Уже давно известны и наиболее детально изучены изменения крови при различных инфекционных заболеваниях. Изменения эти зависят почти исключительно от действия токсинов на органы кроветворения (кроме, конечно, явлений перераспределения, которые здесь не играют существенной роли). Нарушение функции костного мозга выступает при этом на первый план. Большинство анемий, так часто сопутствующих острым и хроническим инфекционным болезням, обусловливается недостаточностью эритробластической функции наряду с усиленным распадом эритроцитов.

Инфекции оказывают большей частью непосредственное влияние на костный мозг; здесь сказывается, во-первых, фильтрующая способность его ретикуло-эндотелия, выявляющаяся в виде фагоцитоза клетками различных бактериальных форм; во-вторых, действие токсинов вызывает реакцию костномозговой ткани в виде изменения свойств протоплазмы ее клеточных кровяных элементов, их количества и форм (появление миэлоцитов, миэлобластов) или же дегенеративных форм.

Нужно отметить, что клеточный состав костного мозга может в иных случаях значительно отличаться от периферической крови; так, нам неоднократно приходилось находить, например, большое количество эозинофилов в костном мозгу при пернициозной анемии, при резкой эозинопении в крови.

Блюменталь (Blumenthal) и Моравиц указывают также, что они обнаруживали при вскрытии гипопластический костный мозг, тогда как при жизни в крови был нормальный состав белых кровяных телец. Асканази описывает активный костный мозг, богатый эозинофилами в трубчатых костях, у 19-детнего юноши, погибшего от острого аппендицита, у которого при жизни была резкая лейкопения. Это несоответствие между костным мозгом и периферической кровью может зависеть или от усиленной гибели клеток в кровяном русле [Арнет (Arneth)], или от того, что почему-либо тормозится выход лейкоцитов из костного мозга. Некоторые авторы считают, что здесь сказывается недостаток притягивающих лейкоциты веществ в крови — achemotaxis. Одним из важных факторов накопления лейкоцитов является химизм ткани — там, где имеется повышенное содержание ионов водорода и кальция, туда иммигрируют лейкоциты, тогда как, наоборот, богатство гидроксильными ионами и ионами калия сопровождается отсутствием или бедностью лейкоцитами. С непосредственным действием электролитов на белые кровяные тельца связано также их элективное действие на вегетативную нервную систему [Цондек (Zondek)] и на сосудистую систему костного мозга в частности. Долгое время думали, что костный мозг лишен нервов; в настоящее время, благодаря усовершенствованным методам гистологической окраски, удалось и в костном мозгу выявить нервную сеть. Активная гиперемия костного мозга является одним из важных факторов в происхождении как лейкоцитоза, так и гиперплазии костного мозга.

Анализируя функцию костного мозга, мы должны ответить на два вопроса: во-первых, влияют ли циркулирующие в крови вещества непосредственно на клетки костного мозга или же через посредство нервной системы; во-вторых, можно ли, хотя бы в общих чертах, характеризовать вещества, влияющие элективно на тот или иной вид клеток?

Относительно того, как протекает раздражение ткани вообще и костно-мозговой в частности, Риккер придерживается того мнения, что раздражение передается ткани вегетативными нервными волокнами; возможно, что порог раздражения нервных волокон костного мозга ниже, чем у всех других тканей.

Мы уже говорили об эозинофилии вследствие раздражения блуждающего нерва при шоке; более или менее постоянной является также послеинфекционная эозинофилия. Интересна местная эозинофилия в. грануляциях вокруг различных глистов в тканях, а также вокруг раковых новообразований (особенно при плоскоклеточной карциноме с ороговением); эозинофилия слизистых оболочек очень часто связана с венозным застоем в них (в кишечнике, в бронхах и т. д.). Очень много споров ведется вокруг вопроса о происхождении тканевой доэинофилии: происходит ли эозинофилия местно или эозинофилы иммигрируют из костного мозга? Сторонники местного происхождения указывают на несоответствие между местной эозинофилией и качеством эозинофилов в крови, например, при бронхиальной астме, при лимфогрануломатозе и других заболеваниях. Постоянное увеличение эозинофилов в крови при чисто местном процессе вряд ли и теоретически должно получиться; иное дело, когда те же вещества, которые вызывают местную эозинофилию, попадают в кровь и действуют таким же образом на костный мозг, например, при трихинозе, — тогда мы имеем эозинофилию и в крови, и в тканях.

