Гидронефроз

Гидронефроз — скопление жидкости в полости, образовавшейся в почке. Разновидностью гидронефроза или начальной стадией его является изменение, которое правильнее называть уронефроз, т. е. скопление мочи в растянутой лоханке (пиэлоэктазия). Для скопления жидкости и образования вместилища для нее должны создаться определенные условия.

Для того чтобы объяснить этиологию и патогенез гидронефроза, необходимо выяснить следующее:

1) что является причиной начала данного патологического явления, выражающегося в растяжении лоханки и уронефрозе;

2) как протекает процесс развития патологических изменений, приводящих к гидронефрозу.

Из секционных и клинических наблюдений видно, что явления гидронефроза встречаются при перегибе мочеточника, при перекручивании мочеточника по его оси, вследствие сужения Просвета мочеточника на почве перегиба его при подвижной или смещенной почке, при рубцовой стриктуре мочеточника, при закупорке (неполной) мочеточника камнем.

Отсюда видно, что при гидронефрозе всегда имеется то или иное неполное препятствие к оттоку мочи (перегиб, сужение просвета, перекручивание, сдавление мочеточника). 

Образованию гидронефроза способствует механическое препятствие к оттоку мочи, что установлено рядом экспериментальных исследований. Были поставлены опыты на животных, у которых искусственно вызывали сужение просвета мочеточника путем перегибания его с сохранением относительной проходимости и скручивания мочеточника по его оси. Оказывалось, что при сохранении относительной проходимости мочеточник выше места перегиба расширялся, позднее расширялась и лоханка, что и при водило к развитию гидронефроза. Затем были предприняты опыты с перевязкой мочеточника, которые показали, что если лигатура, наложенная на мочеточник, не вызывала полной непроходимости, то наступал гидронефроз; если же создавалась полная непроходимость мочеточника, то наступала атрофия почки.

Таким образом, эти экспериментальные исследования подтвердили высказанное выше предположение.

При перемежающемся уронефрозе или гидронефрозе растягивается только лоханка, а иногда страдает и почечная ткань Это зависит от перегибов мочеточника, наблюдающихся по временам при подвижной почке. Это страдание наступает периодически и затем временно проходит, возобновляясь при благоприятных условиях.

Все сказанное о гидронефрозе относится и к так называемым вторичным приобретенным гидронефрозам. При врожденных недостатках (отсутствие просвета или сужение мочеточника) гидронефроз носит характер врожденной ретенционной опухоли.

Но этими наблюдениями не исчерпывается вопрос об этиологии и патогенезе гидронефроза. Дело в том, что это патологическое состояние возникает не так просто, как кажется с первого взгляда и как это иллюстрируется в эксперименте. Имеется ряд форм гидронефрозов, которые развиваются без всякого препятствия по тракту мочеточника. С. П. Федоров пишет: «...Иногда попадаются, на первый взгляд, парадоксальные случаи, при громадном иногда гидронефрозе ни в лоханке, ни в мочеточнике не находится препятствий для оттока жидкости...».

Эти формы возникают и развиваются на почве функционального расстройства мочеточника, который теряет способность сокращаться. Ясно, что причина здесь в нарушении иннервации, т. е. эти формы являются результатом поражения нервной системы. Об этом в свое время писал и Г. Д. Воскресенский и С. П. Федоров.

Патологоанатомические изменения

Следует различать гидронефрозы открытые и закрытые.

Открытый гидронефроз. Почка сообщается с мочевым пузырем. Следовательно, этот вид обычно принадлежит к вторичным (приобретенным) гидронефрозам.

Закрытый, гидронефроз. Почка не имеет сообщения с мочевым пузырем, т. е. при врожденных недостатках в сообщении почки с мочевым пузырем имеется полное закрытие просвета мочеточника (атрезия).

В случаях врожденного закрытого гидронефроза макроскопически нет никакой границы между почкой и лоханкой, а имеется большая кистозная опухоль с гладкой поверхностью, с тонкими просвечивающими стенками и водянистым содержимым, находящимся в одной большой полости. Микроскопически стенка такой идронефротической кисты состоит из рубцовой соединительной ткани.

