При криптогенетической форме алейкии неизвестный токсин неминуемо ведет к гибели больного, поэтому Франк называет эту форму заболевания aleukia haemorrhagica maligna. Спленэктомия в этих случаях также часто не дает никакого улучшения. Клинически при исследовании внутренних органов каких-либо отклонений не обнаруживается — селезенка, печень и лимфатические железы не увеличены, язык не изменен. Исследование желудочного сока также не дает отклонений от нормы. Сыворотка крови светлая, содержит мало билирубина, в моче нет уробилина, так что предполагать усиленный распад эритроцитов не приходится. При вскрытии, однако, в печени (в купферовских клетках) и в селезенке в некоторых случаях обнаруживается много гемосидерина. Можно ли на основании повышенного отложения железа говорить о повышенном распаде эритроцитов ? Этот вопрос особенно важен потому, что некоторые авторы (Тюрк, Гиршфельд) считают, что при алейкии первично поражается не костный мозг, а циркулирующие эритроциты, и что апластическое состояние костного мозга является результатом гемолитической анемии. Решить этот вопрос наличие железа в органах не может: если бы даже железистый и гемоглобиновый обмен веществ нам был точно известен и было бы установлено, что гемосидерин в ретикуло-эндотелии получается исключительно при усиленном гемолизе, то и тогда мы могли бы говорить только об усиленном гемолизе в последние дни жизни больного. Алейкия обычно кончается сепсисом, а при септическом заболевании сидероз органов приходится наблюдать очень часто. Таким образом, нарушение железистого обмена может быть также вторичным, септического происхождения. Сидероз органов при некоторых сходных симптомах не может поэтому сближать алейкию и с пернициозной анемией, так как налицо имеется чрезвычайно много существенно разного: гиперхромный макро-мегалоцитарный характер эритроцитов при пернициозной анемии, лейкопения никогда не достигает малых цифр, обычных при алейкии, и не носит агранулоцитарного характера, тромбопения не достигает критической границы, течение болезни иное; причины, которые могут вызывать симптомокомплекс пернициозной анемии, не отмечаются в этиологии алейкии, и обратно — причины, вызывающие алейкию (бензол и др.), не вызывают пернициозной анемии и т. д.

Типичные случаи протекают подостро — от нескольких месяцев до 1¹/₂ лет; некоторые больные погибают в течение нескольких дней. Тяжелая анемия и геморрагический диатез характеризуют эту форму заболевания, тогда как некротические процессы слизистой оболочки рта в некоторых случаях отсутствуют. Часто отмечается высокая температура.

Картина крови — резкое падение гемоглобина, цветной показатель близок к единице, уменьшение, иногда полное исчезновение ретикулоцитов (молодых эритроцитов). В некоторых случаях, несмотря на довольно далеко зашедшую аплазию костного мозга в плоских костях и полное отсутствие кроветворения в трубчатых костях, количество молодых эритроцитов бывает довольно велико (усиленная продукция сохранившимися участками костного мозга). Белая кровь — лейкопения, почти полное, исчезновение эозинофилов, уменьшение нейтрофилов, относительный лимфоцитоз и мононуклеоз.

Приведем два случая, протекавшие, подостро.

