Учение о крови ярко отражает состояние и господствующие течения во всей общей патологии в соответствующие эпохи. С новыми идеями в общей патологии приходили и новые взгляды на значение и роль крови и ее элементов. Далеко позади остался период исканий, когда все многообразие патологических явлений в организме объяснялось «болезнью крови» («дискразией»); теперь вряд ли возможно назвать хотя бы одно заболевание крови (даже в узком понимании этого слова), самостоятельный “Патогенез которого не вызвал бы сомнений. Вирховский период, период целлюлярной патологии, в гематологии характеризовался большой переоценкой значения морфологических элементов, особенно их количественных колебаний, а после работ Эрлиха (Ehrlich) — и взаимоотношений их видов. В настоящее время самое понятие «кроветворная система» значительно расширено как в анатомическом, так и в функциональном отношении.

За последние годы мы ушли вперед в смысле накопления определенных данных в учении о крови, но есть еще много неясного, требующего дальнейшего изучения. В то время как серология продолжает заниматься изучением иммунобиологических реакций, гематология все более и более устремляется в сторону изучения химизма как плазмы, так и форменных составных частей крови в их динамике.

В обмене веществ живого организма мы имеем основной показатель его жизненной энергии. Благодаря микробиохимическому методу Ванга (Bang), клиника приобрела возможность определять межуточные продукты обмена, как сахар, кальций и другие циркулирующие в крови вещества. Биохимические исследования Фройндлиха и Райтштеттера (Freundlich, Reitstotter) показали, например, что основное вещество живого организма — белок — при некоторых патологических процессах претерпевает глубокие изменения, вплоть почти до полного исчезновения из плазмы крови альбуминов и замены их глобулинами. Даже такое стойкое химическое соединение, специфичное для определенных видов животных, как гемоглобин, изменяет свои свойства под влиянием различных физиологических вариаций обмена веществ одного и того же организма.. Так, гемоглобин взрослого человека, как показали исследования Бишофа (Bischoff), по своей способности разлагаться под влиянием щелочей и кислот резко отличается от гемоглобина новорожденного и эмбриона. Эти данные говорят за то, что химизм организма изменчив и непостоянен.

Теория Бора (Bohr) о наличии различных гемоглобинов с непостоянной способностью связывать кислород и с различным содержанием железа в настоящее время считается опровергнутой [Гюфнер, Буттерфильд (Htiffner, Butterfield)]. Значительное влияние на диссоциационную кривую оксигемоглобина оказывает особое вещество, имеющееся в крови и в тканях, так называемый глютатион, содержащий серу и являющийся, по всей вероятности, продуктом распада белка. Бикар (Вісагt) считает все же, что при анемиях изменяется и гемоглобин как таковой; он доказывает это тем, что при анемиях кислородная емкость крови, определяемая двумя методами [Холдэн и ван Слайк (Haldan, van Slyke)], дает различные результаты —методом Холдэна очень часто освобождается не весь кислород оксигемоглобина, как это всегда получается в норме. Бикар объясняет это изменением гемоглобина, а не появлением в плазме крови анемиков, как можно было бы допустить, самоокисляющихся веществ; это положение он подтверждает в дальнейшем спектрофотометрическим исследованием. Более высокое сродство эмбриональной крови человека к кислороду Гауровиц объясняет не свойствами фетального гемоглобина, а особой внутренней структурой, присущей эмбриональным эритроцитам. Это заключение он делает на основании резкой разницы диссоциационной кривой гемоглобина, заключенного в эритроцитах, до и после того, как они подвергаются гемолизу. При гемолизе эритроцитов гемоглобин плода обладает меньшим сродством к кислороду, чем гемоглобин матери. Закс и Лихницкая показали, что это противоречие лишь кажущееся и основывается на том, что у плода человека эритроциты составляют 75% крови (против 45—50% у матери), поэтому при гемолизе получается концентрированный раствор гемоглобина. Если сделать меньшую концентрацию, то сродство гемоглобина к кислороду повышается. Мак Кэрти (McCarthy) и Холл (Hall), изучая очищенный гемоглобин матери и плода по кривым диссоциации методом ван Слайка при pH = 6, 8, указывают, что гемоглобин плода отличается большим сродством к кислороду. Исследования Баркрофта показали, что диссоциационная кривая оксигемоглобина во время беременности резко изменяется как у матери, так и у плода, в зависимости от содержания в крови углекислоты («эффект Бора»), тогда как оксигемоглобин не изменяется. Изменения эти очень значительны — кровь матери во много раз легче отдает кислород (диссоциационная кривая оксигемоглобина сдвигается вправо), а кровь плода сильнее удерживает этот кислород (диссоциационная кривая сдвигается влево). Таким образом, оксигемоглобин матери и плода одинаков, различие выступает только в зависимости от условий, при которых он действует.