При открытом гидронефрозе картина сложнее. Макроскопически почка представляется более или менее увеличенной, причем наблюдается градация ряда стадий. Иногда имеется почка с резко растянутой лоханкой, но между ней и мало измененной почечной тканью ясно видна граница; размеры лоханки и почки приблизительно одинаковы. Поверхность такой почки гладкая, но с перехватами и выпуклостями, дающими при ощупывании зыбление. Изнутри полость обычно разделена перегородками; отдельные части полости сообщаются с лоханкой. Микроскопически имеются различные изменения в зависимости от давности гидронефроза: истончение медуллярного и кортикального слоя, расширение и уплощение эпителия канальцев, кровоизлияния. В далеко зашедших случаях имеются явления атрофии, склероза, канальцы исчезают и весь секреторный аппарат почки уничтожается.

Содержимое при гидронефрозе также различно в зависимости от вида последнего. При закрытом гидронефрозе врожденного характера содержимым является типичная водяночная жидкость, отличающаяся от мочи по своим физическим и химическим свойствам; в ней нет ни уратов, ни мочевины, ни мочевой кислоты.

При открытом гидронефрозе содержимое зависит от стадии заболевания. При уронефрозе жидкость приближается по своим свойствам к моче, при старом гидронефрозе она прозрачно-водянистая или с примесью крови или гноя (гидропионефроз) и, наконец, только гноя (пионефроз). При последней форме из содержимого можно выделить микробы, например, кишечную палочку, стафилококк или стрептококк. При специфическом страдании почки (туберкулез) в содержимом имеются, кроме того, туберкулезные бациллы.

Симптомы и течение

Симптомы гидронефроза после описания происхождения его и патологоанатомической картины должны быть ясны и понятны.

Клинически можно различать две группы этих заболеваний: в одну группу входят гидронефрозы, развивающиеся медленно вследствие сужений, приобретенных или врожденных, долго существующих и постепенно заканчивающихся даже атрезией мочеточника.

В другую группу надо включить совершенно особо стоящие формы, возникающие при смещенной почке. Мы выделяем эти виды в отдельную группу исключительно с точки зрения симптоматологии.

Рассмотрим, какими симптомами сопровождается гидронефроз, развивающийся медленно. 
Субъективные симптомы долгое время могут отсутствовать, пока больной не обратит внимания на опухоль или последняя не будет установлена врачом при ощупывании живота. Когда опухоль достигает больших размеров, она вызывает жалобы больного на тяжесть. Невольно вспоминается сходство начала и течения такого вида гидронефроза с эхинококком.

В некоторых случаях мы узнаем из анамнеза об острых коликообразных болях в подреберье или в поясничной области с типичной иррадиацией в бедро или яичко. Дальше идет увеличение опухоли, а боли из колик превращаются в тупые, постоянные и, наконец, совершенно исчезают.

Если дело идет о процессе на левой стороне, то разрешить вопрос о диагностике относительно легко. При правостороннем гидронефрозе возникает подозрение на водянку желчного пузыря.

При исследовании больного с медленно развивающимся гидронефрозом обычно находят опухоль в брюшной полости. Поверхность ее гладкая, имеется флюктуация; при двуручной пальпации удается выяснить, что опухоль относится к поясничной области. Величина кистозной почки может быть весьма различна: от размеров несколько увеличенной почки до громадной опухоли, занимающей половину брюшной полости.

От размеров опухоли зависит ее подвижность: чем больше опухоль, тем менее удается ее передвинуть при ощупывании и перемене положения больного. При такой кистозной большой опухоли будут иметься все те симптомы, о которых говорилось при описании водянки желчного пузыря и эхинококка.

Понятно, что путем хромоцистоскопии можно при гидронефрозе определить запаздывание выделения мочи или полное отсутствие ее; при катетеризации мочеточников моча будет резко отличаться по своим физическим и химическим свойствам.

В некоторых случаях в начале развития гидронефроза отмечаются колики, зависящие от острых закупорок и от спазматических сокращений лоханки или мочеточника, когда же эластичность тканей лоханки или мочеточника постепенно утрачивается, колики исчезают и дальнейший рост кистозной опухоли не сопровождается болевыми ощущениями (аналогия с водянкой желчного пузыря). Это происходит потому, что острая закупорка переходит в хроническую относительную непроходимость, что и поддерживает образование гидронефроза. Гидронефроз, возникающий при подвижной почке, в этом отношении имеет особое течение. Здесь моменты, создающие острую закупорку, являются преходящими, они наступают периодически, а затем снова сменяются нормальными соотношениями. В этих случаях резких изменений почечной ткани и качества мочи не происходит, поэтому правильнее называть это явление не  гидронефрозом, а уронефрозом.

