Изменения лейкоцитарной формулы при патологических состояниях организма

Появление в крови взрослого человека миэлоцитов, лимфобласт о в указывает на несомненную патологию; но еще до появления этих незрелых форм в крови могут появляться клетки не совсем зрелые, что выявляется в мазке тем, что ядро более светлое, с нежной сеткой базихроматина, а протоплазма более базофильная; различная степень зрелости лимфоцитов и мононуклеаров хорошо видна на схеме. То же самое можно сказать в отношении нейтрофилов. Нормальной величины нейтрофил, происшедший из метамиэлоцита, прежде чем попасть из костного мозга в ток крови, созревает. Созревание касается как протоплазмы, так и ядра. Протоплазма молодого нейтрофила, так же как ядро, более сочная, и потому клетка несколько большей величины, чем зрелая. Степень зрелости значительно легче определить по ядру, так как, кроме сочности, молодое ядро отличается бледной окраской.

Верхний ряд. Первая группа (слева) — нейтрофильные метамиэлоциты. Вторая группа — юные нейтрофилы. Нижний ряд. Первая группа (слева) — палочковидные нейтрофилы. Вторая группа — сегментированные нейтрофилы. Последняя клетка — гигантский нейтрофил.

Мы уже говорили,  что при усиленной регенерации и сегментированные нейтрофилы имеют сочные, бедные базихроматином молодые ядра, и в некоторых случаях уже по ним можно заключить об ускоренном темпе регенерации, хотя молодых, несегментированных нейтрофилов может еще не быть. Сдвиг нейтрофилов влево и величина сдвига не патогномоничны для какого-либо специального заболевания, и не всегда сдвиг пропорционален тяжести болезни. Отсутствие сдвига ни в коем случае не исключает общего тяжелого заболевания, точно так же как заболевание с большим сдвигом может протекать легко и быстро кончиться выздоровлением. Нарастание сдвига влево обычно идет параллельно ухудшению процесса. Сдвиг нейтрофилов как регенеративный, так и дегенеративный, несомненно, как это показывают работы Шиллинга и его учеников, зависит в большинстве случаев от соответствующего процесса в костном мозгу; происходит ли в некоторых случаях сдвиг нейтрофилов вследствие усиленного вымывания лейкоцитов из костного мозга при измененной циркуляции крови и возможно ли при различных формах перераспределения накопление в отдельных участках несегментированных нейтрофилов, — это могут в дальнейшем решить только эксперимент и клиническое наблюдение. Особенно часто наблюдается дегенерация нейтрофилов периферического происхождения без увеличения количества палочковидных, но с резким пикнозом ядра, с распадом его (karyorexis) и со значительным уменьшением объема клетки при увеличении лейкотоксической функции печени, в капиллярах которой дегенерируют и гибнут лейкоциты.

Нейтрофильные миэлоциты в стадии деления.

Пельгеровская аномалия ядер лейкоцитов встречается относительно редко; она выявляется в изменении ядер миэлоцитов, нейтрофилов и эозинофилов в смысле резкого снижения их способности к сегментации при нормальном или даже пониженном количестве лейкоцитов. Такую семейную аномалию ядер лейкоцитов описал впервые голландец Пелъгер (Pelger); в последнее время подобные случаи описаны в Швейцарии [Ундриц (Undritz)], в Германии (Шиллинг), в Советском Союзе (Шмелев и др.). Подобную же картину крови нам пришлось наблюдать у одного врача. Лейкоциты его крови представлены на рис. 3.

Пельгеровская аномалия ядер лейкоцитов

Нам не удалось, к сожалению, исследовать кровь его родственников, но длительное отсутствие каких-либо симптомов, указывающих на заболевание кроветворных органов, заставило нас остановиться на этом диагнозе. Интересно, что несколько лет спустя А. Н. Крюков и у брата этого врача обнаружил пельгеровскую аномалию лейкоцитов.