Действительно различным является оксигемоглобин крови и окси- гемоглобин мышц (миоглобин). Эти гемоглобины при всех прочих равных условиях (температура, парциальное давление кислорода, концентрация водородных ионов) дают различные диссоциационные кривые, что и объясняет возможность перехода кислорода оксигемоглобина крови к мышечному гемоглобину — гемоглобин мышц имеет большее сродство к кислороду. К изучению миоглобинового обмена приступили только в последнее время; при этом выясняется, что продукты распада миоглобина, например, порфирины, появляются в сыворотке крови и выводятся мочой. Миопорфирины обладают свойствами, сходными с гемопорфиринами [Ланген (Langen)]; определяются миопорфирины спектроскопически. Интересно взаимное отношение между гемоглобином крови и миоглобином. Дам приходится на вскрытиях наблюдать, что при резких анемиях, особенно при алейкии и острой лейкемии, скелетные мышцы окрашены чрезвычайно интенсивно. С другой стороны, при некоторых анемиях особенно страдает мышца сердца, например, при пернициозной анемии; мышца принимает тигроидный вид вследствие сегментарного отложения липоидов. Больные производят впечатление сердечных больных. Мышца сердца при этом бледна, но никто не определял в ней количества миоглобина — пигмента, который поддерживает окислительные процессы во время систолы, а ведь это может иметь решающее значение для функции сердца. Мы пытаемся подойти к этому вопросу.

Является ли кровь тканью ? Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны установить, имеет ли кровь основные свойства ткани, т. е. является ли она живой системой, способной сохранить свою структуру, добывая необходимую для этого энергию обменом веществ — окислительными и гликолитическими процессами. Стойкие живые структуры, т. е. такие структуры, с нарушением которых прекращались бы жизненные процессы, мы знаем как твердо у станов ленные только в клетке с ее характерными составными частями — ядром и протоплазмой.

Таким образом, поставленный нами выше вопрос о том, является ли кровь тканью, т. е. живой системой, сводится к выяснению того, являются ли форменные элементы крови живыми единицами. Вопрос же о состоянии плазмы, о состоянии ее белков в отношении жизненности их структур остается еще открытым.

В отношении окислительных процессов форменные элементы крови дают низкие показатели, почти полностью идущие за счет лейкоцитов.

