Свинцовая анемия

Из профессиональных анемий наиболее изучена свинцовая анемия. Изучение ее подвинулось вперед главным образом после исследований Гравица, указавшего на встречающуюся при ней в большом количестве базофильную зернистость эритроцитов. Свинцовое отравление, одним из проявлений которого является свинцовая анемия, нам приходилось наблюдать во многих производствах (например, в некоторых отделениях резинового производства, на фабриках свинцовых белил и др.). Здесь большая или меньшая степень малокровия имеется почти у всех рабочих, причем процент гемоглобина падает до 50 — 60 и ниже; в легких случаях с хорошей регенерацией эритроциты нормо- и макроцитарного типа с хорошим цветным показателем; в более тяжелых случаях встречаются в большом количестве микроциты. Количество витально-зернистых эритроцитов у этой группы рабочих в общем выше, чем у других несвинцовых групп (см. диаграммы рис. 1); наряду с нормальной регенерацией имеется в большом проценте случаев и патологическая регенерация с распадом базофильной стромы полихроматофилов на зерна — базофильно-зернистые эритроциты.

Количество витально-зернистых эритроцитов у этой группы рабочих

Мы считаем, что свинец повреждает эритробласты, находящиеся в состоянии митотического деления, т. е. действует как кариоклазический яд. Это действие свинца четко выступает при применении его как вещества, разрушающего клетки злокачественного новообразования. Зернистая протоплазма делящегося эритробласта после окончания митоза не принимает, как это бывает в норме, гомогенного вида, а становится стойко базофильно- зернистой; благодаря этому, получается патологическая регенерация эритроцитов, выражающаяся в базофильной зернистости их протоплазмы, с одной стороны, и в ускоренной их гибели — с другой, что симулирует гемолитическое действие свинца. Характерно, что органические соединения свинца вызывают преимущественно поражение центральной нервной системы в виде делириозной формы свинцовой энцефалопатии и в противоположность нёорганическим соединениям очень редко дают изменения со стороны крови даже при тяжелых отравлениях.

Только один раз мне пришлось наблюдать при свинцовом отравлении (хроническое отравление вареньем, хранившимся в глиняной посуде со свинецсодержащей глазурью), кроме базофильно-зернистых эритроцитов, также большое количество эритроцитов с азурофильной зернистостью и с кольцами Кэбота.

Диагностическое значение базофильной зернистости эритроцитов. Нахождению базофильно-зернистых эритроцитов в крови придают большое диагностическое значение при проведении профилактических мер на предприятиях, как контроль за влиянием свинца на организм рабочего. Единичные базофильно-зернистые эритроциты могут встречаться и в крови здоровых людей. Поэтому возникает естественный вопрос о, той границе, за которой начинается патология. Шмидт предложил считать свинцовоотравленными (страдающими свинцовым отравлением) тех рабочих, у которых в крови обнаруживаются базофильно-зернистные эритроциты в количестве не меньше 1:10000. Так как в среднем в поле зрения иммерсии насчитывается 200 эритроцитов, то, следовательно, у свинцовоотравленного по Шмидту должно быть не менее 1 базофильно-зернистого эритроцита на 50 полей зрения. По наблюдениям Траутмана (Trautmann) над 100 клинически здоровыми людьми в их крови базофильно-зернистые эритроциты в небольшом количестве (меньше чем 1 базофильно-зернистный эритроцит на 50 полей зрения) были найдены в 19% случаев, а в большом количестве (больше чем 1: 50 полей зрения) — в 2%. Основываясь на этих наблюдениях и на своих собственных, Шмидт делает заключение, что у здоровых людей встречаются в крови базофильно-зернистые эритроциты; поэтому он предлагает отбрасывать те случаи, когда количество базофильно-зернистых эритроцитов менее, чем 1: 50 полей зрения. С последним вряд ли можно согласиться. В самом деле, если мы имеем две группы людей, у которых найдены базофильно-зернистые эритроциты менее чем 1:50 полей зрения (в первой группе 19 %, как у Траутмана, во второй группе, например, 50%), — то можем ли мы игнорировать это количественное различие, как предлагает Шмидт, и считать, что кроветворение первой группы такое же, как и у второй группы? Нам кажется, что этого признать нельзя.