За последние годы через клинику и поликлинику института прошло четыре случая пельгеровской аномалии, где у одного из родителей, а также и у некоторых сестер и братьев были обнаружены такие же изменения крови (Р. И. Людвиновский). Интересно отметить, что небольшая токсичность нейтрофилов (+) была отмечена во всех случаях. У одной из этих больных, девочки-подростка, лежавшей в клинике с заболеванием почек, длительный сдвиг, несмотря на клиническое улучшение, побудил нас к исследованию семьи больной, что и привело к установлению правильного диагноза. Аномалия ядер заключается не только в том, что они мало сегментированы — большинство имеет не больше 2 сегментов, — но и в структуре ядра. Как в круглом ядре, так и в палочковидном и в ядре с двумя сегментами базихроматин очень темный, ядро несоразмерно мало по отношению к протоплазме (рис. 4).

Пельгеровская аномалия ядер лейкоцитов

В некоторых .случаях аномалия не распространяется на эозинофилы.

Ундриц наблюдал пельгеровскую аномалию с частичной патологией лейкоцитов, когда измененными оказалось только 10% нейтрофилов. Арнет описал пельгеровскую аномалию, распространяющуюся также на базофилы. Тишендорф (Tischendorf) наблюдал пельгеровские изменения ядер моноцитов. Штодмейстер (Stodmeister), изучая костный мозг при пельгеровской аномалии путем прижизненной пункции, установил, что созревание миэлоцитов от миэлобластов до зрелых миэлоцитов идет нормально. На стадии почти зрелых миэлоцитов прекращается нормальное изменение формы-ядра, тогда как внутренняя структура по мнению автора, остается ненарушенной. 

Вег (Vegh) описывает эозинофилию как наследственную аномалию, которую он установил у 18 членов одной семьи. При лихорадочных заболе-ваниях количество эозинофилов в крови поднималось до 80 %. У Генслена (Gansslen) приведена таблица семейной эозинофилии.

Для того чтобы судить о состоянии клетки, нельзя, установив морфологические свойства ядра, игнорировать ее протоплазму. В протоплазме клеток вообще значительно более четко отражается измененный обмен веществ клетки, а обменом веществ всегда определяется сущность процесса, т. е. именно то, что мы, стремимся понять. Изучая изменения лейкоцитов, мы пытаемся подойти к определению лейкобластической функции костного мозга, выявить отклонения ее от физиологического характера и уловить, в чем состоят эти изменения. При патологическом процессе устанавливается иной обмен веществ, отличный от нормального; для нас важно знать, при какой реакции клетки, иначе говоря, при каких изменениях ее белков, липоидов, углеводов, солей и т. д, сохраняется жизненный процесс и при какой он угасает; на языке клиники это означает: когда патологический процесс протекает благоприятно и когда он протекает неблагоприятно.

Учитывая большое значение абсолютных цифр, лейкоцитов при гематологическом исследовании, Мошковский предложил графическую регистрацию их в виде так называемого лейкоцитарного профиля.
 