Моравиц (Morawitz) показал, что дефибринированная, стерильно взятая кровь, заключенная в герметически закрытый сосуд, поглощает кислород и выделяет углекислоту. Кровь с ядросодержащими красными кровяными тельцами (птиц, амфибий) дышит значительно интенсивнее, нежели кровь млекопитающих, у которых дыхательная функция сохранилась только у лейкоцитов; эритроциты почти совсем не дышат. В процессе дыхания молекулярный кислород переносится на вещества, которые сгорают (белок, жир, сахар). В эритроцитах гемин является катализатором; окисляя гемоглобин, он переводит его в оксигемоглобин и снова окисляется молекулярным кислородом. Баррон и Гарроп (Barron и Наггор) установили интересный факт, что при прибавлении к крови краски (например, метиленовой синьки) безъядерные эритроциты млекопитающих начинают интенсивно дышать. Объясняется это, по Варбургу (Warburg), тем, что метиленовая синька ведет к образованию метгемоглобина как в эритроцитах, так и в растворе оксигемоглобина. Кроме того, метиленовая синька является веществом с определенным редуцирующим потенциалом (Redoxpotential), — отнимая водород, он, таким образом, окисляет систему [Виланд (Wieland)]. Тионин, обладающий значительно большим редуцирующим потенциалом, но не образующий метгемоглобина, также дает резкое повышение дыхания эритроцитов. Свойство метгемоглобина усиливать окислительные процессы требует изучения в связи с различными отравлениями, сопровождающимися образованием метгемоглобина (анилин, нитробензол, нитриты, бертолетова соль и др.). Относительно отравления цианом доказано, что введение метгемоглобинообразователей нейтрализует действие цианистых соединений, связывающих дыхательный фермент клеток (тканевое удушение).

Роль метгемоглобина для организма еще мало выяснена. Мы еще не имеем метода определения малых доз метгемоглобина, Гейбнер (Heubner) утверждает, что и в норме в крови имеются небольшие количества метгемоглобина. Косвенные данные для этого имеются. Так, у кошек, питающихся мясом, в эритроцитах имеются тельца Гейнца, характерные спутники метгемоглобинообразования, тогда как у котят, пока они питаются молоком матери, их нет (по нашим данным), точно так же и у взрослых кошек при молочно-растительном питании [Дюзберг (Duesberg)]. Особенно трудно учитывать метгемоглобинообразование там, где нет его накопления, где метгемоглобинообра-зование сопровождается быстрой де- метгемоглобинизацией. Наличие метгемоглобина в крови при пернициозной анемии во время ремиссии, образование метгемоглобина печенью и препаратами печени, наконец, метгемоглобинообразование при введении сульфамидных препаратов (иногда с образованием в эритроцитах значительного количества телец Гейнца [Мёшлин (Moeschlin)] — все это заставляет нас смотреть на метгемоглобинообразование как на полезный фактор при патологических процессах (в частности, при отравлениях), основанный на его свойствах катализатора окислительных процессов (Варбург).

Метгемоглобин, по мнению Варбурга, усиливает клеточное и тканевое дыхание; этим, быть может, объясняется быстро наступающий цианоз у людей при отравлениях, сопровождающихся образованием в крови мет- гемоглобина. Аналогичное явление наблюдается при отравлении фенилги- дразином; при этом эритроциты становятся бурыми, в них образуется гемин; они дышат в растворах, содержащих глюкозу.

Железосодержащим катализатором, аналогичным метгемоглобину, является гемин и гематин.

Гематин обнаруживается в плазме крови при отравлении фосгеном, при пернициозной анемии, при гемолитических анемиях (отравление мышьяковистым водородом, уксусной кислотой, малярия и др.). Возникает вопрос о значении этих катализаторов, появляющихся при различных заболеваниях, для организма. Возможно, что катализаторы окислительных процессов, повышая тканевой обмен, способствуют восстановлению нормального обмена организма. В том же направлении действует так называемый глютатион, открытый Гопкинсом в 1921 г. и представляющий собой трипептид, состоящий из цистеина, глютаминовой кислоты и гликокола. Глютатион находится в различных органах и тканях. В эритроцитах глютатион составляет от 100 до 200 мг%. Глютатион переносит водород и переходит из восстановленной формы в окисленную, являясь то донатором, то рецептором водорода.