При такой форме болезни колики являются симптомом заболевания и исчезают они не вследствие потери эластичности тканей, а вследствие прекращения перегиба мочеточника.

С течением времени такие периодические задержки мочи сказываются на эластичности тканей, в результате чего и при уронефрозе, вызванном подвижной почкой, наблюдаются те же явления пиэлоэктазии более стойкого характера. В начальной же стадии болезни почка по миновании приступа может иметь почти нормальный вид. Значит, при исследовании больного с перемежающимся уронефрозом во время приступа болей мы можем определить большее или меньшее увеличение почки, а в промежутках между приступами этот симптом может отсутствовать.

При этой форме всегда наблюдается один весьма характерный симптом — понижение мочеотделения (олигурия) во время приступа колик и во время увеличения почки, а также, наоборот, возрастание количества мочи и частоты мочеиспусканий параллельно с уменьшением опухоли и успокоением боли.

Следует остановиться еще на одном симптоме гидронефроза, имеющем весьма важное диагностическое значение и получаемом при специальном исследовании — при пиэлографии.

Пиэлограмма — это рентгеновский снимок почечной лоханки и мочеточника (уретрография), получаемый при наполнении мочеточника и лоханки раствором, задерживающим рентгеновы лучи. Таким путем мы можем получить весьма точное представление о форме и величине лоханки, о положении почки и направлении хода мочеточника. При помощи пиэлографии диагносцируются аномалии развития и положения почек, опухоли почек, камни, а чаще и лучше всего пиэлоэктазии, гидро- и пионефрозы.

Перемежающийся уронефроз на почве подвижной (смещенной) почки этим методом диагносцируется безошибочно. Следовательно, ко всем перечисленным симптомам того или иного вида гидронефроза присоединяются различные изменения, характерные для данных заболеваний, устанавливаемые пиэлографией.

При смещенной почке часть мочеточника, ближайшая к лоханке, образует перегиб на месте перехода в фиксированную часть его, а лоханка представляется расширенной (вследствие бывшего препятствия к оттоку).

Гидронефроз, не дающий тени при обычной рентгенографии, даст отчетливую картину при пиэлографии. При этом мы можем судить о величине и форме почки и определить пиэлоэктазию, нефрэктазию и гидронефроз. Эти данные позволяют не только отличить данное заболевание от некоторых, не имеющих отношения к почечной области, по и судить о форме и стадии гидронефроза.

Остается упомянуть о симптомах пионефроза. Ясно, что к приведенной выше картине гидронефроза при пионефрозе должны присоединиться еще симптомы воспаления и нагноения. Но следует иметь в виду, что пионефрозы иногда протекают очень скрыто, без повышения температуры и без болей. Обязательные симптомы при пионефрозе — пиурия, болезненность при ощупывании опухоли и почти всегда изменения картины крови, свидетельствующие о гнойном процессе, а также температурные колебания. При пионефрозе можно получить тень на обычном так называемом нативном рентгеновском снимке.

Течение асептического гидронефроза или пиэлоэктазии вполне доброкачественное. Если вторая почка функционирует нормально, то больные в течение многих лет могут и не знать о своем заболевании. Единственное, что обычно приводит таких больных к врачу, — это ощущение тяжести от опухоли и тупые боли, связанные с давлением на окружающие органы. В некоторых случаях отмечаются также запоры.

При перемежающемся же уронефрозе больных заставляют обратиться к врачу мучительные приступы колик, которые бывают не менее тяжелы, чем при камнях почки.

Диагноз и диференциальный диагноз

Подобно тому как при нефролитиазе единственным точным и верным диагностическим методом исследования является рентгенография, при гидронефрозе таким методом является пиэлография.

Прежде чем произвести рентгеновский снимок почки, необходимо предварительно проанализировать анамнез, внимательно и детально осмотреть больного и только тогда, когда имеются основания исключить такие заболевания, как эхинококк и водянка желчного пузыря, можно предполагать наличие гидронефроза и в подтверждение этого произвести пиэлографию.

Отсюда мы можем сделать следующее заключение: если перед нами больной е медленно развивающейся в брюшной полости опухолью кистозного характера, без каких-либо приступов колик в анамнезе, то возможен эхинококк и гидронефроз. Если у больного было несколько приступов колик и имеется медленно увеличивающаяся киста без других каких-либо симптомов, то возникает вопрос, имеется ли в данном случае водянка желчного пузыря или гидронефроз с бывшими ранее явлениями острой закупорки.