Случай 1. Больной П., 48 лет, рабочий, переносит машины в помещение, где работают со спиртом, скипидаром, изредка с бензином. В анамнезе корь, сыпной тиф. В течение последних 1 % лет страдает сильными носовыми кровотечениями, не поддающимися даже тампонаде, отмечает длительность кровотечений при поранениях, а также беспричинное появление синяков на коже. В институт больной доставлен вследствие сильной слабости и головокружений, наступивших в последние дни из-за обильного кровотечения из десен и носа. При поступлении 2/ѴІ 1931 г. исследованием крови установлено: НЬ 20%, эр. 990 000, л. 1 700, тромбоциты 39600. Лейкоцитарная формула: п. 1%, с. 42%, лимф. 50%, мон. 7%; токсичность нейтрофилов + +; ретикулоциты 4 — 5 в поле зрения, много макроцитов, анизоцитоз. Свертываемость крови 4 — 6 мм в час; время кровотечения 1 час; симптом Румпель-Лиде резко положительный. На шее множество петехий, изредка на остальной коже. Температура вначале нормальная, затем давала в течение нескольких дней повышения до 38,5°. Со стороны внутренних органов, кроме диффузно локализованного систолического шума, отклонений от нормы не обнаружено. Селезенка не увеличена. Назначается печеночная диета и железо. Несмотря на местное лечение, десны продолжают кровоточить, количество гемоглобина падает до 15%; 13/ѴІ больному перелито 325 см³ крови; 2 дня знобило, температура до 39,2°. Кровь — без улучшения; 5/ѴІІІ была произведена спленэктомия с предварительным переливанием 200 см³ крови. Через 3 часа после операции больной скончался. При вскрытии в брюшной полости около 300 см³ крови*, резкая кровянистая инфильтрация ткани в области операционного поля. Резкая анемия органов. Костный мозг грудины и ребер местами красный, местами желтый, жировой. Костный мозг правого бедра в диафизе жировой с одним участком серо-красного цвета, длиной около 2 см. Микроскопически активные участки костного мозга богаты тяжами из крупных эритробластов (рис. 1); местами, среди мелких эритробластов, участки эритробластическою кроветворения чередуются с лейкобластическими, последние главным образом миэлоцитарного нейтрофильною ряда, местами со скоплениями эозинофилов и базофилов; почти полное отсутствие мегакариоцитов.

Микроскопия селезенки: склероз артерий, небольшое отложение железа и липоидов в эндотелии пульпы селезенки. Единичные пластинки.

Случай 2. Больной Ч., 15 лет, слесарь. Анамнез скудный — прежде будто был здоров, заболел последние два месяца; головная боль, бледность, одышка и сердцебиение при ходьбе; с этими жалобами он и был направлен в институт. Из status praesens (10/IV 1932 г.) нужно отметить бледность кожи и слизистых оболочек; слегка прощупывающаяся селезенка, мягкая, безболезненная, глуховатые тоны сердца и систолический  шум на верхушке. Общая инфантильность. Температура — норма. Исследование крови: НЬ 26%, эр. 1420000, л. 5900. Лейкоцитарная формула: п. 4%, с. 32,5%, лимф. 58%, мон. 4%, э. 3,5%. Ретикулоциты 15%, единичные базофильно-зернистые эритроциты, тромбоциты 12 800. Время кровотечения — 10 минут. РОЭ по Панченкову — в 1 час 80 мм. Билирубин — слабая прямая реакция, холестерин 100 мг%, белок 15%, альбумины 68,8%, глобулины 29,1%, фибриноген 2,1%; реакция Вассермана отрицательная. В течение месячного пребывания больного в институте количество гемоглобина и эритроцитов оставалось на той же высоте, количество лейкоцитов прогрессивно падало, дойдя до 1 900. Положительных сдвигов не удавалось добиться, несмотря на печеночную диету, усиленное питание и большие дозы Ferrum hydrogenio reductum. 14/ѴІ у больного удалена селезенка. Операция прошла гладко, но больной  погиб через 4 дня от воспаления легких.

Селезенка не увеличена; микроскопически обнаруживается небольшое количество железа. Единичные кровяные пластинки. Структура селезенки без особых изменений. При вскрытии обнаружена сливная бронхопневмония, остальные органы без особых изменений. Костный мозг правого бедра жировой с небольшими сероватыми кроветворными очагами, микроскопически местами с большим количеством эозинофилов. Пикноз ядер нейтрофилов, тучные клетки в порядочном количестве. Всюду рассеянные очаги из мелких эритробластов. При просмотре многих срезов с трудом обнаруживаются единичные дегенеративные мегакариоциты. Костный мозг ребер также почти без мегакариоцитов, умеренно-клеточный, много пикнотических ядер нейтрофилов.

