Очень тяжелая форма ангины описана Шульцем и Верзэ (Verse) как angina agranulocytica, протекающая с высокой температурой и в большинстве случаев кончающаяся в течение 3 — 14 дней смертью; только в единичных случаях наступает выздоровление. Количество белых кровяных телец падает до нескольких сотен в 1 мм³ при относительном лимфоцитозе и мононуклеозе.

Значительно раньше, в 1907 г., Тюрк описал случай стафилококкового сепсиса у 45-летнего мужчины с некротическим стоматитом, с септическими кожными высыпаниями и с увеличенной селезенкой. При высоком гемоглобине и большом количестве эритроцитов развилась резкая лейкопения (940 лейкоцитов в 1мм³), причем 95% составляли лимфоциты. При вскрытии — жировой костный мозг не только в трубчатых костях, но и в грудине, где были найдены главным образом эритробласты. Лейкемических изменений в печени, селезенке и лимфатических железах не было обнаружено.

Было описано больше 30 случаев таких септических заболеваний, главным образом в молодом возрасте, редко у детей и у стариков. Наряду с некротическим стоматитом в некоторых случаях [Петри и Роттер (Petri, Rotter)] отмечаются язвы в кишечнике, напоминающие тифозные, желтуха.

Розенбах (Rosenbach) обнаружил некрозы слизистой оболочки пищеварительного тракта при агранулоцитозе. Отсутствие геморрагического диатеза и анемии, а также даже повышенное количество кровяных пластинок резко отличают агранулоцитарную ангину, от геморрагической алейкии. Тогда как первые сообщения агранулоцитоза говорили о смертельном исходе болезни, в последние годы накопился относительно большой материал с благоприятным исходом болезни. Выздоровление в этих случаях вряд ли можно приписать терапии, так как последняя была неоднородна. Так, например, Фридман (Friedmann) освещал очень малыми дозами рентгеновых лучей (Reizdosis) трубчатые кости, в других случаях применялись малые дозы сальварсана, делали переливание крови.

Американские авторы с успехом применяли Pentosenukleotid, исходя из положения, что препараты нуклеиновой кислоты являются физиологическим раздражителем для костного мозга. Однако, наряду со случаями, давшими с этим препаратом благоприятный эффект, имеются сообщения и отрицательного характера.

Нуклеиновокислый натрий в 5 — 10 % растворе вводится повторно внутримышечно по 3 — 5 см³; Nucleotrat в 10% растворе также вводят повторно по 10 см³.

Обертен считает, что пентозонуклеотиды часто помогают при описанном ниже медикаментозном агранулоцитозе и очень редко помогают при других формах агранулоцитоза.

Наблюдались случаи, когда больные, перенесшие агранулоцитарные ангины, через некоторое время снова заболевали ангиной, протекавшей у них, как обычно, с нейтрофильным лейкоцитозом. Из этого можно заключить, что агранулоцитоз зависел не от конституции больного, а от характера инфекции или же от временного состояния организма, характеризующегося повышенной восприимчивостью к инфекции или интоксикации, тем, что называют аллергическим состоянием. Нужно думать, что последнее предположение является правильным, на это указывают агранулитозы токсического происхождения. Так, например, описано большое количество случаев агранулоцитоза после длительного употребления больших доз пирамидона, когда наступала временная сенсибилизация к этому препарату, которая впоследствии может исчезнуть. В последнее время в неврологии охотно применяется барбитуровая кислота, входящая в состав снотворных (люминал и др.). Барбитуровая кислота может дать тяжелые формы агранулоцитоза. Возможно, что пирамидоновые агранулоцитозы зависят от примеси барбитуровой кислоты, которыми часто загрязнены препараты пирамидона. Из фармацевтических препаратов как причину агранулоцитоза нужно отметить сальварсан, бензол, динитрофенол. Классическую картину агранулоцитоза дает иприт, при котором сначала исчезают из крови (а также из костного мозга) гранулоциты, затем лимфоциты, так что в циркулирующей крови остаются лишь единичные белые кровяные тельца. Последними исчезают кровяные пластинки, поэтому обычно явлений геморрагического диатеза не наступает. Падение эритроцитов происходит медленнее, нежели падение пластинок, так что смерть может наступить раньше, чем успеет развиться анемия и в костном мозгу еще обнаруживаются очаги из эритр об ластов.