При диферѳнциальной диагностике гидронефроза вторую группу заболеваний, которые надо исключить, составляют заболевания с приступами коликообразных болей не только в отдаленном прошлом, но и в данное время. Следовательно, заболевания, входящие в эту группу, не относятся к типу тех, о которых шла речь, при которых почти «все в прошлом». Если в первой группе заболеваний на первый план выступает медленно растущая опухоль, а болевой симптом относится к анамнезу, то во второй группе болезней на первом плане стоят приступы колик, а опухоль если и есть, то может быть небольшой или в промежутках между приступами может вовсе отсутствовать. Следовательно, здесь может ставиться вопрос об аппендиците, холецистите и нефролитиазе, с одной стороны, и перемежающемся уронефрозе — с другой.

Итак при диагносцировании гидронефроза мы должны различать:

1) гидронефроз без приступов колик в анамнезе больного;

2) гидронефроз с приступами колик в анамнезе;

3) перемещающийся уронефроз в острый момент;

4) перемежающийся уронефроз в период затишья.

Приступая к диференциальному диагнозу, во избежание повторений, мы укажем только план и ход суждений врача при каждом отдельном положении и не станем подробно повторять того, что говорилось о диференциальном диагнозе всех описанных выше заболеваний.

Гидронефроз без приступов колик в анамнезе больного прежде всего можно смешать с эхинококком печени. При возникновении вопроса об этих двух заболеваниях не играет роли, на какой стороне, правой или левой, расположена опухоль, потому что локализация эхинококка печени может быть такой, что можно допустить и гидронефроз левой почки. Кроме того, при обоих заболеваниях опухоль может быть настолько велика, что совершенно нет возможности решить, на какой стороне исходный пункт, исходит ли она из верхнего или нижнего отдела брюшной полости или из за брюшинного пространства, наконец, кистозная ли это опухоль или асцит.

Таким образом, при наличии кистозной, медленно развивающейся опухоли мы должны при подозрении на гидронефроз исключить эхинококк печени. Если опухоль настолько велика, что трудно решить, к какому отделу живота ока относится, то надо исключить кисту яичника, и, наконец, если опухоль занимает всю брюшную полость, следует исключить асцит. Если оба заболевания могут быть исключены и имеются данные, говорящие за гидронефроз, необходимо приступить к специальным методам исследования функции почки и закончить исследование пиэлографией.

Гидронефроз с приступами колик в анамнезе больного может быть смешан с водянкой желчного пузыря. При этом положении решение вопроса облегчается выяснением того, какую сторону, правую или левую, занимает опухоль. При левостороннем гидронефрозе может возникнуть вопрос о кисте селезенки, довольно редком заболевании. При правосторонней опухоли положение труднее, но, конечно, и анамнестические сведения, а в особенности данные, полученные при пальпации, определяющие забрюшинное или внутрибрюшинное положение опухоли, помогают разрешить вопрос. При большой опухоли, если в анамнезе больного отмечаются колики, вопрос о кисте яичника едва ли может возникнуть, но асцит иногда нельзя уверенно отрицать. 

Значит, если у больного имеется кистозная опухоль, медленно развивающаяся после ряда приступов колик, то при подозрении на гидронефроз мы должны исключить водянку желчного пузыря (справа), кисту селезенки (слева), асцит при опухоли, занимающей всю брюшную полость, и приступить к специальным ис¬следованиям функции почки, закончив их пиэлографией.

Перемежающийся уронефроз в острой стадии можно смешать с приступом болей при аппендиците, холецистите и с коликой на почве нефролитиаза.

Как уже известно, во время приступа трудно решить, имеется ли аппендицит или почечная колика, но вое же есть некоторые опорные пункты, как, например, характерные иррадиирующие боли при почечной колике в паховую область, мошонку, яичко, бедро, локализация боли в пояснице и паи большая болезненность в этой области при ощупывании. Если колики зависят от приступа перемежающегося уронефроза слева, то вопрос решается сравнительно легко, при болях же справа к указанным болевым симптомам присоединяется наличие опухоли (пиэлоэктазия), которая может быть ошибочно принята за инфильтрат. Но, конечно, есть много симптомов, характерных для аппендицита, которые нет надобности повторять. Сомнения через известный промежуток времени исчезают, когда явления или станут нарастать и выяснится картина аппендицита, или, наоборот, при перемене положения больного (покойное положение на спине) почка довольно быстро займет правильное положение, опухоль уменьшится, исчезнут боли и начнется обильное мочеиспускание. Если же самопроизвольное разрешение уронефротического приступа не наступает и остаются сомнения, то необходимо прибегнуть к катетеризации мочеточника и иногда для решения вопроса даже нет надобности в пиэлографии, так как введенный катетер может расправить перегиб мочеточника, вывести мочу, и таким путем положение выяснится.

