделяемых первичным очагом, определяет процесс метастазирования, или (в применении к лейкозам) факт экстрамедуллярного кровотворения, т.е. аутохтонного развития лейкозных инфильтратов.

Лейкозы, как и некоторые опухоли, могут перевиваться не только клеточными, но и бесклеточными материалами, т. е. фильтратами, а лейкозы у кур — с помощью плазмы крови.

У кур посредством одного и того же фильтрата можно получить все разновидности лейкозов (и лимфосаркоматоз) в противоположность млекопитающим (мышам), у которых для успешного опыта требуется перенос лейкозных клеток. Спонтанные и переносные лейкозы у мышей ведут себя наподобие рака с «автономной» пролиферацией лейкозных клеток и заканчиваются смертельно.

Итак, проблема лейкозов не может быть изолирована от проблемы злокачественного роста тканей, т. е. бластоматоза. В то же время было бы поспешным заключение, что это одной тоже. Здесь много аналогичного, но нет полного тождества, особенно в морфологическом, клиническом и патогенетическом отношении.

Факторы, нарушающие это тождество, в основном сводятся к следующему.

1. В противоположность обычному раку и саркоме, когда процесс может быть часто купирован местным, например хирургическим, путем, при лейкозах такое местное вмешательство, как правило, не предупреждает генерализации процесса.

Экспериментальные данные (прививка лейкозных материалов под кожу мышам высоко лейкозной породы — опыты А. Я. Крашилиной, 1954) указывают на возможность своевременного иссечения образовавшейся опухоли, пока еще не возникли «метастазы» в регионарных лимфатических узлах, а затем и во внутренних органах, включая костный мозг. Однако эта искусственная модель лейкоза вряд ли переносима на естественные заболевания у человека, у которого самое возникновение лейкоза в местном масштабе мало вероятно.

Правильнее поэтому полагать, что соотношение местного и общего при раке (саркоме) и при лейкозах не совпадает. Степень общего при лейкозах с самого начала превалирует над степенью местного.

2. При лейкозах (лимфаденозах, миелозах и др.) новообразующиеся и циркулирующие в крови клетки большей частью поддаются гематологической классификации (миелобласты, про-, мета-миелоциты и т. п.), а в некоторых случаях, например при хроническом лимфаденозе, соответствующие клетки вообще должны быть отнесены к зрелым. Для типичных опухолей, наоборот, характерна морфологическая анаплазия с более или менее полной потерей свойств клетками субстрата, где развилась опухоль.

3. Истинная опухоль развивается из опухолевого зачатка, из «самой себя», при лейкозах же поражение охватывает сразу много пунктов или всю систему кровотворения. Лишь в виде исключения истинные опухоли могут быть первично множественными (рак печени, рак из полипов кишечника).

4. Вопрос об экстрамедуллярном кровотворении при лейкозах вряд ли может быть разрешен с точки зрения банального клеточного метастазирования, поскольку в экстрамедуллярных очагах бесспорно идет самостоятельный гемопоэз за счет местных мезенхимальных элементов.

5. Инфильтративные процессы при лейкозах внутри и вне органов кровотворения обычно носят характер диффузных инфильтратов, не влекущих за собой разрушения основных структур органа. Для рака и саркомы характерна противоположная тенденция.

6. Клиническая картина острых лейкозов не имеет ничего общего с клинической картиной злокачественных опухолей, даже при быстром их росте.

7. Аналогии со спонтанными и перевиваемыми опухолями у кур терпят известный ущерб, коль скоро вирусная природа человеческих опухолей не доказана, а безусловная незаразительность последних (для человека) отличает их от куриных опухолей и лейкозов.

Наличие одинаковых вирусоподобных (глобулярных) телец в экстрактах из лейкоцитов, взятых при различных лейкозах (Н. И. Нагорная и М. А. Виноградская, 1966), а также и в культурах раковых опухолей (легкого), сарком, глиом (А. Д. Тимофеевский и Н. И. Нагорная; А. М. Ерошкина и А. С. Шубин), говорит лишь о том, что в условиях быстрого роста тканей в них могут возникать своеобразные эндогенные продукты в виде так называемых «гранул роста» (Портер и Кальман, 1952).

8. Пониженное дыхание опухолевых тканей и феномен анаэробного гликолиза является общим не только для лейкозов и классических опухолей, например рака, но и для ряда нормальных тканей млекопитающих, как-то семенные железы, слизистая оболочка кишечника, а также костный мозг. Весьма вероятно, что указанные особенности метаболических процессов в лейкозных тканях отражают лишь особенность процессов кроветворения.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...