В отношении гликолиза эритроциты почти так же бездеятельны, как и в отношении окислительных процессов, тогда как лейкоциты получают энергию главным образом за счет гликолиза. Этим своим свойством они приближаются к эмбриональным и опухольным клеткам.
Среди белых кровяных телец полноценными клетками являются только моноциты; последние прекрасно выявляют свою жизнеспособность в тканевых культурах, тогда как остальные лейкоциты постепенно отмирают. В организме прогрессивное развитие моноцитов можно наблюдать в тромбах; все остальные белые кровяные тельца, находящиеся в циркулирующей крови, неспособны к регенерации.

Таким образом, главная масса форменных элементов крови—эритроциты — не проявляют почти никаких признаков жизни, т. е. являются уже мертвыми тельцами; белые кровяные тельца, за исключением моноцитов, проявляют слабые признаки жизни, утрачивая их по мере отмирания. На этом основании мы не имеем данных для признания крови тканью; кровь является только продуктом клеточного и тканевого обмена.

Дыхательная функция крови, связанная с наличием активного гемоглобина, в настоящее время подвергается тщательному изучению. Несомненно, что только небольшая часть кислорода оксигемоглобина из капиллярного тока диффундирует через стенку капилляров в ткань. В этом легко убедиться, сравнивая величину газообмена у людей с различным количеством гемоглобина, — количество потребляемого кислорода у человека с 80% гемоглобина такое же, как у человека с 20% гемоглобина и ниже, — об этом свидетельствуют как литературные данные, так и данные газообмена наших больных (С. Б. Браун). Баркрофт в своих работах особенно подчеркивает значение времени как фактора, в значительной мере определяющего величину вступающих в реакцию веществ в живом организме; при этом решающую роль имеет не скорость, с которой протекают химические процессы (она очень велика), а скорость физических реакций. Баркрофт иллюстрирует это положение на ярком примере, когда, игнорируя фактор времени, исследователи делали неправильные выводы. Так, обычно указывают, что сродство гемоглобина к окиси углерода в 400 раз больше, чем к кислороду. «Оказывается, что так называемое высокое сродство окиси углерода к гемоглобину основано не столько на том, что карбоксигемоглобин образуется быстрее, чем оксигемоглобин, а на том, что диссоциация окиси углерода от гемоглобина происходит очень медленно», так что, проходя через легкие, из карбоксигемоглобина не успевает образоваться гемоглобин, способный соединиться с кислородом.

Новая глава в отношении дыхательной функции крови начата работами Брауера (Brauer) по так называемым пневмонозам. При пневмонозе получается резкое понижение окисления крови в легких благодаря снижению проницаемости капилляров легких для кислорода. Клинически заболевание выявляется цианозом, одышкой; в крови — выраженная полиглобулия. Возникает вопрос, насколько изменение проницаемости капиллярного барьера играет роль при различных патологических процессах в отношении дыхательной функции крови, в частности, при анемиях. Если допустить, что резкое снижение количества гемоглобина ведет к компенсаторному повышению проницаемости капиллярного барьера для кислорода, тогда становятся более понятными огромные компенсаторные способности организма к поддержанию окислительных процессов при низком проценте гемоглобина крови.
 

Влияние наследственности на кровь и на заболевания кроветворной системы. Одним из основных методов изучения влияния наследственного фактора у человека служит метод изучения однояйцевых близнецов. Так, например, широта колебания диаметра эритроцитов у однояйцевых близнецов в норме не превышает 0,5 [лу тогда как у двухяйцевых близнецов широта колебаний диаметра эритроцитов достигает значительно большей величины. Это доказывает, что влияние наследственной массы по отношению к этому фактору (диаметр эритроцитов) превалирует над внешними влияниями. Несколько иное отношение получается, при учете количества гемоглобина и морфологической картины крови (эритроцитов, лейкоцитов) — только в детском и юношеском возрасте выступает на первый план значение наследственной массы, тогда как у взрослых близнецов внешние факторы могут полностью покрывать влияние наследственной массы [Остермай (Ostermay)]. Относительно редко встречающиеся заболевания крови не могут быть подвергнуты генетическому анализу с помощью сравнительного метода одно- и двухяйцецых близнецов, поэтому приходится ограничиваться установлением наличия заболевания по восходящей и нисходящей линии. При этом устанавливается: а) наследование сцепленных с полом признаков (например, гемофилия), б) наследственность сопряженных заболеваний различных систем (например, желудочно-кишечные заболевания и нарушение кроветворения), в) наследственность различных форм заболевания кроветворной системы (например, появление в одной семье различных форм лейкемиц, алейкии, агранулоцитоза и т. д.).

