Лейкоциты, циркулирующие в нормальной крови (6000—8000 в 1 мм³), представлены различными, описанными выше, формами, которые распределяются в окрашенных препаратах обычно в следующих соотношениях: базофилов — 0,5%, эозинофилов — 2—4%, нейтрофильных миэлоцитов — 0, юных — 0, палочкоядериых — 4—5%, сегментоядерных — 55—65%, лимфоцитов — 25—30%, моноцитов — 6—8%.

Такой состав крови является более или менее постоянным и слагается в результате взаимодействия процессов дегенерации в крови и функционирующих органах и регенерации в кроветворных органах.

В нормально функционирующем организме и при не резко выраженных патологических нарушениях, когда дегенерация несколько усиливается, но не превышает процессов регенерации, количество клеток крови либо не изменяется, либо слегка увеличивается, так как регенерация достигает степени дегенерации и даже несколько ее превышает. Но как только явления эти под влиянием инфекции или интоксикации усиливаются, быстрота и интенсивность дегенеративных процессов повышаются, раздражение кроветворных органов усиливается и регенерация принимает характер патологической. Появляется гиперлейкоцитоз со все более юными клеточными элементами, не успевающими созревать в месте их образования — в кроветворных органах. Клетки эти проникают в кровь, обусловливая патологическую картину последней.

Таким образом, картина белой крови, которая обозначается термином лейкоцитоз, меняется и определяется:

1) изменением общего количества лейкоцитов;
2) изменением процентного соотношения отдельных видов лейкоцитов;
3) изменением морфологических свойств (дегенеративные и регенеративные формы) отдельных клеточных элементов.

Чаще встречаются и наиболее изучены реакции на раздражение со стороны костного мозга, когда лейкоцитоз меняется за счет зернистых (нейтрофильных) лейкоцитов. Эти изменения были изучены и систематизированы Арнет-Шиллингом как учение о «сдвиге ядра» нейтрофильных лейкоцитов, которое приобрело в настоящее время большое значение. Это учение является ценным потому, что в достаточной мере указывает на степень изменения функции костного мозга, в то время как нерезкое изменение количества и процентного соотношения отдельных видов лейкоцитарных клеток всегда заставляло думать о возможности распределительного лейкоцитоза, при котором нет, по крайней мере вначале, участия костного мозга.

Арнет (Arneth), исходя из представления о том, что постепенное сегментирование ядра происходит в процессе старения клетки, подразделил нейтрофильные лейкоциты по числу и форме сегментов на 5 классов и 20 подклассов по следующей схеме (рис. 9).

Таким образом, наименее зрелые нейтрофилы (класс 1) расположены в крайней графе слева, а наиболее зрелые (класс 5) в крайней графе справа. Остальные расположены по количеству ядерных сегментов между ними. Отсюда увеличение количества менее зрелых форм 1-го и 2-го классов получило название сдвига нейтрофильной картины крови влево, а увеличение количества форм 4-го и 5-го классов — сдвига вправо. Арнет придавал определению сдвига нейтрофилов большое значение, как выражению взаимоотношения между убылью более зрелых форм и замещением их более юными. Это мнение Арнета получило широкое признание. Однако громоздкость схемы значительно ограничивала ее практическое применение. Когда же Арнет подразделил по тому же принципу, кроме нейтрофилов, и другие элементы крови, то насчитывалось уже 80 классов к схема стала непригодной не только из-за громоздкости, но и из-за малой пользы как для практических, так и для теоретических выводов.

Шиллинг значительно упростил схему Арнета, показав, что для определения ядерного сдвига достаточен учет элементов только 1-го класса, для которых он ввел обозначения — М — миэлоциты, Ю — юные (вместо W), II — палочкоядерные (вместо Т) и суммарное определение всех сегментоядерных нейтрофилов (с) остальных классов. Различие в формулах Арнета и Шиллинга заключалось также в том, что первый учитывал процентные отношения только среди нейтрофилов, а второй выводил процентные отношения каждой формы лейкоцитов к общей сумме клеток.