Лейкоцитарный профиль представляет собой предложенную Мошковским методику (способ) графического изображения статуса белой крови, одновременно отображающую как соотношение основных групп лейкоцитов между собой, так и абсолютное содержание каждой из них в отдельности в 1 мм3 крови. Пять столбцов схемы соответствуют четырем основным видам лейкоцитов. В каждом столбце прямоугольником отмечены границы нормы для абсолютных количеств данного вида лейкоцитов в 1 мм3. За норму для взрослого приняты следующие цифры: базофилы 0 — 80, эозинофилы 100 — 250, нейтрофилы 3000 — 6000, лимфоциты 1200 — 2800, моноциты 200 — 600. Границы нормального содержания отдельных видов лейкоцитов в 1 мм3 по данным разных авторов различны, но для самого принципа лейкоцитарного профиля несущественно, в каких пределах принята норма для того или иного вида лейкоцитов. Построение профиля производится следующим образом. По общему количеству лейкоцитов в 1 мм3 и лейкоцитарной формуле или же по непосредственному диференциальному счету в камере вычисляются абсолютные количества лейкоцитов каждого вида в 1мм3. Полученная для каждой данной лейкоцитарной формы цифра отмечается точкой в соответственном столбце. Соединив проставленные точки прямыми, получаем ломаную линию, которая и представляет собой лейкоцитарный профиль. Положение каждой точки профиля по отношению к соответственному прямоугольнику позволяет сразу сказать, соответствует ли норме содержание данного вида лейкоцитов, увеличено оно или уменьшено. В норме все точки профиля попадают в соответственные прямоугольники. Выхождение какой-либо точки профиля за нанесенные на схеме пределы вверх (или вниз) указывает на увеличение (или уменьшение) содержания данных элементов против нормы. Таким образом, лейкоцитарный профиль, с одной стороны, отражает отклонения от нормы, касающиеся абсолютного содержания отдельных видов лейкоцитов. С другой же стороны, лейкоцитарный профиль весьма рельефно отображает отклонения в относительных цифрах разных видов лейкоцитов: форма, конфигурация профиля, наклон отдельных составляющих его линий характеризуют численное соотношение основных форм лейкоцитов, т. е. лейкоцитарную формулу. Если принять за 100% общее количество лейкоцитов в 1 мм3 данного случая и проставить соответственный масштаб, .то лейкоцитарный профиль в точности позволит прочесть лейкоцитарную формулу. Но в отличие от лейкоцитарной формулы лейкоцитарный профиль не ограничивается простым констатированием наличных отклонений в соотношении форменных элементов, а дает наглядное представление о том, в каком именно отделе кроветворной системы наступили изменения, обусловившие наблюдаемое отклонение.

Для взрослого в норме характерен остроконечный профиль с наивысшей точкой в столбце нейтрофилов и с крутым спуском к лимфоцитам. Лимфоцитозы (процентуальные) характеризуются уменьшением наклона линии Нейтр — Ли (профили с подъемом от Ли к Нейтр обозначаются как извращённые профили). Однако преимущество лейкоцитарного профиля перед лейкоцитарной формулой сказывается в том, что по профилю мы сразу ориентируемся в том, имеем ли мы дело с абсолютным лимфоцитозом вызванным избыточной продукцией лимфоцитов, — в этом случае наблюдаемое отклонение конфигурации профиля от нормы будет вызвано подъемом точки лимфоцитов — или же с относительным, при котором превышение доли лимфоцитов против нормы обусловлено уменьшением количественной продукции клеток других рядов (рис. 5).

Нормальный возрастной лейкоцитарный профиль по Мошковскому.

Соотношение моноцитов и лимфоцитов, привлекающее последние годы внимание при некоторых инфекциях, отображается в лейкоцитарном профиле наклоном линии Ли — Мо.

Индивидуальным особенностям отдельных случаев с разной абсолютной и относительной интенсивностью функции разных отделов гемопоэтической системы, разным типам кроветворения соответствуют характерные типы лейкоцитарных профилей.

Влияние эндокринных регуляторов кроветворения на тип лейкоцитарного профиля обнаруживается весьма отчетливо как в эксперименте на животных, так и в клинике (например, заострение вершины нейтрофилов после удаления селезенки в случаях гиперсплении).

Сдвиги во взаимодействии факторов, регулирующих деятельность, кроветворных органов, сопровождающие нормальный ход развития организма, также отражаются характерным образом на лейкоцитарном профиле: разные периоды детского возраста имеют свои специфические формы лейкоцитарного профиля. Инфекционные заболевания во многих случаях также дают профили, характерные для разных периодов болезни. Так, например, для хронической малярии характерен «курносый» профиль с усеченной вершиной нейтрофилов. Сопоставление на одном бланке двух-трех профилей от разных этапов болезни дает в ряде случаев характерные картины взаимного расположения отдельных отрезков последовательных профилей (динамика профилей). Таков, например, установленный Мошковским характерный для лихорадки паппатачи перекрест отрезков Нейтр — Ли при наложении профилей 1-го (2-го) и 3-го дня болезни.