Костный мозг реагирует in toto при самых различных заболеваниях как гиперплазией своей паренхимы, так и внутриклеточными изменениями (токсично-реактивные изменения протоплазмы, ядерные сдвиги).

Пфайфер и Маркс (Pfeiffer, Marx), а с ними целый ряд авторов считают, что костномозговые клетки играют большую роль в выработке иммунных тел. Диффузную реактивную функцию костного мозга с вышеописанными морфологическими изменениями нужно резко отличать от воспалительного характера очаговых заболеваний костного мозга — остеомиэлитов. Наряду с гнойными остеомиэлитами стафилококкового происхождения в костном мозгу обнаруживаются тифозные, сыпнотифозные, оспенные узелки, туберкулезные бугорки и лимфогрануломатозные разрастания.

Что касается колебаний изменения лейкоцитарной формулы при различных острых и хронических заболеваниях, то это походит, пожалуй, на игру в четыре карты: нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы и мононуклеары. Карт настолько мало, что и комбинаций из них многих, конечно, быть не может. Состав белой части крови зависит, как было уже указано, от действия измененного состава плазмы крови на кроветворные органы и на сосудисто-нервную систему. Из комбинаций изменений, полученных в результате действия этих двух факторов, и получается соответственно измененный состав крови. При различных заболеваниях мы имеем колоссальное количество вариаций обмена веществ и токсинов, изменения же лейкоцитарной формулы возможны только в пределах четырех видов клеток. При этом усиленная регенерация какого-либо вида клеток выявляется главным образом молодостью ядер: нейтрофилы и мононуклеары тотчас обнаруживают быстрое размножение незрелостью своего ядра; лимфоциты, напротив, обычно и при значительном увеличении в количестве поступают в кровь зрелыми, так как процесс созревания лимфоцитов идет чрезвычайно быстро.

Дегенеративные изменения в клетках выражаются по отношению ядра в большем или меньшем пикнозе его, а у сегментированных видов — уменьшением числа сегментов и появлением большого количества зрелых и пикнотических несегментированных форм; протоплазма же становится гомогенной, частью вакуолизированной.

Незрелые формы, главным образом миэлоциты, при острых заболеваниях встречаются нередко, но в очень небольшом количестве; появление их в большом количестве всегда говорит за тяжелую форму инфекции.

При острых, а также или хронических инфекционных заболеваниях развитие вторичной анемии наблюдается чаще всего у детей, у которых анемия затем может стать решающим фактором для течения и исхода заболевания. Конституциональное предрасположение к развитию анемии, несомненно, играет при этом большую роль, так как ни характер заболевания, ни его тяжесть не являются определяющим моментом для развития анемии. Нередко приходится наблюдать при инфекционных анемиях в циркулирующей крови большое количество ретикулоцитов, а в костном мозгу много эритробластов — нужно думать, что в этих случаях вырабатываются неполноценные эритроциты с укороченным жизненным циклом. Неполноценность красных кровяных телец в некоторых случаях сохраняется и после выздоровления от инфекционного заболевания. Шефер (Schaefer) придает большое значение понижению количества железа плазмы крови при некоторых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия), которое, возможно, обусловлено усиленным потреблением железа воспалительными очагами.

Самые различные заболевания дают одну и ту же картину крови, и только при внимательной оценке клинической картины данные исследования крови могут быть правильно учтены. Никак нельзя согласиться со взглядом Шиллинга, который выделяет в каждом инфекционном процессе три фазы:

1) нейтрофильная фаза борьбы (Kampfphase),

2) моноцитарная фаза защиты (Abwehrund Ueberwindungsphase),

3) лимфоцитарная фаза выздоровления (Heilphase), идущая вместе с эозинофилией.