Таким образом, мы имеем здесь в обоих случаях заболевание с резкой тромбопенией, с выраженным геморрагическим диатезом, чрезвычайно большой анемией, несмотря на хорошую регенерацию (много ретикулоцитов), с лейкопенией с низким процентом гранулоцитов. В костном мозгу почти полное отсутствие мегакариоцитов и явления недостаточности функции костного мозга: в первом случае — в виде тяжей из больших эритробластов и отчасти жирового костного мозга и в обоих случаях — незначительная миэлогенная метаплазия жировой ткани в трубчатых костях, несмотря на такую высокую степень анемии. Можно ли здесь думать об атипичной форме пернициозной анемии, как это предлагают делать некоторые авторы?. Вряд ли наличие только высокого цветного показателя (единица и несколько выше) дает нам на это право. Ни клиническое течение болезни, ни патологоанатомические данные не подкрепляют такой диагноз. Название «апластическая анемия» совершенно не передает сущности болезненного процесса. В первом случае мы видим, что аплазия костного мозга постепенно развивается под влиянием какого-то истощающего костный мозг процесса. Во втором случае можно говорить только о пониженной реакции костного мозга, но не об его аплазии. Возможно, что если бы больные погибли на более поздней стадии развития болезни, костный мозг и у них стал бы апластичным, но конечная стадия не может определять развитие болезни.

Группа заболеваний с симптомокомплексом геморрагической алейкии дает различные вариации как в картине крови, так и в патологоанатомических изменениях кроветворных органов в зависимости от быстроты развития процесса и от конституциональных особенностей больного.

Обертен, Интроцци (Aubertin, Introzzi) и др. на основании наличия значительного количества ретикулоцитов в крови и пролиферативного характера процесса в костном мозгу выделяют эти случаи из группы апластической анемии и причисляют их к псевдоапластической форме анемий. Нижеприведенный случай полностью повторяет наблюдения французских и итальянских авторов.

Больной, мальчик 17 лет, был положен в подростковое отделение института 13/ХІ 1933 г. с жалобами на общую слабость, головокружение и кровоточивость десен, которая наблюдалась у него в течение недели в связи с ангиной и температурой до 38,3°. В анамнезе отмечаются корь, краснуха, воспаление легких. Десяти лет больному была произведена аденоидэктомия; с этого времени при всяком повышении температуры появлялось носовое кровотечение. Двенадцати лет после гриппа в течение двух месяцев продолжались носовые кровотечения. Пройдя шесть групп в школе, он поступил на работу слесарем. В 1931 г. проходил профотбор и был признан здоровым. При весеннем диспансерном осмотре 1932 г. было обращено внимание на некоторую бледность лица; исследование гемоглобина дало 69%. В 1932 г. были два раза ангина и грипп; в 1933 г. грипп сопровождался 10 дней носовыми кровотечениями. В июле 1933 г. больной заболел дизентерией; три дня температура была до 39,5°; понос с кровью, сильное носовое кровотечение, затем появилось кровотечение из десен. Через три недели — выздоровление, после чего больной был направлен в санаторий. При поступлении и при выписке гемоглобин 52%. С 5/ХІ 1933 г. болен — хрипота, боли при глотании, высокая температура; с 8/ХІ стали кровоточить десны; с этими явлениями больной поступил в институт. При поступлении отмечались резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, когда садится на постели, резкий foetor ex ore. Петехиальная высыпь местами на коже и на слизистой оболочке твердого и мягкого неба и носа. Десны разрыхлены, припухшие, кровоточат. Миндалины увеличены, но без явлений острого воспаления. Печень слегка выступает из-под края ребер, селезенка прощупывается. Тоны сердца приглушены, всюду выслушивается систолический шум. Легкие без особых изменений. Исследование крови: НЬ 26%, эр. 18 200, л. 3300, ю. 1%, п. 5%, с. 18%, лимф. 68%, мон. 7%, э. 1%. Токсичные нейтрофилы + + +; один нормобласт на 100 лейкоцитов. Ретикулоциты 1—2 не в каждом поле зрения. Резкий анизоцитоз с преобладанием макроцитов. Единичные базофильно-зернистые эритроциты. Кровяные пластинки — 5 900 в 1 см³; вязкость 3,4, резистентность 28—42. Билирубин — следы (реакция прямая замедленная); свертываемость по Бюркеру — 3—5 минут. Кровяная группа — вторая. Время кровотечения — до 20 минут; температура 37,3—37,5°. Больной получает богатый витаминами стол, печенку, морковный сок, лимоны, мандарины, а также ferrum reductum. Самочувствие резко улучшается, количество гемоглобина поднимается до 29%, кровяные пластинки количественно не увеличиваются. 26/ХІ небольшое носовое кровотечение, температура к вечеру до 38°, но общее состояние удовлетворительное. 30/ХІ температура поднимается до 41°, состояние тяжелое, рвота. После клизмы — дегтеобразный стул; сознание ясное. На следующий день температура упала до 37,3°, но 2/ХІІ снова резко повысилась; обильное носовое кровотечение, частый жидкий стул с кровью. 9/ХІІ сделано переливание 275 см³ крови; после переливания кровотечение остановилось, температура снизилась до 38°, появился аппетит, прекратился понос. Через два дня снова носовое кровотечение, температура до 40°, очень тяжелое общее состояние. Стул нормальный. Повторное переливание крови (шесть раз) дает такой же эффект, как и первое переливание. Гемоглобин постепенно снижается до 12%, количество эритроцитов — до 800000, лейкоцитов — до 1200. В лейкоцитарной формуле отмечается моноцитоз, временами до 21%, с резко выраженными атипичными гигантскими формами; исчезают эозинофилы; нейтропения и относительный лимфоцитоз. Плазматические клетки. Токсичность нейтрофилов + + +; кровяные пластинки — 4800. 23/ХІІ больной погиб.