Подозрения на холецистит возможны только при правостороннем уронефрозе и при большой опухоли почки. При небольшом же увеличении правой почки ее довольно легко отличить от увеличенного желчного пузыря. Но мы уже говорили, что трудность диагноза в остром периоде обусловливается невозможностью произвести тщательное исследование.

Приступ колик, механизм их происхождения при нефролитиазе и перемежающемся гидронефрозе одинаковы. В обоих случаях имеется пиэлоэктазия, острое  затруднение оттока мочи. Следовательно, правильно будет, если мы скажем, что в данном случае имеется почечная колика. Зависит ли колика от присутствия камня или же возникла на почве перегиба мочеточника при подвижной почке, это решается по миновании острых явлений специальными исследованиями — рентгенографией и пиэлографией.

При перемежающемся уронефрозе в период затишья осмотр больного и пальпация могут не дать ничего определенного, в анамнезе же больного могут иметься характерные указания. Для выяснения вопроса о каждом данном заболевания в отдельности необходимо применять специальные методы исследования. Если острый приступ не позволяет вести исследование и установить характерные симптомы, то в период затишья иногда все симптомы исчезают. В этой стадии особенно важно детально расспросить больного и тщательно анализировать анамнез.

Если врач придет к заключению, что у больного заболевание почки гидронефроз, то перед ним встанет задача уточнить диагноз, для чего следует применить обычные методы исследования органов почечной области и пиелографию. С помощью этих методов можно выяснить вид гидронефроза (закрытый, открытый, частичный), форму, величину (пиэлоэктазия, нефрэктазия) и положение почки, ход мочеточника (перегибы, стриктура) и т. д. Последние данные можно получить только при помощи пиэлографии.

Путем специальных исследований, можно, например, установить различие между гидронефрозом и пиэлоэктазией (катетеризация мочеточника и пиэлография). Если после введения катетера в лоханку из него выделяется непрерывный струей более 10 мл мочи, то это указывает на расширение лоханки; если же вытекает около 10 мл водянистой жидкости низкого удельного веса — это говорит о гидронефрозе.

Пиэлограмма при пиэлоэктазии отобразит только форму одной лоханки, при гидронефрозе тень будет больше и более расплывчата.

Понятно, что закрытый гидронефроз нельзя установить путем пиэлографии.

Если мочеточниковый катетер при повторных попытках ввести его останавливается на одном и том же месте, то надо думать о сужении мочеточника или его закупорке камнями. Всякие перегибы и искривления мочеточника обычно дают ясную картину при пиэлографии (точнее, уретерографии).

Заканчивая о диагнозе гидронефроза, упомянем о пионефрозе, о котором говорилось выше. Диагноз его при применении специальных исследований нетруден. Но даже и без них обычно мысль врача идет сразу по правильному пути, так как при пионефрозе имеется иногда единственный, но весьма верный симптом — наличие гноя в моче.

Лечение

В громадном большинстве случаев больных с гидронефрозом необходимо бывает оперировать. Можно не оперировать лишь при закрытом небольшом гидронефрозе, не сопровождающемся никакими субъективными симптомами, или при начальных формах пиэлоэктазии, когда катетеризация и промывание лоханки, фиксация опущенной почки бандажом дают улучшение и приводят даже к полному исчезновению как субъективных, так и объективных симптомов заболевания.

Операция целесообразна в следующих случаях:

1. Если при подвижной почке развиваются явления перемежающегося уронефроза и бандаж не дает улучшения, следовательно, имеется перегиб мочеточника, хотя и нефиксированный, но часто влекущий задержку мочи из лоханки. Если не устранить причин этого перегиба, то, помимо постоянных приступов колик, возможен переход перемежающегося уронефроза в постоянный с потерей почечной ткани и утратой функции почки.