Исследуя кровь рабочих различных профессиональных групп, мне казалось весьма заманчивым иметь формулу, которая характеризовала бы данную группу, объединенную каким-либо общим признаком в отношении базофильной зернистости эритроцитов, т. е. иметь индекс базофильной зернистости эритроцитов определенной профессиональной группы. Исходя из положения, что для суждения о кроветворении определенной группы можно принимать во внимание и случаи, где базофильно-зернистые эритроциты встречаются в меньшем количестве, чем 1:50 полей зрения, мы вводим и этот признак в свою формулу. Индекс базофильной зернистости мы выражаем дробью, где числитель — процент рабочих, у которых обнаружена в какой бы то ни было степени базофильная зернистость эритроцитов, знаменатель — процент рабочих, у которых обнаружена высокая базофильная зернистость эритроцитов (1:50 полей зрения и выше). Например, .если в группе из 300 рабочих у. 60 рабочих (20%) будут вообще встречаться в крови базофильно-зернистые эритроциты, а у 27 рабочих (9%) будут встречаться базофильно-зернистые эритроциты в количестве 1:50 полей зрения и выше, то индекс базофильной зернистости 20/9 такой группы будет —. Такая формула в очень простом выражении дает возможность сравнивать между собой различные группы по их отклонениям от нормального кроветворения. При этом здесь учитываются, как мы говорили, и те случаи, когда базофильная зернистость встречалась реже, чем 1:50 полей зрения. В этом отличительная черта введенного нами индекса от той отправной точки, которую дает Шмидт, учитывая только большую зернистость (1:50 полей зрения и выше). При обследовании различных профессиональных групп рабочих мы нередко выделяли группу рабочих одной определенной профессии, которая давала индекс базофильной зернистости, совершенно отличный от индекса другой группы какой-либо детальной профессии того же предприятия; например, на фарфоровом заводе у пудровщиц индекс — 80/58, а у работающих на машине —37/8,7. Обе эти профессиональные группы имеют дело со свинцом.

Вообще нахождение в крови работающих со свинцом базофильно- зернистых эритроцитов и величина индекса базофильной зернистости не представляют собой ничего специфического. Несомненно только, что свинец как профессиональный яд повышает индекс базофильно-зернистых эритроцитов, причём влияние больших количеств свинца дает резкое увеличение индекса базофильной зернистости. Так, например, рабочие мелового отделения (резиновое производство) , которым приходится подвергаться влиянию больших количеств глета (РЬО), дают индекс базофильной зернистости 100/64,2 пудровщицы фарфорового завода  80/58 и т. д.

Индекс базофильной зернистости у рабочих, подвергающихся влиянию свинца в не особенно больших количествах, ничего характерного не представляет, он приближается к индексу рабочих других групп производств — несвинцовых, но где профессиональные и обще санитарные условия труда вообще неблагоприятны. Так, в хромолитографии фарфорового завода, где некоторые профессии подвергаются влиянию не особенно больших количеств свинца, мы встречали у рабочих на машине индекс базофильной зернистости 34,8/8,7, в то же время у кустарей-шляпников, имеющих дело с ртутью, мы имеем от 30,3/7,1 (стригальщицы) до 53,2/15,4 (мастера), у рабочих меццотинто, не имеющих отношения к свинцу, но подвергающихся влиянию бензола, бензина и пр., индекс базофильной зернистости 38,8/5,5 и т. д. Наконец, влияние малых количеств свинца ничем не выделяется в отношении индекса базофильной зернистости сравнительно с другими несвинцовыми профессиями. Так, у рабочих типографии (ручных наборщиков )   25,2/4,2 у ткачей  29,5/5,0 и т. д.

В свинцовых производствах с выраженными явлениями свинцового отравления большого количества рабочих постоянно приходится констатировать, что количество базофильно-зернистых эритроцитов часто колеблется в течение самых коротких промежутков времени между числами, стоящими ниже границы Шмидта, и числами значительно выше ее, например, 3 — 5 зернистых эритроцитов в препарате и 2 — 3 в каждом поле зрения. И, наконец, можно наблюдать очень тяжелые свинцовые отравления с незначительным количеством базофильно-зернистых эритроцитов, и они даже могут совсем отсутствовать. Поэтому при групповой оценке мы учитываем как малые, так и большие количества базофильно-зернистых эритроцитов (индекс базофильной зернистости), при индивидуальном же анализе случая мы не придаем особенного значения единичным базофильно-зернистым эритроцитам.