Методом капилляроскопии получены интересные данные о морфологии капилляров, а также ценные указания об их функциональном состоянии, например, картина капилляров при полицитемии, при цианозе, при различных формах анемии. Чисто структурно-морфологический подход Мюллера (Mtiller) и особенно Енша (Jaensch), давшего так называемую генетическую схему капилляров кожи и устанавливавшего связь между умственным развитием и определенными формами капилляров, полностью себя дискредитировал. Изучение реактивной способности капилляров, например, способности сокращаться при повреждении, очень важно при изучении некоторых форм кровоточивости; влияние температурных колебаний: нормальная реакция при высокой температуре — резкое повышение скорости кровотока, и парадоксальная реакция — остановка движения крови [Робоз (Roboz)]; изучение влияния работы на состояние капилляров— все это может способствовать выяснению патогенеза болезненного процесса.

Изучение форменных элементов крови интересует нас с точки зрения понимания их функции как физиологической, так и патологической. Одна из главных функций эритроцитов — перенесение кислорода — неоспорима, тогда как участие эритроцитов и лейкоцитов в остальном обмене веществ организма значительно менее детализировано. Нам известно, например,, наличие протеолитических и оксидирующих ферментов в клетках костномозговой системы; некоторые авторы указывают на содержание в лимфоцитах липолитических ферментов. Но эти сведения не дают нам ясного представления ни о деятельности кроветворных органов, ни о функции циркулирующих по кровяному руслу кровяных телец. Явление фагоцитирования лейкоцитами бактерий и инородных тел, а также тот факт, что при воспалении в тканях образуются очаги преимущественно из белых кровяных телец, закрепили за кроветворными органами и кровяными тельцами роль защитных органов для всего организма. Мы не будем здесь останавливаться на вопросе: будет ли воспалительный процесс всегда «целесообразной» реакцией на патологический фактор? Взгляды современных виднейших представителей патологической анатомии на этот предмет различны: Ашоф (Aschoff) считает воспаление целесообразной реакцией организма, тогда как Риккер, Фишер (Ricker, Fischer) и др. твердо устанавливают, что в некоторых случаях воспалительная местная реакция является благоприятной для всего организма, в других же — неблагоприятной. С несомненностью можно сказать, что у организмов определенного строения мезенхимальная ткань реагирует на различные раздражения гиперплазией, вызывая воспалительную инфильтрацию; последняя в большинстве случаев служит мерилом как силы инфекции, так и степени реакции. Эта «способность реагировать» мезенхимальной ткани вообще и деривата ее — кровяных клеток — в частности послужила основанием для признания за кроветворными органами реактивной способности уже не на местную, а на общую инфекцию, на интоксикацию. Резкие изменения кроветворных органов — увеличение лимфатических желез и селезенки, гиперплазия костного мозга при различных инфекционных и септических заболеваниях— говорят на первый взгляд как бы за такую способность реагировать на общую инфекцию; однако целый ряд инфекционных заболеваний протекает без реактивных явлений со стороны кроветворной системы: укажем, например, на действие невротропных токсинов, не влияющих на кроветворную ткань, — на брюшной тиф, грипп и некоторые другие инфекционные заболевания, протекающие при пониженной функции кроветворной ткани, с лейкопенией в крови. Поэтому нам кажется, что мы не вправе выделить кроветворные органы в такую систему, которая обладает особой защитной функцией для организма в целом; мы должны рассматривать кроветворные органы, так же как и печень, почки и другие органы, в том смысле, что они могут при общем заболевании поражаться или оставаться незахваченными инфекцией иди интоксикацией и соответственно этому реагировать или оставаться более или менее индиферентными. Кроме гиперпластических и дегенеративных явлений, которые мы устанавливаем в органах макро- и микроскопически путем морфологического исследования, имеются, конечно, и внутриклеточные изменения: это те химические и физико-химические изменения обмена веществ, которые наступают в цикле как физиологического жизненного процесса клетки, так и при патологии.