Операция должна преследовать две цели: с одной стороны, устранить причину застоя мочи и расширения лоханки, а с другой — сохранить почку. Это достигается нефропексией, т. е. фиксацией пришиванием почки.

2. Если имеются более стойкие нарушения, вызывающие задержку мочи, зависящие чаще всего от стриктуры мочеточника, или фиксированные перегибы, то целью операции тогда является восстановление проходимости мочеточника пластическими способами.  

3. Если имеется гидронефроз, представляющий собой большую опухоль кистозного характера, причем почечная ткань почти или совершенно отсутствует, то вопрос о сохранении почки как функционирующего органа отпадает. Здесь необходимо полное удаление опухоли. В некоторых случаях, вследствие наличия сращений, удаление затруднено и приходится накладывать соустье между полостью кисты и полостью мочевого пузыря (гидронефроцистостомия).

Что касается пионефроза, то при нем полное удаление почки целесообразно и необходимо. Но и здесь на такую операцию можно идти лишь при уверенности, что вторая почка здорова или во всяком случае функционирует удовлетворительно.

Приводим для иллюстрации истории болезни.

1 Больной 45 лет, доставлен частной скорой помощью в Киеве номерЖалобы на периодические боли в левом подреберье и рвоту во время приступов болей. До настоящего заболевания был совершенно здоров. 5 лет назад возникли, боли в левой стороне поясницы при наклоне туловища. Три года назад боли стали появляться в виде приступов длящихся по 2 — 3 часа. Такие приступы сначала бывали через 2 — 3 месяца а затем участились. Приступы болей, локализовавшихся в левом подреберье, были истолкованы как аппендицит, и больному была произведена операция. Через месяц приступ болей повторился с прежней силой. Рентгенологически камней в почке обнаружено не было.

ГидронефрозПри исследовании отмечается наличие в левом подреберье опухоли, уходящей своим верхним полюсом в подреберье. Нижний край ее не доходит до пупка на 5 — 6 см. Она упруго-плотной консистенции, с гладкой поверхностью, при дыхании смещается вверх и вниз. При двуручном исследовании ее удается смещать в направлении вперед и назад.

Исследование мочи (общий анализ) показало отсутствие патологических элементов, удельный вес 1019, моча прозрачная, кислой реакции.

Цистоскопия: слизистая мочевого пузыря нормальна, Устье правого мочеточника нормально, заметно сокращается и выбрасывает мшу. Устье левого мочеточника расширено, не сокращается, выбрасывание мочи заметить не удается. Катетер, введенный в левый мочеточник, встречает препятствие на расстоянии 20 см.

Хромоцистоскопия (внутривенно введен 0,4% раствор индигокармина): из правого мочеточника окрашенная моча появилась через 4 минуты. Из левого мочеточника выделения мочи отметить не удалось в течение 20 минут. Попытка провести катетер до левой лоханки удалась после чего струей выделилась моча. Через час прощупать опухоль в левом подреберье не удалось.

За три часа по левому мочеточниковому катетеру выделилось 170 мл  сутки из левой почки выделилось 600 мл мочи удельного веса 1014, без патологических элементов. Через 2 суток приступ резких болей. Сам больной указал на появление опухоли. Снова прощупывается опухоль таких же размеров, как и до катетеризации мочеточника. Ощупывание безболезненно. Постепенно опухоль уменьшилась и через 3 недели можно было прощупать нижний полюс левой почки, Повторной катетеризации не производилось ввиду резкой гиперемии слизистой мочевого пузыря и появления лейкоцитов в моче.

Операция. После разреза кожи и мышц и разделения околопочечной клетчатки выведена в рану почка нормальных размеров с крупнобугристой поверхностью (дольчатая). Произведена фиксация почки. Через 23 дня больной выписался, приступов болей нет, моча нормальная.

2. Больная 26 лет. Жалобы на периодические приступы болей в левой поясничной области и левом подреберье, сопровождающиеся рвотой. Настоящее заболевание началось 4 года назад редкими приступами болей, которые затем все учащались. Во время болей температура всегда нормальная В течение приступа задержка мочеиспускания, а после него частое и обильное мочеиспускание. За последнее время приступы повторяются 1 — 2 раза в неделю и длятся 6 — 7 часов. Больная применяет местно тепло и принимает морфин. Во время болей она кричит, бледнеет, покрывается холодным потом и не может сесть и согнуть левую ногу. Боли скорее проходят в лежачем положении на спине.