При вскрытии обнаружено: множественные инфаркты в легких с бактериальными тромбами, селезенка увеличена почти в три раза, без соскоба, микроскопически с небольшой миэлогенной гиперплазией пульпы. Костный мозг ребер и позвоночника клеточный; в диафизе бедра местами активный костный мозг. Микроскопически костный мозг богат плазматическими клетками со всеми переходными стадиями из гистиоцитов; нейтрофильные миэлоциты и нейтрофилы — в порядочном количестве. Эозинофильные миэлоциты частью с пикнотическими ядрами и со скоплением зерен по одну сторону ядра. Лимфоцитоидные клетки — скоплениями. Эритробласты в порядочном количеству. Мегакариоциты — 1—2 не в каждом препарате. Мегакариобласты — местами.

В головном мозгу местами грануломы Дюрка. Обильная периваскулярная мелкоклеточная инфильтрация в симпатических ганглиях пограничного столба.

Приведем два случая острой алейкии у девочек 11 и 12 лет, которых мне пришлось видеть при жизни и вскрывать в Русаковской детской больнице.

Случай 1. Девочка 11 лет. В анамнезе: скарлатина в возрасте 4 лет, корь и свинка в 9 лет. За месяц до поступления в больницу у девочки поднялась температура, отекли веки. При исследовании мочи был обнаружен белок — 0,6%. ^осле назначения V, уротропина состояние улучшилось. Две недели спустя температура снова повысилась на несколько дней. При поступлении в больницу девочка была истощена, бледна, с желтоватым оттенком кожи и с отечностью подкожной клетчатки. На слизистой оболочке зева некрозы. Глуховатые тоны сердца и шумы. Исследование крови: НЬ 21%, эр. 1800000, л. 1200, лимф, до 80%. Больная умерла через 2 дня. Клинически поставлен диагноз алейкии, который был подтвержден на вскрытии. Особый интерес этот случай заслуживает в отношении почек — клинически болезнь началась выраженными почечными симптомами. На вскрытии были обнаружены большие бледные почки с желтоватой крапчатостью коркового слоя. Микроскопически эпителий извитых канальцев с выраженной вакуолизацией, многие канальцы петель Генле забиты кристаллами мочекислого натрия, местами с разрастанием вокруг него эпителия — изменения, типичные для nephropathia urica. Подобные изменения почек наблюдаются при лейкемии и при подагре. Костный мозг грудины и ребер жидкий, красный, беден лейкоцитами. Слизистая оболочка зева и толстых кишок с некрозами, густо усеянными в поверхностном слое бактериями. 

Случай 2. Девочка 12 лет. В прошлом болела корью. В течение последних трех месяцев у девочки были носовые кровотечения, продолжавшиеся 2—3 часа; появились головокружения. В местной больнице лечили от малярии.