Что касается инфекционного агранулоцитоза, то нужно отметить большое разнообразие выделенных у' больных агранулоцитозом бактериальных форм: гемолитический стрептококк, стафилококк, пневмококк, B.pyocyaneus, Bact. coli, бациллы Фридлендера, салмонелла, менингококк и др. Культивированные из крови больных бактерии при переносе на животных не давали агранулоцитоза. Как бы экспериментом на человеке могут служить случаи агранулоцитоза после вакцинаций. Так, после тифозной вакцинации описано 6 случаев агранулоцитоза, частью с летальным исходом (Шур). Экспериментально американскими авторами [Фрайд и Дэмшек (Fried и Dameshek)] получен у кроликов агранулоцитоз инокуляцией Salmonella suipestifer: при введении малых и средних доз сначала получается резкое падение гранулоцитов в циркулирующей крови (вплоть до почти полного их исчезновения), затем наступает быстрое реактивное восстановление. При введении больших доз Salmonella агранулоцитоз сохраняется до смерти животного.

Как уже было отмечено выше, в крови при выраженной лейкопении обнаруживаются высокие цифры относительного лимфоцитоза — до 90% и выше, а в костном мозгу — почти полное исчезновение гранулоцитов (при относительно значительном количестве эозинофилов), эндотелиальные клетки, частью гипертрофированные и гиперплазированные, с фибриноидного характера включениями в протоплазме; местами отложение фибрина в ткани. Среди бедной клетками ткани костного мозга превалируют плазматические клетки и лимфоидные элементы, морфологически очень похожие на малые лимфоциты с узкой каймой протоплазмы вокруг ядра — недифференцированные гистиоцитарные клетки. Количество лимфоидных элементов в различных случаях значительно вариирует, что привело в свое время Паппенгайма на основании лимфоидного костного мозга выделить особую форму заболевания «костномозговую псевдолейкемию». В последнее время Рёссле [в работах Цанати (Zanaty)] поддерживает эту точку зрения Паппенгайма, несмотря на то, что и клинически, и патолого-анатомически имеется картина агранулоцитоза.

Таким образом, несмотря на значительное количество опубликованных случаев, ясности относительно патогенеза этого заболевания до сих пор не внесено. Несомненно, что ангина есть одно из проявлений заболевания, а не заболевание как таковое. По-видимому, тяжелое агранулоцитарное заболевание по существу различно от так называемых симптоматических гранулоцитопений, встречающихся при различного рода хронических заболеваниях. Так, например, в клинике института мы наблюдали больного с бронхоэктазиями с выделением громадного количества мокроты, у которого количество гранулоцитов доходило до 3 — 7 % при резкой лейкопении. Под влиянием сухоядения — резкое улучшение местного процесса и полное восстановление крови до нормы. Гораздо труднее дифференцировать агранулоцитоз от алейкии Франка и от острого алейкемического лейкоза. Введенный в последние годы в практику различных клиник метод пункции костного мозга был проведен на различных случаях агранулоцитоза. Казалось, что пункция костного мозга должна решить вопрос: если костный мозг окажется миэлобластическим, — в основе заболевания лежит лейкоз, если же костный мозг беден форменными элементами, — имеется агранулоцитоз. Однако повторное исследование костного мозга на различных стадиях агранулоцитарного заболевания показало, что костный мозг может быть миэлобластическим, а затем становится пустым, апластическим. Это наблюдение лишний раз доказывает, что миэлобластический костный мозг говорит только об определенной недостаточности функции костного мозга (mieloparesis), но не определяет собой сущности процесса — лейкемическото, септического или какого-либо другого. В некоторых случаях агранулоцитоза устанавливается наличие в семье заболеваний лейкемией. Указание на значение конституционального фактора имеется у Антонини (Antognini), который исследовал кровь и пунктат из грудины у здоровой сестры умершего от агранулоцитоза больного и нашел у нее в крови лейкопению с лимфоцитозом и нейтропенией (13%), а в костном мозгу большое количество лимфоидных элементов.