Исследование мочи: в осадке лейкоциты, удельный вес мочи 1025, реакция кислая.

Хромоцистоскопия: окрашенная моча выделяется из правого мочеточника через 4 минуты, из левого не выделяется. Катетер, введенный в левый мочеточник, встречает препятствие на расстоянии 5 см.

За одно и то же время правая почка дала мочи 115 мл, а левая — 25 мл.

Катетеризация мочеточника (без введения индигокармина): в левый мочеточник катетер прошел беспрепятственно до лоханки. Произведена пиэлография: через левый мочеточник введено в лоханку 10 мл 20% раствора бромистого натрия. Болей при этом не было. Рентгенограмма указывает на значительное расширение лоханки и некоторого участка мочеточника. Указании на наличие камней как в лоханке, так и по ходу мочеточника нет.

Вторичная хромоцистоскопия: оба катетера введены до лоханок. Через 3,5 минут из правой  почки выделилась интенсивно окрашенная моча, через 5,5 минут из левой почки - слабо окрашенная моча. Из левой почки за одно и то же время выделилось мочи значительно больше, чем из правой.

Общее количество мочи за сутки 1000 мл. Удельный вес ее 1003, реакция кислая, ураты. Удельный вес мочи, выделенной левой почкой, 1007 реакция ее кислая, осадка нет. Обе порции патологических элементов не содержат.

Операция. Обычным разрезом обнажена больная почка и выведена в рану. Почка резко изменена: увеличена, растянута, ткань ее дряблая, лоханка, одинаковой величины с почкой, стенка ее утолщена, мочеточник расширен. Мочеточник перевязан в тазу. Почка удалена. Больная выписалась на 18-й день. Самочувствие хорошее.

Исследование препарата. Мочеточник сообщается с лоханкой через отверстие, пропускающее иглу, края отверстия рубцово изменены, утолщены. Стенка лоханки резко утолщена. Ткань почки атрофирована.

Две приведенные истории болезни имеют много общего, но между ними есть и разница.

Сходство течения заболевания у описанных больных в анамнезе. Как у первого, так и у второй имелись приступы почечной колики, сопровождающиеся рвотой. У второй больной анамнез более подробный и на основании его уже можно сделать некоторые заключения. Приступы не сопровождались повышением температуры, отмечалось расстройство мочеиспускания и обильное мочеиспускание после приступа.

Сходство картины заболевания заключается также, во-первых, в том, что моча не содержит ни крови, ни гноя: правда, у второй больной имелись лейкоциты, ню при раздельном исследовании мочи они не были обнаружены; во-вторых, в том, что хромоцистоскопически установлено отсутствие выделения мочи из больной почки, а после катетеризации мочу удалось получить из этой почки в большем количестве, чем из здоровой.

У первого больного отмечено интересное явление, решившее окончательно вопрос: исчезновение опухоли после введения катетера до лоханки и выделение большого количества мочи, затем обнаружение опухоли, когда снова появились боли. У второй больной пиелография облегчила распознавание болезни: моча из левой (больной) почки после хромоцистоскопии выделялась значительно слабее окрашенной и в большем количестве.

Наконец, препарат у второй больной обнаружил, что нормальной почечной ткани осталось очень мало, и здесь мы имеем дело со стадией, близкой к гидронефрозу. Удаление такой почки было показано. У первого больного удалять почку не следовало, так как она была мало изменена. Значит, у обоих больных дело касалось почечной колики, зависящей от наступавшего периодически уронефроза. У первого больного (операция произведена в промежутке между приступами) можно было говорить только о периодически бывающей пиэлоактазии (обильное выделение мочи после введения катетера в лоханку) на почве перегиба мочеточника, вызывающегося подвижной почкой. У второй больной перемежающийся уронефроз, очевидно, вызывался также подвижной почкой, а сужение сообщавшегося с лоханкой просвета мочеточника было уже вторичного характера на почве повторных воспалительных изменений.

Диагноз в обоих случаях был нетруден ввиду ясной симптоматологии, но, кроме того, он облегчался тем, что у обеих больных заболевание касалось левой почки. Если бы колики были справа могла бы явиться мысль о заболевании желчного пузыря, особенно у первого больного, у которого приступ колик сопровождался увеличением опухоли.
 

Просмотров: 181 | Добавил: microbiology | Теги: пионефроз, уронефроз, Пиэлограмма, нефрэктазия, Гидронефроз, уретрография, пиэлоэктазия