Несколько слов о технической стороне дела. Для того чтобы цифровые данные можно было сравнивать, необходима, конечно, однородная методика исследования. В настоящее время твердо установлено, что нельзя определять базофильную зернистость в мазках, окрашенных полихромными красками, как азур-эозином по Романовскому, по Май-Грюнвальду и т. д., если желательно получить точное представление об их количестве, так как при такой окраске базофильная зернистость выявляется очень капризно: то почти полностью, то значительная часть ее не окрашивается. Поэтому мазки окрашиваются монохроматическими основными красками, например, по Мансону (Manson), Шмидту, Шварцу (Schwarz), азуром II (без эозина — Кох), полихромной синькой [Телеки (Teleky)]. Мы пользуемся как в институте, так и при периферических исследованиях (при исследованиях в амбулаториях, на предприятиях и пр.) препаратами, окрашенными водным раствором медицинальной метиленовой синьки, дающей однородный легко сравнимый материал.

Таким образом, мы видим, что свинец, попадающий в большом количестве в организм рабочих, вызывает изменения в крови, резко выделяющие их среди других рабочих, тогда как действие на кровь небольшого количества свинца равняется сумме других несвинцовых вредностей, и потому ничего характерного, специфического мы здесь не имеем. Что касается витальной зернистости, характеризующей степень нормального типа регенерации эритроцитов, то в большинстве случаев там, где имеется базофильная зернистость, имеется и увеличенное количество витально-зернистых эритроцитов; встречаются, однако, случаи, где имеется довольно много базофильно-зернистых эритроцитов, а витально-зернистые обнаруживаются в количестве значительно ниже средних цифр нормы.

Значительное количество базофильно-зернистых эритроцитов встречается также при отравлении таллием; при этом иногда развивается анемия с эозинофилией и лимфоцитозом.

Базофильная зернистость в эритроцитах может появляться и при отравлении сурьмой. Зейтц (Seitz) наблюдал у наборщиков хроническое отравление сурьмой с лейкопенией, с лимфоцитозом и с тромбопенией и со значительным увеличением эозинофилов.

Интересны в этом отношении данные кустарей-горшечников, покрывающих горшки глазурью, содержащей свинец. Работа обычно происходит в жилой избе, чем ухудшаются и без того тяжелые бытовые условия. При исследовании они дают малое количество гемоглобина, пониженную витальную зернистость при большом индексе базофильно-зернистых. Если сравнить групповые данные витальной зернистости эритроцитов, взяв для сравнения группы с большим и малым индексом базофильной зернистости, то можно легко установить (диаграмма рис 1), что базофильная зернистость дает значительно более резкие колебания, нежели витальная зернистость; поэтому групповая витальная зернистость имеет гораздо меньшее значение для характеристики группы, чем индекс базофильной зернистости.

Относительно происхождения свинцовой анемии имеется два взгляда. Одни считают ее центрального происхождения (действие свинца на костный мозг), другие — периферического (действие свинца на циркулирующие в крови эритроциты). Экспериментальным путем это очень трудно разрешить. В случаях анемии несвинцового происхождения, дающих, подобно свинцу, значительное количество базофильно-зернистых эритроцитов, анемии сопровождаются большей частью усиленным распадом эритроцитов и, следовательно, нарушением гемоглобинового обмена. При биохимическом исследовании крови это выявляется увеличением количества билирубина, причем получается непрямая диазореакция — реакция Гейманс ван ден Берга (со спиртом). При свинцовых отравлениях в крови также обнаруживается увеличенное количество билирубина с непрямой реакцией Гейманс ван ден Берга.

В костном мозгу свинец не накапливается, он отлагается только в костной ткани. В противоположность взрослому, в растущих костях ребенка вводимые в организм свинцовые соли вызывают очень резкие анатомические изменения, которые на рентгенограмме выступают в виде «свинцовой полосы» — затемнения в метафизарном конце кости, вследствие расширения и значительного повышения интенсивности зоны препараторного обызвествления хряща.

Необходимо подчеркнуть, что анемия встречается не во всех случаях свинцового отравления. Свинцовые полиневриты, свинцовая колика и даже encephalopathia saturnina могут протекать при высоком гемоглобине и без нарушения морфологии кровяных телец (также без базофильной зернистости эритроцитов).