Жизнь организма возможна при колебаниях обмена веществ в определенных границах, за которыми наступает смерть. Эти отклонения в обмене веществ мы до сих пор морфологически в большинстве случаев еще не можем выявлять. Поэтому-то патологоанатом только в редких случаях может указать истинную причину смерти, и если вынужден ответить на этот вопрос, то отвечает без внутреннего убеждения в своей правоте.

Недостаточность данных морфологического исследования вызвала даже пессимистическое отношение к морфологии вообще: Здесь кроется, однако, коренное заблуждение: при гистологическом морфологическом исследовании мы не видим химической сущности не потому, что морфология ее не может дать, а потому, что мы не умеем ее выявлять и познавать. В последние годы в этом направлении сделано довольно много: рядом с обычными микрохимическими реакциями (железо, липоиды, гликоген) при гистологическом исследовании производят и многие другие реакции. Укажем, например, на работу Ёстерайхера (Oestereicher) относительно выявления мочевины в мозгу и других органах с помощью ксантгидрола по методу французских авторов Поликара и Шеваллье (Policard и Chevallier). Применяя эту методику, можно при уремии в срезах головного мозга в глиозной ткани обнаружить большое количество кристаллов мочевины. Мы приводим этот пример только для того, чтобы показать, как слепую морфологическую картину паноптически раскрашенной ткани можно превратить в богатую содержанием микрохимическую картину. Благодаря усовершенствованию техники, в настоящее время получены рентгенограммы белковых молекул. Установлено также, что структура молекул изменяется в связи с изменением функционального состояния ткани. Так, например, белковые молекулы поперечнополосатой мышцы в состоянии покоя (вытянутая мышца) представляют собой кристаллы с параллельно расположенными осями; при сокращении мышцы кристаллы равномерно сгибаются. Для установления локализации неорганических веществ в тканях введен новый метод — сподография, при котором путем опепеления в срезах микроскопически определяются различные ионы [Тшоп (Tschopp)]. По морфологической форме мы должны точно так же научиться распознавать химизм органов и организма, как химик по кристаллической форме вещества определяет его химическую формулу. Специальная установка микроскопа дает возможность наблюдать органы и ткани в живом организме под большими увеличениями. В капиллярах при этом методе исследования не только четко видны эритроциты и лейкоциты, но даже зернистость последних.

Согласно указанной точке зрения на изучение патологоанатомических изменений вообще, мы должны будем ориентироваться в том, что изучено в этом направлении по отношению кроветворных органов и крови. При изучении последней мы находимся в благоприятных условиях, так как наряду с форменными элементами, большей частью отражающими состояние кроветворных органов, мы имеем и среду (плазму крови), влияющую как на кроветворные органы, так и на циркулирующие по кровяному руслу кровяные тельца.

Кроветворная ткань — это наиболее лабильная ткань организма, диференцирующаяся под влиянием различных раздражителей в различных направлениях.

Для того чтобы уяснить себе процесс кроветворения при нормальном и патологическом обмене веществ, лучше всего начать с изучения эмбриологического развития кроветворной ткани, где перед глазами проходят все возможные превращения мезенхимальной ткани в кровяные элементы, причем при различных патологических процессах у взрослого человека мы встречаем ту же форму кроветворения, как на некоторых стадиях эмбрионального развития.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...