При поступлении состояние тяжелое, резкая бледность, петехиальная сыпь по всему телу величиной от булавочной головки до горошины. Небольшое увеличение периферических лимфатических желез. Резкий систолический шум на всех отверстиях сердца. Температура субфебрильная. Исследование крови: НЬ 9%, эр. 510000, л. 2 900, нейтр. пал. 4%, с. 30%, лимф. 62%, мон. 3%, э. 1%. Много телец Деле. У девочки третья группа крови, ей перелита кровь первой группы. К концу переливания резкий озноб, состояние значительно ухудшилось, появилось носовое кровотечение, одышка; на следующий день — смерть.

Клинический диагноз алейкии подтверждается вскрытием.

Особенности случая: резкий остеосклероз ребер, грудины и позвонков; на распиле эти кости состоят из толстых костных перекладин, костный мозг совершенно не выдавливается; микроскопически имеется скудный жировой костный мозг с небольшими островками кроветворения. Костный мозг правого бедра сплошь жировой. Печень с резкой жировой инфильтрацией, с рассеянными очажками некроза печеночных клеток. В почках острое поражение сосудисто-клубочкового аппарата (рис. 3) — гиалиновые тромбы в капиллярах клубочков, некроз стенки приводящей артерии с тромбозом последней. Такие изменения в почках нам пришлось наблюдать после переливания одноименной группы крови-при гломерулонефрите и при скарлатине, где по ошибке была влита иногруппная кровь, — явление шокового порядка. Во всех случаях скелетная мускулатура яркая, интенсивно окрашенная.

Мы наблюдали в случае алейкии у мальчика 9 лет, протекавшей с гангренозной ангиной, явления типа ретикуло-эндотелиоза в селезенке и печени — гигантские клетки по периферии фолликулов, резкую гиперплазию купферовских клеток с большим количеством фагоцитированных лейкоцитов, местами и эритроцитов.

Клинические наблюдения убеждают нас в необходимости различать две формы криптогенотической геморрагической алейкии.

Первую форму, протекающую более или менее бурно, по клиническому течению часто невозможно отличить от острого алейкемического лейкоза или агранулоцитоза. Резкая заторможенность кроветворного аппарата выступает здесь на первый план — все лейкоцитарные запасы костного мозга истощаются в несколько дней, за ними следуют пластинки и эритроциты. Клинически — картина тяжело больного человека.

Вторая форма — течение болезни крайне вялое — 1 — 2 года и больше. Глядя на подростка, весело играющего в футбол с 26% гемоглобина, никак нельзя назвать его тяжело больным. И все же гемоглобин у него не поднимается ни при введении железа, ни мышьяка, ни печенки; количество пластинок остается в пределах нескольких тысяч, количество лейкоцитов спускается, даже ниже 2000. Характерен общий вид больного: хорошо развитый жировой слой, широкие плечи, особая бледность кожных покровов без желтизны. Кровотечения, главным образом носовые, незначительные кожные петехии. Такая же картина болезни и у взрослого человека. Временами температура поднимается 38°, реже выше. Регенерация красной крови даже усилена — много эритробластов в костном мозгу и ретикулоцитов в циркулирующей крови. В костном мозг$ много очагов активного лейкопоэза.    

Некоторые авторы склонны идентифицировать острую лейкемию, алейкию и агранулоцитоз, основываясь на том, что у больного в ряде случаев наблюдается сначала алейкическая, затем лейкемическая картина крови. Мы считаем, что алейкическая картина крови в этих случаях является лишь симптомом в начальной стадии развития лейкемии.

Ульрих (Ulrich), также наблюдавший ряд подобных случаев, пришел к убеждению о необходимости разделить группу заболеваний геморрагической алейкии на два вида:

1) апластическую анемию с наследственно-конституциональной функциональной слабостью костного мозга (соответствует псевдопластической анемии Интроцци);

2) геморрагическую алейкию — катастрофу функций нормального костного мозга под влиянием внешнего вредного фактора. Оливейра (Oliveira) присоединяется к классификации Ульриха и дает подробное описание гистологии «истощения костного мозга у двухлетнего ребенка» (первая форма).
 

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...