Хотя мы на основании своего опыта не придаем подразделению сегментоядерных нейтрофилов на четыре класса в схеме Арнета никакого значения (тем более, что сам автор в последних работах считал их применение не обязательным), приводим эту громоздкую схему, поскольку некоторые авторы продолжают ею пользоваться. Так, например, А. Ф. Тур считает, чго данные полученные по упрощенной классификации Арнета, в которой сохранены только 5 классов без подразделения на подклассы, дают более определенные основания для оценки нейтрофильной картины крови, чем данные, полученные по классификации Шиллинга. Вместе с тем хорошо известно, что в сегментоядерных эозинофилах, как правило, наблюдается только два сегмента; при пельгеровской аномалии, наряду с изменениями структуры, как правило, в сегментоядерных нейтрофилах образуется также только два сегмента. И в том и в другом случае нет оснований для того, чтобы считать эти клетки недозревшими.

В основном Шиллинг различает регенеративный и дегенеративный сдвиг ядра нейтрофилов влево.

1. Регенеративный сдвиг, протекающий обычно при повышенном количестве лейкоцитов, характеризуется увеличением в крови палочкоядерных лейкоцитов и появлением юных, а в более резкой стадии и миэлоцитов.

Общее количество лейкоцитов, как уже упоминалось, при этом повышено, но не имеет особого значения, так как при резкой дегенерации на периферии или гистологической несостоятельности костного мозга количество их может падать до нормы и даже ниже при нарастающем регенеративном сдвиге, т. е. при напряженном функционировании костного мозга. По Шиллингу этот сдвиг является большей частью выражением истинного раздражения и усиленной убыли нейтрофилов, и в связи с этим повышенной деятельности костного мозга; он имеет место при всех влияющих на нейтрофилы состояниях раздражения, в особенности при септических заболеваниях. Одновременно с этим встречаются часто дегенеративные формы (менее резкие степени обозначаются как «гипорегенеративный сдвиг», зависящий от увеличения количества палочкоядерных); при «смешанном регенеративно-дегенеративном сдвиге» встречаются юные и палочкоядерные формы с признаками интоксикации.

Общее количество нейтрофилов высоко, ибо идет усиленная регенерация (Арнет). Однако благодаря чрезмерной убыли клеток крови оно может, несмотря на нарастающий регенеративный сдвиг, упасть до нормы и даже ниже нормы (анизо-гиполейкоцитоз Арнета). Относительное количество нейтрофилов остается все время высоким и продолжает повышаться соответственно падению общего количества лейкоцитов (значит и тогда наблюдается нейтрофилия).

2. Дегенеративный сдвиг протекает без увеличения количества лейкоцитов, обычно с уменьшением количества нейтрофилов, при нарастании количества нормальных и дегенеративных палочкоядерных форм, без нарастания юных.

По Шиллингу «дегенеративный сдвиг является выражением первичной или быстро наступающей после начального раздражения функциональной недостаточности нейтрофильного лейкопоэза». Он является выражением гистологической дегенерации, угнетения костного мозга, незрелого, мало продуцирующего, бедного клетками промиэлоцитарного или миэлобластичеекого костного мозга, и наблюдается, главным образом, при тифе, лихорадке паппатачи, кала-азар, реже при туберкулезе и других заболеваниях. Общее количество лейкоцитов обычно уменьшено, если только не бывает резкого лимфоцитоза; относительное количество нейтрофилов почти всегда понижено.

Не останавливаясь на длительной дискуссии упомянутых авторов по поводу обоснования нейтрофильной картины, поскольку она потеряла уже остроту и значение, отметим, что положение Шиллинга о зависимости картины крови от гистологических процессов регенерации и дегенерации импонирует больше, чем представление о потреблении и возмещении Арнета.

Одним из наиболее известных заболеваний, сопровождающихся лейкопенией с характерным дегенеративным сдвигом, является брюшной тиф. Уже Мюллер высказал мнение, что причиной лейкопении при нем являются многочисленные ареактивные очаги некроза, обусловливающие выпадение значительной части функционирующей миэлоидной ткани. Такое мнение прямо вытекает из данных исследований Френкеля (E. Fraen- kel), М. Станишевской, подтвержденных в нашей клинике И. В. Лисовецкой. Вместе с тем из данных этих авторов ясно, что состояние костного мозга при так называемом «дегенеративном сдвиге» совершенно отлично от состояния при «регенеративном сдвиге». Такое особое состояние с характерной гистологической картиной никаким образом не может быть следствием «истощения или угнетения функции».

В полемике с Арнетом Шиллинг много раз подчеркивал, что при «дегенеративном сдвиге» надо принимать во внимание не арнетовское «усиление убыли», а гистологическую дегенерацию. Вместе с тем Шиллинг пишет: «различие между обоими сдвигами которое, понятно, без резкого разграничения переходит друг в друга, еще не вполне исследовано, но должно было бы иметь большое значение в теоретическом и диагностическом отношении». Этим замечанием Шиллинг сам расписывается в недооценке принципиально отличных изменений в костном мозгу при обоих сдвигах, резко снижает ценность им же углубленного учения об «ядерном сдвиге» и невольно вводит в заблуждение своих последователей.