Это избирательное действие яда, разное в различных организмах, свойственно, как известно, не только свинцу; мы не знаем, однако, почему в одних случаях свинец имеет большое сродство к субстанции периферических нервов, а в других — к ткани головного мозга или же к костному мозгу и т. д. Химизм действия свинца почти совершенно еще не выяснен. Химическим исследованием свинец обнаруживается в различных органах — печени, мозгу, почках, но в особенно большом количестве в костях, где свинец, по всей вероятности, замещает кальций. Мобилизацией этих свинцовых отложений объясняется появление признаков свинцового отравления после того, как больной давно оставил работу со свинцом. При исследовании костного мозга случая свинцового отравления (encephalopathia, colica saturnina) мы наблюдали много мегакариоцитов, а в легких капилляры были местами забиты мегакариоцитами — эмболии. Интересно, что Негели в случае тяжелой свинцовой анемии удалось обнаружить мегакариоциты в периферической крови. Ретикуло-эндотелиальная система, в частности, гистиоциты соединительной ткани, загружается альбуминатами свинца; в лимфатических железах, например, морфологически это выявляется гипертрофией и гиперплазией эндотелия синусов. Гистохимическими реакциями на свинец обнаруживается только сернистый свинец, который выделяется своей темнобурой окраской и дает характерную микрохимическую реакцию (обесцвечивается перекисью водорода и восстанавливается сероводородной водой). Сернистый свинец образуется в кишечнике и обнаруживается в гистиоцитах слизистой оболочки кишок. Очень характерна и важна для диагностики заболевания так называемая свинцовая кайма на деснах; на границе с зубами образуется фиолетовая полоска со стальным оттенком. Микроскопически свинец отлагается непосредственно под эпителием слизистой оболочки десны и в гистиоцитах соединительной ткани. Гистологически микрохимически все попытки открыть свинец в тканях остаются тщетными; сколько мы ни производили реакций на свинец с сероводородной водой, йодом и др. на, срезах из органов животных с тяжелым свинцовым отравлением, никогда мы не получали положительного результата (если не считать единичных зернышек отложившегося металлического свинца). Объясняется это, вероятно, тем, что соединения свинца с белком не дают обычных свинцовых реакций. Свинцовую анемию очень быстро можно вызвать у животных кормлением или впрыскиванием азотнокислого свинца, причем на препаратах крови прекрасно можно проследить переход полихроматофильных эритроцитов в базофильнозернистые путем комковатости их базофильной стромы и ее распада на отдельные зерна; в некоторых случаях в нормобластах (они появляются в громадном количестве) с полихроматофильной протоплазмой базофильная строма располагается радиусами, давая как бы фигуру маргаритки, а затем переходит в шипы с утолщениями на концах; Кох приводит эти шипы вокруг ядер как доказательство ядерного происхождения базофильной зернистости, которая, по его мнению, является результатом распада шипов. Внимательно следя за переходными стадиями образования этих фигур, нельзя, однако, не убедиться в их протоплазматическом происхождении.    

У людей при свинцовой анемии нормобласты встречаются изредка обычно в небольших количествах; мегалобластов нам не приходилось наблюдать, тогда как некоторые авторы их описывают. При хорошей регенерации имеется много макроцитов; полихромазия, анизоцитоз и пойкилоцитоз бывают самой различной степени. Особых изменений со стороны количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы не обнаруживается. Имеются указания на лимфоцитоз, которого мы, как правило, однако, не находим. Нейтрофилы в случаях неосложненного свинцового отравления токсичных изменений не обнаруживают.


Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний

Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины.

Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован...


Практические занятия вирусы

Занятие 1-е. Методы вирусологических исследований.

Вопросы для обсуждения: 1. Особенности биологии вирусов. 2. Принципы классификации вирусов. 3. Вирион, его строение, размеры и химический состав. 4. Микроскопические методы изучения морфологии вирусов. 5. Методы культивирования вирусов на культурах клеток, куриных эмбрионах, лаб...


Препараты для профилактики и лечения вирусных заболеваний

Препараты для профилактики и лечения оспы. Оспенная вакцина сухая — Vaccinum variolae siccum является живой вакциной. В зависимости от субстрата, на котором культивируют вирус, различают дермальную (культивирование на коже животных), тканевую (культивирование в клеточных культурах) и яичную или ововакцину (культивирование на куриных эмбрионах).

Возбудители основных вирусных заболеваний

Возбудитель оспы. Возбудитель оспы является одним из самых крупных вирусов (200—350 нм). Этот вирус может быть обнаружен в оптическом микроскопе при применении специальных методов окраски (тельца Пашена).

При натуральной оспе в эпителиальных клетках обнаруживаются внутриклеточные включения — тельца Гуарниери.



Категория: Клиника и патология
Просмотров: 13 | Теги: Свинцовая анемия, профессиональная анемия, анемия