Pop, Геннинг и многие другие авторы также на основании повторного исследования пунктатов костного мозга установили, что костный мозг может быть при этом заболевании совершенно неизмененным — в данном случае, следовательно, нарушена функция транспорта лейкоцитов в кровяное русло, в других случаях костный мозг становился временами почти свободным от гранулоцитов. Эти новые данные заставили Негели пересмотреть с точки зрения диагноза случай Глоора, не вызвавший в свое время сомнений в смысле диагноза острой миэлобластической лейкемии, окончившейся выздоровлением под влиянием (так думал Глоор) лечения мезоторием. Негели считает, что здесь имел место агранулоцитоз с миэлобластической реакцией. Вероятно, случай «миэлобластической лейкемии», вылеченной аскорбиновой кислотой (витамин С — «Cebion»), также принадлежит к группе агранулоцитоза. Геннинг, Кост и др. делают из тех же наблюдений противоположный вывод, что грань между агранулоцитозом и лейкемией стирается, что один процесс переходит в другой, давая другое качество, другую нозологическую единицу. Мы хорошо знаем, что видов реакций, которыми организм отвечает на воздействие внешней среды, чрезвычайно мало и, несмотря на это, форм заболеваний чрезвычайно много. Болезнь клинически характеризуется комплексом симптомов; и этот-то комплекс и позволяет клиницисту разграничивать отдельные заболевания друг от друга. Патологоанатом в некоторых случаях бывает даже в худшем положении ;в смысле диагностики, чем клиницист, так как некоторые функционального характера изменения выбывают из его поля зрения.

Байер (Bayer) наблюдал случай агранулоцитоза от пирамидона, который с несомненностью выявляет анафилактический характер его заболевания: больной в течение 9 лет безболезненно неделями принимал пирамидон. В последнее время после каждого приема пирамидона наступал приступ с ознобом, высокой температурой (до 39°), цианозом, тошнотой, с носовыми и кишечными кровотечениями. Врачом такой же приступ был вызван дачей 0,25 г пирамидона; исследованием крови установлен почти полный агранулоцитоз при 270 лейкоцитах в 1 мм³. Интересно, что такой же приступ агранулоцитоза наступил у этого больного и без пирамидона после экстракции зуба. Автор оставляет открытым вопрос о причине исчезновения лейкоцитов в периферической крови — получается ли перераспределение крови со скоплением лейкоцитов во внутренних органах или же наступает распад лейкоцитов, лейкоклазия в периферических сосудах. Вскоре после приступа восстанавливается нормальный состав крови. Таким образом, в данном случае длительного агранулоцитоза не наступило, так как каждый приступ сменялся ремиссией. В Дании в течение 1933 — 1935 гг. наблюдали 39 случаев пирамидонового агранулоцитоза, главным образом среди женщин в климактерическом периоде.

Динитрофенол обладает свойством значительно повышать обмен веществ, поэтому он получил, особенно на Западе, большое распространение как средство для похудания с косметической, а также с терапевтической целью. При этом часто применялись очень большие дозы динитрофенола, дававшие тяжелые заболевания, часто с клиникой и гематологи-ческой картиной агранулоцитоза. Интересно наблюдение Гольдмана и Габера (Goldmann, Haber): 13-летняя девочка весом 120 кг принимала в течение 40 дней по 100 г динитрофенола ежедневно. Потеря в весе 11 кг. Затем — ангина, температура 39 — 41°. Гемоглобина 88%, эритроцитов 4 600 000, лейкоцитов 700, лимфоцитов 100%, пластинок 180 000. Смерть через 20 часов. При вскрытии не было обнаружено никаких изменений со стороны кроветворных органов. При отравлении динитрофенолом описывается развитие катаракты [Фогт (Vogt)].

Грот (Grotz) и Фишер описали заболевание, аналогичное агранулоцитозу, протекавшее при полном исчезновении в крови лимфоцитов, — алимфоцитоз.
 

Практические занятия медицинские биологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний Занятие 1-е. Вакцины и анатоксины. Вопросы для обсуждения. 1. Искусственный иммунитет, активный и пассивный. 2. Препараты для создания искусственного активного иммунитета: вакцины и анатоксины. 3. Виды вакцин: живые, убитые и химические. 4. Способы приготовления вакцин. 5. Анатоксины нативные и очищенные, их получение и титрован... Читать далее...