В настоящее время, обладая методом прижизненного исследования костного мозга, можно часто получить непосредственные и более точные данные о состоянии кроветворных органов, чем при исследовании крови. Однако нужно помнить, что пункция, произведенная в одном небольшом участке губчатой кости, не может или по крайней мере далеко не всегда может дать ясное представление об изменениях во всем костном мозгу. Это особенно касается данных, получаемых при колебаниях лейкоцитов крови в пределах физиологических норм, т. е. когда не требуется значительное повышение функциональной деятельности органа. Но даже при небольшом повышении деятельности костного мозга по клеточному составу пунктата грудины или другой плоской кости не всегда можно получить достаточно определенные данные, так как регенерация в большей или меньшей мере может происходить за счет гиперплазии и даже метаплазии костного мозга трубчатых костей с уменьшением объема жирового мозга. Таким образом, при чрезвычайном значении исследования пунктатов костного мозга, значение изучения ядерного сдвига не должно умаляться, хотя и здесь при задержке выпуска элементов костного мозга может в момент исследования создаться не совсем правильное представление о функциональной деятельности костного мозга. Все же это наблюдается очень редко.

Следовательно, по данным качественного состава крови, по «ядерному сдвигу» нейтрофилов можно составить себе представление о функциональной деятельности костного мозга.

В заключение мы считаем нужным подчеркнуть еще одно положение. Довольно твердо укоренилось мнение, что каждый реактивный лейкоцитоз обязательно должен сопровождаться «ядерным сдвигом» нейтрофилов влево. Отсутствие сдвига при нейтрофильном лейкоцитозе нередко вызывает недоуменение и тенденцию оценить такой -состав лейкоцитов как выражение гипо- или ареактивности. Ошибочность такой оценки может быть легко доказана исследованием пунктата костного мозга. На основании многочисленных наблюдений можно сделать прямо противоположный вывод, что в таких случаях костный мозг «высоко реактивен», и благодаря несколько ускоренному созреванию он в состоянии с избытком покрыть убыль лейкоцитов при их дегенерации. В специальной части мы будем иметь возможность проиллюстрировать это положение соответствующими примерами из клинической практики.

Ш. Д. Мошковский предложил способ графического изображения состава лейкоцитов крови, которым отображается и абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов и соотношение между ними. Смысл этого графического изображения лучше всего вытекает из приведенной на рис. 10 схемы.

Заштрихованные прямоугольники указывают пределы количества лейкоцитов, принимаемые за норму для каждого вида лейкоцитов.

Такое графическое изображение довольно наглядно отображает отклонения абсолютного содержания отдельных видов лейкоцитов от нормы. Что же касается отображения отклонений в относительных числах, то в преимуществе такого отображения перед обычным цифровым можно усомниться, так как для того, чтобы прочесть формулу по профилю требуется, приняв общее количество лейкоцитов в 1 мм³ за 100%, проставить, соответствующий масштаб.

В качестве примера приведем такую табличку:

Профиль Мошковекого не отображает возрастного состава нейтрофилов и потому к нему необходимо еще добавить так называемый «индекс сдвига», т. е. выражение среднего возрастного состава нейтрофилов, который представляет отношение суммы менее зрелых форм — миэлоцитов, юных и палочкоядерных к общему числу нейтрофилов.

Индекс сдвига — в норме составляет примерно 0,05.

Индекс сдвига имеет несомненно меньше значение, чем приведенное выше полное цифровое изображение лейкоцитарной формулы и это можно видеть хотя бы из такого простого примера:

Здесь при одинаковом «индексе сдвига» характер нейтрофильною сдвига будет прямо противоположный — в первом случае дегенеративный, во втором — выраженный регенеративный. 

При однократном исследовании лейкоцитарным профилем еще можно воспользоваться, но при повторных исследованиях сравнение даже с учетом индекса становится неудобным, а при многократных исследованиях, как например, у больного В-ва (табл. 65), просто непригодным, даже не принимая в расчет того, что было сказано об индексе сдвига.

По-видимому, графическое изображение таких многократных исследований на обычной кривой остается наиболее удобным и наглядным методом.

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...