Разные патологические состояния дают весьма характерные изменения профилей, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Для клинической практики и для лабораторной работы целесообразнее всего пользоваться печатными бланками с готовыми схемами профиля.

Для численного выражения так называемого среднего возрастного состава нейтрофилов Мошковский предлагает придерживаться принципа Арнета и выводить процент нейтрофилов, не достигших полной зрелости, по отношению к общему числу нейтрофилов. Он считает неправильным определять ядерный сдвиг по проценту палочковидных или более молодых элементов, взятому из общей формулы, указывая на то, что величина этого процента зависит не только от состояния группы нейтрофилов, но и от отношения их общей численности к численности остальных форм. Между тем совершенно ясно, что для суждения о распределении нейтрофилов по возрастным категориям необходимо учитывать соотношения только в пределах этой именно группы. Так, например, в двух нижеследующих формулах:
распределении нейтрофилов по возрастным категориям

процент палочковидных форм в общей формуле одинаковый, между тем доля их в группе нейтрофилов в обоих случаях далеко не одна и та же.

Исходя из этих соображений, Мошковский и предлагает выражать средний возрастной состав нейтрофилов дробью, в которой числитель представляет собой сумму процентов м., ю. и п., а знаменатель — суммарный процент всех лейтрофильных форм. Полученную дробь:

распределении нейтрофилов по возрастным категориям
 

Мошковский обозначает как ядерный индекс нейтрофилов. Легко усмотреть, что числитель этой дроби соответствует первому классу Арнета, а вся дробь в целом представляет собой долю этого -класса во всей группе нейтрофилов. В норме индекс составляет около 0,05. Увеличение его указывает на возрастание доли более молодых форм и, стало быть, соответствует сдвигу влево. В первом из приведенных примеров

во втором

распределении нейтрофилов по возрастным категориям
В тех случаях, когда в крови имеется сколько-нибудь значительное содержание более молодых форм нейтрофцлов, как, например:

распределении нейтрофилов по возрастным категориям

очевидно, что с точки зрения среднего возрастного состава нельзя приравнивать друг к другу все формы, входящие в первый класс Арнета. Необходим известный корректив, который позволил бы придать появлению каждого процента более молодой формы большее значение в смысле помолодения среднего состава нейтрофилов. С этой целью Мошковский предлагает пользоваться индексом
распределении нейтрофилов по возрастным категориям
Для приведенного примера
распределении нейтрофилов по возрастным категориям
Коэффициенты при м. и ю. означают, что появлению каждого процента ю. придается втрое больший вес, чем п., а каждый процент м. расценивается баллом, еще втрое большим. Значения 9 и 3 подобраны эмпирически.


Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний

Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины.

Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован...


Практические занятия вирусы

Занятие 1-е. Методы вирусологических исследований.

Вопросы для обсуждения: 1. Особенности биологии вирусов. 2. Принципы классификации вирусов. 3. Вирион, его строение, размеры и химический состав. 4. Микроскопические методы изучения морфологии вирусов. 5. Методы культивирования вирусов на культурах клеток, куриных эмбрионах, лаб...


Препараты для профилактики и лечения вирусных заболеваний

Препараты для профилактики и лечения оспы. Оспенная вакцина сухая — Vaccinum variolae siccum является живой вакциной. В зависимости от субстрата, на котором культивируют вирус, различают дермальную (культивирование на коже животных), тканевую (культивирование в клеточных культурах) и яичную или ововакцину (культивирование на куриных эмбрионах).

Возбудители основных вирусных заболеваний

Возбудитель оспы. Возбудитель оспы является одним из самых крупных вирусов (200—350 нм). Этот вирус может быть обнаружен в оптическом микроскопе при применении специальных методов окраски (тельца Пашена).

При натуральной оспе в эпителиальных клетках обнаруживаются внутриклеточные включения — тельца Гуарниери.



Категория: Клиника и патология
Просмотров: 11 | Теги: Изменения лейкоцитарной формулы, Лейкоцитарный профиль