Если даже не брать указанное подразделение по существу, а только для наглядности при сопоставлении с клинической картиной болезни, то и тогда оно не соответствует действительности. Несомненно, что организм при инфекции (интоксикации) затрачивает значительную энергию, чтобы сохранить жизнеспособность при изменившихся для него условиях — он реагирует или, как говорит Шиллинг, «борется». Сущность вопроса сводится к следующему: когда в организм вторгаются инородные вредные вещества (инфекция или/интоксикация), они должны быть нейтрализованы и выделены, если же этого не произойдет, то организм погибает. Очень наглядным и легко понятным было бы приводимое сравнение организма с государством, у которого на случай вражеского нападения выделен запас солдат, отражающий врага; на этом и построена теория Шиллинга. Этими солдатами и является вся кроветворная и ретикуло-эндотелиальная система, которая вырабатывает по мере надобности иммунные тела, точно соответствующие циркулирующему в крови токсину. Первыми в борьбу вступают нейтрофилы (нейтрофилия) которые передают неприятеля мононуклеарам, знаменующим победу над врагом — мононуклеозом; наконец, при выздоравливании лимфоциты наводят окончательный порядок в организме. Это построение основано на том, что очень многие остро инфекционные болезни начинаются нейтрофилией, а к концу заболевания и в после инфекционном периоде лимфоцитоз и эозинофилия — обычное явление. С этой, хотя и наглядной, но наивно механистической схемой нельзя согласиться.

С мононуклеарами схема Шиллинга даже в грубых чертах плохо совпадает, так как кривая мононуклеаров частью идет параллельно лимфоцитам и эозинофилам, частью — нейтрофилам (брюшной тиф, грипп, сыпной тиф и др.). Появление эозинофилов в увеличенном количестве при скарлатине с первых дней заболевания — всем известное явление. При длительных септических заболеваниях в крови появляются эозинофилы, хотя перелома болезни в сторону выздоровления может не быть. Если мы будем относиться к формуле белой крови по схеме, предложенной Шиллингом, мы ежедневно в клинике, наряду со случаями, которые дают полное совпадение, будем переживать и разочарование. Это происходит от того, что основное положение неправильно: реакция кроветворной системы на подействовавшую вредность, которую мы учитываем по изменившейся картине крови, указывает только на состояние кроветворной системы, точно так же, как деятельность сердца указывает на состояние этого органа; само собой разумеется, что общее состояние организма может отражаться на сердечной деятельности, но этого может и не быть.

«Борьба» с инфекцией или интоксикацией ведется несомненно всеми органами и тканями, с которыми действующее вещество имеет химическое или физико-химическое сродство; борьба — это реакция живой материи на токсин. При этом токсин, влияющий на нервную клетку, вызывающий в ней соответственную реакцию, очень часто является совершенно индиферентным к кровяной клетке, и наоборот. Нам ценна реакция кроветворной ткани, во-первых, потому, что мы ее можем видеть, тогда как об изменениях в других органах мы можем делать заключения только по отдельным симптомам, а во-вторых, потому, что при целом ряде заболеваний, имеющих определенную кривую клинического течения болезни, имеется соответственная кривая морфологического состава белой крови, из которого можно в свою очередь заключить о периоде заболевания. Следовательно, по морфологическому составу крови мы устанавливаем функциональную диагностику кроветворных органов, а не организма в целом.

Из всего сказанного следует, что лейкоцитарную формулу можно использовать, исходя из следующих положений:

1 Так как кроветворная система является для организма очень важным органом, то необходимо знать, как она функционирует, точно так же, как необходимо знать функцию сердца, почек и т. п.

2. По крови мы устанавливаем функциональную диагностику кроветворной системы, некоторые функции которой нам известны, других же мы не знаем.

3. Ввиду того что некоторые заболевания дают резко выраженный различный морфологический состав крови, возможно исследованием крови исключить одно заболевание и высказаться в пользу другого.

4. Так как кровяные клетки постоянно сменяются новыми, то в случаях, когда они выявляют морфологически действие токсина (токсичность лейкоцитов, различные степени созревания — сдвиги), можно легко проследить, когда действие токсинов прекращается, и, наоборот, выявить его, как только оно появляется.

5. При заболеваниях, дающих определенную кривую лейкоцитарной формулы, отклонения от нее указывают на неправильность течения или осложнения.

6. Реакция кроветворных органов не есть выражение иммунобиологического состояния всего организма, поэтому при диагностике нужно считаться с тремя возможностями:

а) реакция кроветворных органов соответствует реакции всех остальных органов, — тогда картина крови аналогична общему состоянию больного;

б) реакция кроветворных органов, вследствие их недостаточности, слабее реакции остальных органов, — тогда по картине крови можно поставить значительно худший прогноз, чем он окажется в действительности;

в) несмотря на тяжесть заболевания, функция кроветворной системы превышает реактивную способность остальных органов, и тогда картина крови будет лучше, чем состояние больного.
 

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...